Umstellungsosteotomie

Bei der Umstellungsosteotomie (Synonym: Korrekturosteotomie) handelt es sich um ein operatives Verfahren der Unfallchirurgie und Orthopädie, welches als Therapiemaßnahme bei vorliegenden Gelenkschädigungen eingesetzt wird, um das Gelenk zu entlasten und eine Progression (Voranschreiten) der Schädigung zu reduzieren.

Das Prinzip der Behandlung beruht auf dem operativen Ausgleich der schrägen Beinachse, die unter anderem eine Valgus- und Varusstellung am Kniegelenk hervorrufen kann und eine dauerhafte Überbelastung der Kniegelenksstrukturen hervorruft. Bei dem operativen Eingriff erfolgt eine Osteotomie (chirurgische Knochendurchtrennung), sodass die Möglichkeit besteht, die anatomische Ursprungsform wieder herzustellen. Von besonderer Bedeutung ist diese chirurgische Intervention bei der Therapie einer Kniegelenksarthrose, da durch die gelenksnahe Osteotomie eine relevante Entlastung des degenerativ veränderten Gelenks (Abnutzungserscheinungen) durchführbar wird.

Das primäre Anwendungsgebiet der Umstellungsosteotomie ist die Behandlung der Kniegelenksarthrose, es ist jedoch zu beachten, dass dieses chirurgische Verfahren an allen Knochen angewendet werden kann, sodass die Nutzungsmöglichkeiten kaum begrenzt sind. Um die Stabilität der Knochen und Gelenke zu erhöhen, sollte die Osteotomie an der Metaphyse (Knochenabschnitt, der für das Längenwachstum von Relevanz ist) eines Röhrenknochens erfolgen.

Zielsetzung einer Umstellungsosteotomie

• Korrektur von Gelenkschädigungen durch Anpassung der schrägen Achse des betroffenen Gelenks
• Entlastung des Gelenks und Reduzierung der Progression der Schädigung
• Behandlung von Kniegelenksarthrose und anderen Gelenkerkrankungen
• Verbesserung der Gelenkfunktion und Verhinderung von vorzeitigem Gelenkverschleiß
• Anpassung der Belastung des Gelenks, um die Mobilität zu erhalten und Schmerzen zu lindern

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Genu varum ("O-Beine")

Von einem Genu varum spricht man, wenn am Kniegelenk der mediale (zur Körpermitte gelegene) Winkel kleiner als die Norm ist. Beim Kniegelenk stellt dies einen Winkel kleiner ungefähr 186° dar. Wegen des größeren Abstands der beiden Hüftgelenke im Vergleich zum Abstand von Knie und Knöchel ist eine geringe Fehlstellung normal. Kleinere Fehlstellungen heilen im Laufe des Wachstums meist auch ohne Behandlung aus. Bei signifikant größeren Abweichungen von der gegebenen Norm ist es wichtig, dass ein operativer Eingriff rasch erfolgt, sodass eine ungleichmäßige Belastung der beiden Teilgelenke des Kniegelenks verhindert werden kann, was unter anderem einem vorzeitigem Verschleiß vorbeugen kann. Viele Kniearthrosen älterer Menschen beruhen auf O-Beinen. Eine häufige Ursache für ein Genu varum war vor Etablierung der Vitamin-D-Prophylaxe der frühkindliche Vitamin-D-Mangel, der auch als Rachitis bezeichnet wird.

• Primary-Varus – beim vorliegenden Genu-varum-Typ handelt es sich um eine angeborene einseitige Überbelastung des Kniegelenks. Diese kongenitale Deformität (angeborene Fehlstellung) geht mit einer unphysiologischen Belastung einher, sodass eine Operation notwendig werden kann.
• Double-Varus – diese Form des Genu varums stellt eine Deformität dar, die sowohl durch eine verstärkte Belastung der Innenfläche des Kniegelenks gekennzeichnet ist als auch mit einer Zunahme der Zugkräfte an der Außenseite des Kniegelenks assoziiert ist. Die vorhandene Deformität beruht auf zwei Ursachen: die fehlerhafte Stellung von Tibia zum Femur (Gelenkverbindung zwischen Ober- und Unterschenkel) und der Schädigung der Bandstrukturen des Kniegelenks.
• Triple-Varus – hierbei liegt eine länger andauernde Instabilität des Kniegelenks durch ein vorhandenes Genu varum vor, was zu einer dauerhaften einseitigen Gelenkbelastung führt. Zusätzlich zu den Symptomen des Double-Varus ist beim Triple-Varus eine relevant verstärkte Außenrotation der Tibia zum Oberschenkelknochen erkennbar. Außerdem verstärkt sich die Extensionsfähigkeit im Vergleich zum gesunden Kniegelenk. Die Belastungslinie verschiebt sich weiter nach medial aus dem Gelenk und nähert sich so dem gegenüberliegenden Knie an. Dennoch ist bei dieser Symptomatik auch an eine Läsion des hinteren oder vorderen Kreuzbandes zu denken, da diese pathologischen Veränderungen ebenfalls mit einer Hyperextension (verstärkte Streckung) einhergehen. Aufgrund dessen ist es notwendig, dass die optimale Behandlung der Varusdeformität auch die Therapie der begleitenden Instabilitäten des Bandapparates des Kniegelenks beinhaltet.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Verlängerte Blutgerinnung: Patienten, die Medikamente zur Gerinnungshemmung einnehmen, müssen diese möglicherweise vor dem Eingriff absetzen.
• Osteoporose: Bei Osteoporose muss der Operateur abwägen, ob eine Osteotomie sinnvoll und sicher durchführbar ist.

Vor der Operation

• Medikamentenanamnese: Überprüfung und ggf. Anpassung der Medikation, insbesondere von Gerinnungshemmern.
• Infektionsrisiko minimieren: Die Krankenhausliegezeit vor der Operation sollte möglichst kurz gehalten werden.
• Operationsplanung: Anfertigung einer Planungsskizze basierend auf bildgebender Diagnostik und Patientenanamnese.

Das Operationsverfahren

Zur operativen Versorgung einer Kniegelenksarthrose mit einer Umstellungsosteotomie wird zu Beginn des Eingriffes mithilfe einer speziellen oszillierenden (schwingenden) Säge eine chirurgische Durchtrennung des Knochens vorgenommen, welcher bei den durchgeführten Voruntersuchungen als Ursache der Fehlstellung erkannt wurde. Zur Durchführung der Umstellungsosteotomie ist daher entweder eine Durchtrennung der Tibia (Schienbein) oder des Femurs (Oberschenkelknochen) möglich. Durch die Osteotomie wird es möglich, dem Voranschreiten einer bereits bestehenden Gelenkknorpelabnutzung entgegenzuwirken, indem ein Knochenkeil zur Achsenkorrektur entnommen wird. Um eine präzise Achsenkorrektur erreichen zu können, muss das Ausmaß des Knochenkeils präoperativ (vor der Operation) anhand einer Planungsskizze am Röntgenbild exakt bemessen werden. Nach der Entfernung des Knochenkeils ist es dann möglich, die einzelnen Knochenteile in korrekter Stellung wieder zusammenzuführen. Um die Stabilität gewährleisten zu können, werden zur Befestigung der Knochenanteile Klammern, Platten oder Schrauben zur Fixierung eingesetzt. Der durch die Osteotomie entstandene Spalt im Knochen wird bei gegebenem Bedarf unter Verwendung eines Distraktors geweitet, um die notwendigen Korrekturmaßnahmen durchzuführen. Nach Korrektur der Achsenfehlstellung erfolgt im Anschluss die Osteosynthese (Knochenaufbau), um die erreichte Korrektur bis zur knöchernen Heilung zu sichern. Hierbei ist es notwendig zu wissen, dass der Knochenaufbau in mehreren Zwischenstufen mit unterschiedlicher Stabilität erfolgt. Ist dies nicht möglich, so besteht gegebenenfalls die Option, den entstandenen Spalt mit künstlichem Knochenersatz zu füllen.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 60-120 Minuten

Nach der Operation

• Schmerzmanagement: Sofortige Gabe von Schmerzmitteln.
• Thromboseprophylaxe: Einsatz von Heparin oder ähnlichen Substanzen.
• Rehabilitation: Belastungsreduzierung und schrittweise Steigerung der Mobilität.

Mögliche Komplikationen

Die Komplikationen einer Umstellungsosteotomie beruhen primär auf Vorbereitungs- oder Operationsfehlern. Um ein optimales Ergebnis durch die Operation zu erzielen, muss eine Planungsskizze erstellt werden, die auf den Ergebnissen der bildgebenden Diagnostik und der Patientenanamnese beruht.

• Mobilitätseinschränkungen – die Osteotomie stellt ein komplexes operatives Verfahren dar, bei dem kleinste Abweichungen von der Lokalisation der Knochendurchtrennung eine deutliche Verschlechterung der Mobilität zur Folge haben kann. Auch die Durchtrennung von Nervensträngen kann zu Lähmungserscheinungen führen, da keine Kontrolle über die innervierten Muskelgruppen besteht.
• Infektion – da es sich bei dem Eingriff um eine relativ große chirurgische Intervention handelt, ist ein gewisses Infektionsrisiko trotz sehr guter Krankenhaushygiene gegeben.
• Narkose – die Umstellungsosteotomie wird unter Vollnarkose durchgeführt, was unter anderem zur Folge hat, dass beispielsweise Übelkeit und Erbrechen, Zahnschädigungen und möglicherweise auch Herzrhythmusstörungen auftreten können. Des Weiteren kann in seltenen Fällen auch eine Kreislaufinstabilität möglich sein, die eine gefürchtete Komplikation der Vollnarkose darstellt, jedoch inzwischen verhältnismäßig selten als Komplikation auftritt. Insgesamt stellt die Vollnarkose dennoch ein komplikationsarmes Anästhesie-Verfahren dar.

Literatur

1. Marti R: Osteotomies for Posttraumatic Deformities. Georg Thieme Verlag 2008
2. Imhoff AB, Linke RD, Agneskircher J: Korrekturosteotomie bei Primary-Varus-, Double-Varus- und Triple-Varus-Knieinstabilität mit Kreuzbandersatz. Der Orthopäde. 2004. 33:201-207
3. Kinzl L, Strecker W: Einzeitige Korrekturosteotomie nach kniegelenksnahen Frakturen. Der Chirurg. 2008. 69:1161-1166
4. Niethard F: Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
5. Lippert H: Lehrbuch Anatomie. Elsevier Verlag 2006

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Kniegelenksluxation. (AWMF-Registernummer: 012 - 025), August 2020 Langfassung