Operative Behandlung einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis)

Zur therapeutischen Behandlung einer Bursitis (Schleimbeutelentzündung) lassen sich operative und konservative Verfahren unterscheiden. Die Auswahl eines geeigneten Verfahrens ist hierbei von verschiedenen Faktoren abhängig.

Ein Entzündungsprozess kann prinzipiell an jeder im menschlichen Körper vorkommenden Bursa (Schleimbeutel) auftreten. Für die Therapie ist es von entscheidender Bedeutung, die Lage und den Aufbau der jeweiligen Bursa zu betrachten. Bei der Bursa handelt es sich um einen spaltförmigen Hohlraum, der mit Flüssigkeit gefüllt ist und somit eine Reduktion einer vorliegenden Druckbelastung im Gewebe hervorrufen kann. Aufgrund dessen ist eine Bursa im Bereich des Bewegungsapparates an Stellen mit erhöhter Druckbelastung lokalisiert. Die Verminderung der Druckbelastung beruht auf dem Aufbau der Bursa aus einer äußeren Bindegewebsschicht und einer inneren Synovialschicht. Die Synovialschicht hat unter anderem die Funktion inne, die Synovia ("Gelenkschmiere") zu sezernieren, sodass eine flüssigkeitsbasierte Druckbelastungsreduktion erfolgen kann.

Eine Bursitis kann als Folge unterschiedlicher Pathogenese (Krankheitsentstehung) auftreten. Obwohl sich die Bursae (Mehrzahl Schleimbeutel) in ihrer anatomischen Lage unterscheiden, haben sie in der Regel dennoch eine ähnliche Funktion, sodass sich die operativen Verfahren zur therapeutischen Behandlung stark ähneln.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Gescheiterte konservative Therapie: Bei sonographisch gesicherter Diagnose und fehlendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen.
Akute Entzündung: Bei sehr akuten Fällen, die eine sofortige Intervention erfordern, um das Risiko einer Sepsis zu verringern.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Infektiöse Bursitis: Eine bakteriell infizierte Bursa kann aufgrund des Sepsisrisikos eine Kontraindikation darstellen.
Rheumatische Bursitis: Bei Entzündungen der Synovia (Knochenhaut) des Hüftgelenks, die mit der Bursa kommunizieren, ist eine umfassendere Synovialektomie erforderlich.

Vor der Operation

Absetzen von Antikoagulantien (Blutverdünner): In Absprache mit dem behandelnden Arzt, um das Blutungsrisiko zu minimieren.
Antibiose: Vorbeugende Gabe von Antibiotika zur Vermeidung von Infektionen. Die Applikation erfolgt per intravenösem Single-shot (einzelne Applikation des Antibiotikums).

Die Verfahren

Die invasive Therapie einer Bursitis stellt in der Regel nicht die erste Therapiemaßnahme dar. Normalerweise wird dem Patienten zunächst geraten, das betroffene Gelenk zu kühlen und ruhigzustellen, um die mit dem Entzündungsprozess einhergehende Schwellung zu reduzieren. Des Weiteren sollten parallel antiinflammatorische (antientzündliche) Arzneimittel zur Linderung des Entzündungsprozesses eingesetzt werden. Zu dieser Medikamentengruppe zählen die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), bei denen Ibuprofen und Diclofenac die wichtigsten Vertreter darstellen.

Erst beim Versagen dieser Maßnahmen stellt ein operatives Verfahren die notwendige Maßnahme der Therapie dar. Eine perakute (sehr akutes gefährliches Krankheitsgeschehen) Entzündung einer Bursa lässt jedoch aufgrund der Gefahr einer Sepsis (Blutvergiftung) keinen Handlungsspielraum in Form einer konservativen Therapie, da eine Verzögerung eines operativen Eingriffes das Sepsisrisiko deutlich erhöht.

Die Operationsverfahren

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) oder Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 30-60 Minuten

Für die Auswahl des operativen Behandlungsverfahrens stellt die Lokalisation der Bursa den entscheidenden Faktor dar.

Bursoskopie (endoskopische Spiegelung eines Schleimbeutels)

Bei dieser Operationsmethode handelt es sich um ein endoskopisches Verfahren, welches insbesondere beim Auftreten von chronischen Entzündungsprozessen eine adäquate Therapieoption darstellt. Das Grundprinzip des Eingriffes beruht auf der Entfernung der inneren Synovialschicht. Hierzu wird ein Standardarthroskop eingesetzt.
Im Gegensatz zur klassischen Bursektomie (Entfernung des Schleimbeutels) lässt sich bei der Bursoskopie eine optimale Wundheilung erreichen. Die Signifikanz dieses Unterschiedes konnte in klinischen Studien nachgewiesen werden.
Von entscheidender Bedeutung für die Auswahl des endoskopischen Verfahrens ist der Vorteil, dass der betroffene Patient einerseits von den kleineren Narben und andererseits von den reduzierten Beschwerden infolge der belassenen Gleitschicht bei Erhalt der äußeren Bindegewebsschicht der Bursa bei der endoskopischen Vorgehensweise profitieren kann.

Bursektomie (operative Entfernung eines Schleimbeutels)

Die komplette Entfernung der Bursa stellt in der Regel das Standardverfahren bei einem Versagen der nicht-operativen Therapieoptionen dar.
Bei der kompletten offen-chirurgischen Entfernung der Bursa besteht jedoch häufig das Problem, dass als Folge des Eingriffes Narben bestehen bleiben, die nicht nur ein kosmetisches Problem darstellen, sondern außerdem die Mechanik des betroffenen Gelenks negativ beeinflussen können. Des Weiteren führt die komplette Entfernung zum Funktionsverlust in Form der fehlenden Reduktion der Druckbelastung, sodass die Gelenkstrukturen durch das Fehlen der Bursa geschädigt werden können.
Die Operation erfolgt häufig in Blutsperre und Rückenlage, wobei die Lokalisation der zu entfernenden Bursa entscheidend für die Operationslagerung ist.
Vor der Entnahme der Bursa wird die Subkutis (Unterhaut) durchtrennt, bevor die Bursa aus dem Gewebe entfernt werden kann.
Das Ziel der Bursaentfernung ist die Entnahme der Bursa, ohne eine Eröffnung des Schleimbeutels zu riskieren. Aufgrund dessen wird die Entfernung der Bursa größtenteils durch eine stumpfe Durchtrennung vollzogen.
Bei Operationen beispielsweise im Ellbogenbereich wird der Bereich nach dem Eingriff geschient.

Nach der Operation

Thromboseprophylaxe: Insbesondere bei Eingriffen an den unteren Extremitäten, meist mit Heparin.
Antiinflammatorische Medikamente: Fortführung der antientzündlichen Therapie mit Nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR).
Nachuntersuchungen: Regelmäßige Kontrolle der Wundheilung.

Mögliche Komplikationen

In Abhängigkeit vom genutzten Verfahren variiert die Häufigkeit des Auftretens der verschiedenen Komplikationen.

Hämatom – ein Hämatom (Bluterguss) tritt relativ häufig sowohl nach dem endoskopischen als auch nach dem konventionellen Eingriff auf. Es handelt sich hierbei um eine harmlose Komplikation.
Nervenläsion – durch die Nähe zu Nervensträngen besteht das Risiko einer zumindest temporären (nur eine gewisse Zeit dauernden) Nervenfunktionsstörung, die mit Parästhesien (Missempfindungen) einhergehen kann.
Blutungen – die Schädigung von Blutgefäßen lässt sich bei der Operation nicht verhindern. Bei nicht optimaler Blutstillung kann es zu Blutungen kommen.
Infektion – eine postoperative Infektion ist eine mögliche Komplikation, die jedoch insbesondere bei endoskopischen Eingriffen sehr selten auftritt.
Kompartmentsyndrom (Zustand, in welchem bei geschlossenem Haut- und Weichteilmantel ein erhöhter Gewebedruck zur Verminderung der Gewebedurchblutung führt, woraus neuromuskuläre Störungen bzw. Gewebe- und Organschädigungen resultieren) – dieses pathologische Geschehen, bei der eine Druckbelastung durch ein Einbluten in eine Loge vorliegt, bedarf einer schnellen Druckentlastung, um Schädigungen der Gewebestrukturen zu verhindern.

Literatur

Jerosch J, Nasef NM, Schunck J: Endoskopische retrokalkaneare Bursektomie und Kalkaneoplastik (EKP): Anatomische Grundlagen, Indikation, chirurgische Technik und Ergebnisse. Fuß- und Sprunggelenk. 2003. 1:217-224
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Schunck J, Jerosch J: Endoskopische Resektion der Bursa trochanterica. Arthroskopie. 2004. 17:96-99
Haaker R, Willburger R, Wiese M: Endoskopische Bursektomie und Traktopexie am Trochanter major. Operative Orthopädie und Traumatologie. 2000. 12:247-255