Osteosynthesen bei Frakturen des Armes

Als Osteosynthese wird eine operative Fixation von Knochenfragmenten mithilfe von Schrauben, Metallplatten, Drähten und Nägeln bezeichnet. Es werden zwei Verfahren unterschieden: Bei der Kompression erfolgt eine Fixierung der Knochenfragmente durch statische Zugschrauben oder dynamische Zuggurtung. Dabei werden komprimierende Kräfte auf die Knochenfragmente ausgeübt, sodass die Fragmente optimal wieder zusammenwachsen können. Das Verfahren der Schienung hingegen erlaubt sowohl eine extramedulläre als auch eine intramedulläre (außerhalb bzw. innerhalb des Knochenmarks) Behandlung durch Platten oder sogenannte Marknägel, die die Knochenfragmente in ihrer physiologischen Position halten.

Der folgende Text Osteosynthese bei Frakturen des Armes gibt eine zusammenfassende Übersicht zu den Themen Indikationen, Behandlungsmöglichkeiten, Komplikation sowie Kontraindikationen (Gegenanzeigen).

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Fraktur des proximalen Oberarms am Tuberculum majus oder minus (große oder kleine Oberarmhöcker)
• Suprakondyläre Humerusfraktur – Fraktur des Oberarmknochens kurz oberhalb des Ellenbogengelenks
• Ulnafraktur bzw. Radiusfraktur – Fraktur der Unterarmschäfte bzw. des Unterarmschaftes
• Ulnafraktur bzw. Radiusfraktur gelenknah bzw. intrakondylär (innerhalb des Gelenks)
• Ulnafraktur oder Radiusfraktur mit Verrenkung des jeweils anderen Knochens im Ellenbogen- bzw. Handgelenk

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Verlängerte Blutgerinnung: Patienten, die Medikamente einnehmen, welche die Blutgerinnung verlängern, müssen diese möglicherweise vor der Operation absetzen.
• Schwere Systemerkrankungen: Zustände, die ein Überleben nach der Operation unwahrscheinlich machen.

Vor der Operation

• Da es sich bei dem Verfahren um eine invasive chirurgische Intervention handelt, ist eine optimale Vorbereitung des Patienten notwendig. Hierzu gehört die Erhebung der Medikamentenanamnese. Eine besondere Bedeutung hat die Gruppe der Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel, die die Blutungszeit deutlich verlängern würde. Das Absetzen solcher Substanzen darf ausschließlich auf ärztliche Anweisung erfolgen.
• Zur Operationsvorbereitung erfolgt eine umfassende Labordiagnostik. Dazu gehört ein Blutbild und weitere Laborparameter (Gerinnungsparameter: z. B. Quick-Wert bzw. INR (International Normalized Ratio) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT, aPPT), Leberenzyme wie AST (früher GOT) und ALT (früher GOT), LDH, Entzündungsparameter wie CRP (C-reaktives Protein) u. v. m.) bestimmt werden.
• Anamnestisch sollten Medikamentenallergien und Allergien gegen Operationsmaterialien nach Möglichkeit ausgeschlossen werden.
• Aus infektiologischer Sicht ist es als besonders wichtig zu erachten, dass die Liegezeit des Patienten im Krankenhaus vor der Operation möglichst gering ist, um so das Risiko einer nosokomialen Infektion (Infektion durch Krankenhauserreger) zu minimieren.

Die Operationsverfahren

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 60-120 Minuten

Die Osteosynthese ist ein operatives Verfahren, das die konservative Behandlung mittels Gips und Schiene ersetzt. Der Eingriff erfolgt unter Allgemeinnarkose (Vollnarkose) bzw. regionaler Lokalanästhesie (in der Regel als Plexusanästhesie des Plexus brachialis – Armnervengeflecht). Je nach Frakturtyp werden verschiedene Methoden der Osteosynthese eingesetzt:

• Marknagelung – Einbringen von Metallnägeln bzw. -stäben in den Knochenmarkkanal zur Fixierung der Fraktur
• Verdrahtung, Verplattung und Verschraubung – Fragmentfixierung mittels Drähten (z. B. Kirschner Draht), Metallplatten und Metallschrauben
• Fixateur externe – Überbrückung der Knochenfraktur mit einem externen Metallgestell, das beidseits der Bruchstelle mit Metallstäben im bzw. am Knochen verankert ist
• Intramedulläres Schienen des Knochens durch Einbringen von Drähten in den Markraum des Knochens

Nach der Operation

• Überwachung: Kontrolle auf Ödeme (Wassereinlagerungen), Hämatome (Blutergüsse) und Infektionen.
• Schmerzmanagement: Gabe von Schmerzmitteln.
• Thromboseprophylaxe: Verwendung von Heparin oder ähnlichen Substanzen.
• Rehabilitation: Zur Wiederherstellung der vollen Funktionsfähigkeit.

Mögliche Komplikationen

• Verletzung von Weichteilgewebe (Muskulatur, Sehnen) bzw. Einblutung und Schwellung von Weichteilen (Kompartmentsyndrom: Zustand, bei dem bei geschlossenem Haut- und Weichteilmantel ein erhöhter Gewebedruck zur Verminderung der Gewebedurchblutung führt; dieses bedingt neuromuskuläre Störungen sowie ggf. Gewebe- und Organschädigungen)
• Verletzung von Blutgefäßen mit Blutungskomplikationen bzw. nachfolgenden Durchblutungsstörungen
• Verletzung von Nerven mit bleibender Schädigung (Lähmung, Gefühllosigkeit, Missempfindungen) bzw. Druckschädigungen (z. B. durch Schienen)
• Verletzung gesunder Knochenanteile (z. B. Verletzung angrenzender Gelenke)
• Spritzenabszesse
• Druckschäden an Haut und Weichteilen trotz ordnungsgemäßer Patientenlagerung
• Hautschäden durch Desinfektionsmittel/elektrischen Strom
• Allergische Reaktionen auf Medikamente (Hautrötungen, Juckreiz, Schwellungen, Nausea (Übelkeit), Dyspnoe (Atemnot), Krämpfe, Herzkreislaufstörungen)
• Hämatome (Blutergüsse)/ Nachblutungen
• Infektionen im Operationsgebiet (z. B. Osteomyelitis – Knochenmarkentzündung)
• Bildung einer Pseudarthrose (Falschgelenkbildung; bezeichnet das Ausbleiben der Heilung einer Fraktur)
• Thromboembolie (Bildung eines Blutgerinnsels, das in Lunge und Gehirn verschleppt werden kann) bzw. Knochenmarks-/Fettembolie
• Verzögerte Knochenheilung
• Wanderung von Drähten mit Indikation für deren Entfernung
• Metallunverträglichkeiten
• Knochenfehlstellungen (Achsen- und Drehfehlstellungen sowie Längenunterschiede)
• Keloide (überschießende Narbenbildung)
• Gelenksversteifung
• Zweitfraktur (erneuter Knochenbruch bei ungenügender Knochenheilung)
• Knochenwachstumsstörungen bei Kindern
• Instrumenten- oder Materialbruch mit Verbleib im Operationsgebiet

Literatur

1. Müller-Mai C, Ekkernkamp A: Frakturen: Klassifikation und Behandlungsindikation. Springer Verlag 2009
2. Wirth CJ: Orthopädie und orthopädische Chirurgie: Ellenbogen, Unterarm, Hand. Georg Thieme Verlag 2003