Hüftprothese (Totalendoprothese des Hüftgelenks)

Bei der totalen Hüftprothese (Synonym: Totalendoprothese (TEP) des Hüftgelenkes), die auch als "Hüft-TEP" (Hüft-Totalendoprothese; Hüfttotalendoprothese) bezeichnet wird, handelt es sich um ein operatives Verfahren zur Korrektur eines schweren Schadens des Hüftgelenks, der als Folge verschiedener Erkrankungen die Mobilität und die Lebensqualität des betroffenen Patienten einschränkt.

Bei Hüftgelenkprothesen wird zwischen Hüftkopfprothesen, Schaftprothesen und Hüftpfannenprothesen unterschieden. Werden sowohl der Gelenkkopf als auch die Gelenkpfanne ersetzt, handelt es sich um eine Totalendoprothese (TEP), wird nur der Kopf ersetzt, spricht man von Hemiendoprothese (HEP). Zwischen Schaft und Pfanne des Hüftgelenks befindet sich die Gleitpaarung, die aus zwei Anteilen besteht. Der Kugelkopf aus Metall oder Keramik wird auf den Schaft aufgesteckt. Dieser Kopf kann in einem kugelförmigen Pfanneneinsatz rotieren, sodass die Differenz der Bewegungsfreiheit zwischen Implantat und funktionsfähigem Hüftgelenk nicht signifikant sein sollte. Der beschriebene Pfanneneinsatz kann aus Metall, Keramik oder Kunststoff bestehen.

Die totale Hüftendoprothese stellt eine wichtige therapeutische Option in der Behandlung beispielsweise einer Coxarthrose (Hüftgelenkverschleiß) oder einer rheumatischen Erkrankung wie der rheumatoiden Arthritis dar. Neben diesen äußerst häufigen Ursachen spielen auch seltenere bakterielle Entzündungen eine wichtige Rolle in der Entstehung einer entzündlichen Schädigung des Hüftgelenks. Als Beispiele seien hier Chlamydien, Borrelien oder Campylobacter pylori genannt. Auch Entzündungen anderer Ursache wie beispielsweise Psoriasis (Schuppenflechte), aber auch vorhandene Tumoren und Hüftkopfnekrosen stellen weitere Indikationen dar. Ebenfalls können Verletzungen am Gelenk, Frakturen (Knochenbrüche) und Fehlstellungen eine Totalendoprothese des Hüftgelenkes notwendig machen.

Die Implantation eines kompletten Hüftgelenks ist eine der häufigsten orthopädischen Eingriffe in Deutschland. Hüfterhaltende Therapievarianten zum Beispiel bei der Coxarthrose wurden innerhalb der letzten 20 Jahre nahezu ausnahmslos durch die Totalendoprothese des Hüftgelenks ersetzt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Symptomatische Coxarthrose (Hüftgelenksarthrose; Verschleiß des Hüftgelenks) und bei radiologisch nachgewiesener Coxarthrose ab KL Grad 3 b
• Entzündliche Gelenkschädigung (sekundäre Coxarthrose) durch
  • rheumatisch bedingte Erkrankung wie beispielsweise eine rheumatoide Arthritis (auch chronische Polyarthritis) – ist die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke
  • weitere Autoimmunphänomene wie beispielsweise ein systemischer Lupus erythematodes (SLE; systemische Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen)
• Femurkopfnekrose (FKN; Hüftkopfnekrose) ab ARCO IIIc, zum Beispiel bei Mangeldurchblutung des Femurs nach einem Unfall.
• Subkapitale Femurfraktur (Oberschenkelbruch unterhalb des Femurkopfes)
• Trümmerfraktur von Kopf oder Pfanne
• Fehlstellung des Gelenkes
• Hüftdysplasie (Fehlbildung der Hüfte) mit sekundärer Coxarthrose 

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Vorangegangene, noch aktive Infektionen des Hüftgelenks
• Aktive Infektionen (Gelenke, Weichteile, hämatogen ("über den Blutwege") streuend)
• Akute oder chronische Begleiterkrankungen mit erhöhtem Sterberisiko
• BMI (Body-Mass-Index; Körpermasse-Index) ≥ 40 kg/m² – Beachte: Übergewicht steigert das Risiko
  • für eine Infektion bei einer totalen Endoprothese des Hüftgelenks (periprothetische Infektion)
  • für eine Dislokationen der Totalendoprothese (TEP) [17]
• Schlechter Allgemeinzustand
• Fehlende Verträglichkeit der Anästhesie beziehungsweise der Narkose

Vor der Operation

• Klinische Sicherung der Diagnose: 
  • Die Coxarthrose sollte klinisch gesichert werden anhand einer spezifischen Anamnese (Hüftschmerzen, Morgensteifigkeit < 60 min) und einer spezifischen klinischen Untersuchung (schmerzhafte Innenrotation/Einwärtsdrehung und eingeschränkte Flexion) [Leitlinien: S3-Leitlinie: Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (EKIT-Hüfte)].
    
  • Des Weiteren liegt ein objektiver Bedarf vor bei radiologisch nachgewiesener Coxarthrose ab KL Grad 3 bzw. Femurkopfnekrose ab ARCO IIIc.
• Eine Prüfung alternativer Therapieverfahren sollte erfolgt sein:
  • erfolgte medikamentöse und nichtmedikamentöse konservative Therapie ≥ 3 Monate
    • Kernelemente der nicht medikamentösen Therapie beinhalten: Patientenedukation (pädagogische/psychologische Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes und des Kohärenzgefühls des Patienten), Bewegungstherapie, Gewichtsreduktion bei Übergewicht/Adipositas
• Modifizierbare Risikofaktoren sollten vor der Operation optimiert werden:
  • Kein Nikotinkonsum ≥ 1 Monat, d. h. Nikotinkonsum mindestens einen Monat vor geplanter Hüft-Tap zu beenden.
  • Diabetes mellitus: HbA1c < 8 %
  • Empfehlungen zur Gewichtsreduktion bei BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) ≥ 30 kg/m² 
    Beachte: Übergewicht steigert das Infektionsrisiko bei einer totalen Endoprothese des Hüftgelenks (periprothetische Infektion)
    
  • Anämiediagnostik (Untersuchung auf Blutarmut) und ggf. Therapie
  • Keine intraartikuläre Injektion (" Injektion in die Gelenkhöhle") von Corticoiden seit ≥ 6 Wochen
• Neben der Vorbereitung und der Durchführung des operativen Eingriffes ist der Erfolg des Eingriffes laut diverser wissenschaftlicher Studien neben der Liegezeit des Patienten von weiteren Faktoren abhängig. Je besser der Allgemeinzustand des Patienten ist, umso geringer ist das Risiko von Komplikationen. Doch auch die muskuläre Belastbarkeit ist als wichtige Komponente in der Funktion des implantierten Gelenkes zu bewerten. Durch gezieltes Muskelaufbautraining lässt sich das Risiko minimieren, dass sich die Gelenkfunktion nicht relevant verbessert.
• Außerdem kann durch das Training gleichzeitig überschüssiges Körperfett abgebaut werden, was zur Reduktion der Belastung der Prothese führt. Somit sollte der Patient bei einem vorliegenden Übergewicht oder einer manifesten Adipositas vor der Operation gezielt Gewicht verlieren. Erschwert wird dies allerdings durch die Tatsache, dass die Betroffenen aufgrund der Mobilitätseinschränkungen oft schwer abnehmen können.
• Neben der Gewichtsreduktion ist es außerdem unerlässlich, dass der behandelnde Facharzt sowohl über die Medikamenteneinnahme als auch über chronische Krankheiten wie Diabetes mellitus oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen informiert ist. Das Gleiche gilt für bestehende Allergien oder akute Infektionen.
• Vor dem geplanten Einsetzen einer Hüftendoprothese sollte sich der behandelnde Arzt bei älteren Patienten darüber im Klaren sein, ob eine Osteoporose vorliegt. Im Zweifelsfall sollte eine Osteodensitometrie (Knochendichtemessung) durchgeführt werden.
  Das Gesamtrisiko bei Osteoporosepatienten für intra- und postoperative Komplikationen, insbesondere für periprothetische Frakturen (Knochenbrüche), liegt bei bis zu 20 %. Ggf. sollte bei Osteoporosepatienten mit Arthrose eine systemische Therapie mit Bisphosphonaten erfolgen.
• Aus infektiologischer Sicht ist es als besonders wichtig zu erachten, dass die Liegezeit des Patienten vor der Operation möglichst gering ist, um so das Risiko einer Infektion zu minimieren.
• In vielen Fällen müssen Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS), vor einer Operation abgesetzt werden.
• Bevor die Durchführung einer Hüftprothese erfolgen kann, bedarf es diverser vorbereitender Maßnahmen, wie beispielsweise die zu implantierende Prothese optimal an die physiologischen und anatomischen Gegebenheiten des Patienten anzupassen. Aufgrund dessen erfolgt primär die Erstellung einer sogenannten Planungsskizze. Diese wird unter Verwendung eines computerunterstützten Systems zur Erstellung einer digitalen Röntgenaufnahme ausgearbeitet. Im Anschluss hieran ist es notwendig, dass die Prothesenkomponenten optimal auf den Patienten abgestimmt werden. Sowohl die Schaftstärke und Pfannengröße als auch die Kopfgröße und optimale Position der Prothese müssen festgelegt werden.
• Neben den einzelnen Komponenten der Prothese ist es unabdingbar, auch die Beinlänge zu bestimmen. Des Weiteren sollte eine Wirbelsäulenstatik durchgeführt und patientenbezogen ausgewertet werden. Mithilfe der Vermessung der Wirbelsäule wird es möglich, ggf. Fehlstellungen der unteren Extremität/en zu korrigieren.

Das Operationsverfahren

Die Operation kann entweder unter Vollnarkose oder auch mit einer Spinalanästhesie (Form der rückenmarksnahen Regionalanästhesie) durchgeführt werden. Die Durchführung einer Spinalanästhesie ist jedoch nicht bei jedem Patienten möglich, da die anatomischen Gegebenheiten dieses nicht immer zulassen.

Zu Beginn des Eingriffes werden die atrophischen (verschlissenen) Gelenkoberflächen und der Femurkopf des Oberschenkelknochens (Kopf des Oberschenkelknochens) entfernt. Der Rest des Femurknochens dient nun der Halterung des Implantats. Nach der Entfernung erfolgt nun die Implantation und Verankerung der beiden Gelenkkomponenten. In Abhängigkeit vom Alter, Gewicht und Allgemeinzustand des jeweiligen Patienten können verschiedene Endoprothesen eingesetzt werden.

Man unterscheidet zwischen zementierten und zementfreien Prothesen:

Zementierte Endoprothesen werden normalerweise bei älteren Patienten eingesetzt. Die Verankerung im Femurknochen der Prothese erfolgt mithilfe von Knochenzement. Als Knochenzement dient ein Zweikomponentenkleber, mit dem die Stahlprothese aus Chrom-Cobalt-Molybdän befestigt wird.
Als Vorteile dieser Technik ist die kurze Rehabilitationszeit zu sehen, die durch eine sofortige Belastbarkeit des neuen Gelenkes und damit frühe Mobilisierung möglich wird. Gerade bei älteren Personen stellt die kurze Rehabilitationsphase ein wichtiges Argument in der Entscheidung für eine zementierte Endoprothese dar.
Als nachteilig ist jedoch das erhöhte Risiko der Prothesenlockerung anzusehen. Ein weiterer Nachteil ist die geringe Alterungsbeständigkeit des Zweikomponentenklebers. Somit wird dieser im Laufe der Zeit rissig, sodass die Festigkeit der Prothese reduziert ist. Aus diesen Gründen verwendet man heute überwiegend bei osteoporotischem Knochen zementierte Prothesen. Man bedient sich dabei der Hilfsvorstellung, dass der Zement weit zwischen die verbliebenen Knochenbälkchen eindringt und damit eine sichere Kraftübertragung ermöglicht. Weitere Nachteile sind die mögliche Toxizität (Giftigkeit) und Allergie gegenüber dem Knochenzement sowie die Notwendigkeit der Zemententfernung bei einer "Wechsel-OP".

Auch bei einer zementierten Endoprothese kann die Gelenkpfanne zementfrei implantiert werden. In diesem Fall spricht man von einem Hybridsystem. Auch eine komplett zementfreie Operationstechnik ist möglich.

Zementfreie Endoprothesen werden im Regelfall bei jüngeren Patienten (< 60 Jahre) eingesetzt. Die Verankerung im Femurknochen der Prothese erfolgt durch Verklemmung und eine schwammartige Metalloberfläche ("pressfit"), in die der Knochen einwächst.
Als Vorteil dieser Technik steht die Haltbarkeit an erster Stelle! Der einzige Nachteil dieser Technik ist, dass die Entlastung bzw. Teilentlastung für einige Wochen erforderlich sein kann.

Neben der invasiven Operationstechnik besteht auch die Möglichkeit einer minimal-invasiven Hüftgelenks-Endoprothetik. Moderne minimalinvasive Operationstechniken erlauben heute eine gewebeschonende Art der Implantation und eine gegebenenfalls schnellere Regeneration vom Eingriff. Dies betrifft jedoch nur die ersten Tage nach der Operation. Im weiteren Verlauf gibt es keinen Unterschied zwischen den einzelnen Techniken in der Beweglichkeit oder Belastungsfähigkeit des Hüftgelenks. Für die minimalinvasive Technik gibt es spezifische Indikationen, sodass dieses Verfahren nicht bei jeder Hüftgelenkserkrankung anzuwenden ist.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 60-120 Minuten

Nach der Operation

• Nach dem Eingriff werden normalerweise in Abhängigkeit von der Schmerzempfindung des Patienten schmerzlindernde Medikamente wie zum Beispiel Diclofenac (Arzneistoff aus der Gruppe der Nichtopioid-Analgetika) in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer ("Säureblocker") zum Schutz der Magenschleimhaut appliziert.
• Beginn der Thromboseprophylaxe: Zur physikalischen und medikamentösen Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) s. u. Lungenembolie/Prävention/Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).
  Hinweis: Eine Metaanalyse mit über 6,000 Patienten bestätigt, dass die orale Gabe von Acetylsalicylsäure ausreicht, um Beinvenenthrombosen und Lungenembolien wirksam zu verhindern [15].
  
• Nach der Operation muss die Hüfte für wenige Tage geringer belastet werden. Im Gegensatz hierzu sollten die weiteren Gelenke viel bewegt werden. Aufgrund dessen ist Krankengymnastik als sinnvoll zu erachten. Auch später sollte der Patient keine großen Gewichte tragen und auch das eigene Körpergewicht nicht zu groß werden lassen.
• Das Gelenk sollte nicht übermäßig weit bewegt werden. Sportliche Betätigung ist nur in Absprache mit einem Arzt auszuüben. Das Risiko für Komplikationen durch Sport variiert in Abhängigkeit von der Sportart und dem Leistungsniveau.
• Fahrtauglichkeit
• • Zwei Wochen nach einer Hüft-TEP kann der Patient wieder Auto fahren, da dann bereits normale Bremsreaktionszeiten nachzuweisen sind [6].
  • Frühestens vier Wochen nach Implantation einer Hüftprothese ist der Patient wieder fahrtüchtig. Die für einen Bremsvorgang notwendige intakte Reaktionszeit auf den Bremsreiz (BRT) sowie Kraft, das Bremspedal ausreichend zu betätigen, Bremspedalkraft (BPF), liegt dann vor [18].

Mögliche Komplikationen während der Operation

• Blutgefäßverletzung
• Hoher Blutverlust
• Nervenläsionen (Nervenschädigung; N. femoralis, N. ischiadicus)
• Kreislaufschock

Mögliche Komplikationen nach der Operation

• Thrombosegefahr (sehr hoch) – besonders betroffen sind Adipöse und Frauen
• Emboliegefahr (Verschluss eines Blutgefäßes) beim Einbringen des Knochenzements und Einschlagen des Prothesenschaftes in den Femurknochen (Oberschenkelknochen)
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt) (bis zu 6 Wochen nach Implantaton einer Hüftendoprothese)
• Pneumonie (Lungenentzündung)
• Lungenödem
• Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)
• Apoplex (Schlaganfall)
• Wundheilungsstörungen; aktive Raucher haben öfter mit Wundkomplikationen zu kämpfen; tiefe Wundinfektionen traten bei Rauchern doppelt so häufig auf [7].
  
• Abszesse
• Periartikuläre Ossifikation (Verknöcherung des Gelenks durch Neubildung von Knochen im Bereich des künstlichen Gelenkspaltes)
• Schmerzen durch periartikuläre Ossifikation
• Abrieb zwischen Kopf- und Pfannenmaterial der Prothese
• Aseptische (ohne Beteiligung von Erregern) Prothesenlockerung – Prothesenwechsel erforderlich
• Differenz der Beinlänge
• Implantatbruch
• Infektion der Prothese – bei einer späten Infektion ist ein Prothesenwechsel erforderlich
• Luxationsneigung des Hüftgelenkes
• Periartikuläre (um ein Gelenk herum gelegene) Verkalkungen – bis zu 50 % der Patienten sind betroffen; die Funktion ist in der Regel nicht beeinträchtigt
• Periprothetische Fraktur (der Knochen, in dem die Prothese verankert ist, ist gebrochen) – besonders bei Patienten mit Osteoporose (Knochenschwund)
• Periprothetische Infektionen (Infektion des periimplantären Gewebes ("um das Implantat herum") eines in den Körper eingebrachten Kunstgelenks) – führt zu einer mittleren jährlichen Austauschrate von 0,09 pro 1.000 Personenjahre (Promille); Risikofaktoren waren [12]:
  • Männer: Inzidenzrate 1,18 Promille; Adipositas: 1,82 Promille; Patientenalter < 60 Jahre: 1,07 Promille;
  • Begleiterkrankungen: chronische Lungenerkrankungen (Inzidenzrate 1,15), Diabetes mellitus (Inzidenzrate 1,37), Demenz (Inzidenzrate 1,49), eine chronische Herzinsuffizienz (Inzidenzrate 1,42) und Lebererkrankungen (Inzidenzrate 2,53) 
  • chirurgische Aspekte: Frakturen des Femurs (Inzidenz­rate 1,52), avaskuläre Nekrose (Inzidenzrate 1,36), frühere Hüftinfektionen (Inzidenzrate 7,20)
• Lockerung der Prothese
• Verrenkung von Komponenten der Prothese
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt) – im ersten postoperativen Monat nach dem Eingriff war das Infarktrisiko um den Faktor 4,33 höher; danach waren die Unterschiede nicht mehr signifikant [8]
  

Weitere Hinweise

• Patienten mit totalendoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks (Hüft-TEP) und einem Body-Mass-Index ≥ 30 haben eine erhöhte Komplikationsrate – insb. ein erhöhtes Infektionsrisiko (2,71-fach); Dislokationen waren um 72 %, Reoperationen um 61 %, Revisionen um 44 % und erneute stationäre Aufnahmen um 37 % häufiger. In der Gruppe mit einem BMI ab 40 war die Quote der Komplikationen noch höher [14].
• Eine Studie mit jungen, aktiven Patienten zeigte nach Totalendoprothese (TEP) in zementfreien Verfahren, dass der proximale Femur (Oberschenkel) an Knochenmineraldichte in den Gruen-Zonen 1, 2 und 7, d. h. lateral ("seitlich") am Trochanter major (d. h. der große Rollbüngel; dieser befindet sich im Übergangsbereich zwischen dem Oberschenkelkörper (Corpus femoris) und dem Oberschenkelhals (Collum femoris)) und im darunterliegenden Bereich sowie medial ("in der Mitte gelegen") im Gebiet des Trochanter minor (kleiner Rollhügel; dieser befindet sich am hinteren unteren Ende des Oberschenkelhalses), abnahm [9].
• Die Analyse der Standzeiten von 2.000 Hüft-TEPs (Mayo Clinic in Rochester; Zeitraum: 1969-1971; mittleres Alter 63 Jahre; Verfahren: zementierte Charnley-low-friction-Prothesen mit Metall-Polyethylen-Gleitpaarung) ergab folgendes Ergebnis [10]: 13 % der Patienten mussten sich einer Wechseloperation unterziehen (Männer < 50: 46 %; Frauen > 70: 4 %); die Wahrscheinlichkeit der Revision nahm ab mit dem Alter der Patienten bei der ersten TEP-Inmplantation; Lebenszeitrisiko in Abhängigkeit vom Alter [10]:
  • < 50 Jahre: 35 %
  • 50-59 Jahren: 20 %
  • 60-69 Jahre: 9 %
  • > 70: 5 %
• Zur postoperativen Versorgung geriatrischer Patienten mit Hüftfraktur ist intensive Mobilisierung unmittelbar im Anschluss an die Hüft-Operation erforderlich, d. h. eine Vollbelastung ohne Einschränkung. In der geriatrischen Gruppe schaffte kein Patient eine 40-m-Gehstrecke unter Teilbelastung [11]. Einschränkungen kleines Kollektiv mit Frakturen unterschiedlicher Lokalisationen
• Die Ergebnisse eines Umbrella-Reviews (Überprüfung systematischer Überprüfungen oder Metaanalysen) ergab für die Hüft-TEP bei Arthrose im fortgeschrittenen Stadium, dass die Indikation in erster Linie auf Beobachtungsstudien beruht. Randomisierte Studien zu diesem Thema gibt es nicht [16].
• Sport: 
  • Yoga-Übungen setzen der Hüfte teilweise extremen Belastungen aus.
  • Brustschwimmen und Ganzkörpervibrationstraining führen zu einer hohen Belastung des Gelenks; des Weiteren führen zu einer hohen Belastung [13]:
    • Stehen auf einem Bein und gleichzeitige Bewegungen des gestreckten anderen Beines und
    • Stehen auf zwei Beinen und gleichzeitige Muskelkontraktion 
  • Empfohlene Sportarten: Spazierengehen, Nordic Walking, Fitness-Training, Fahrradfahren, Wassersportarten, Golf

Literatur

1. Ewerbeck V: Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2006
2. Ruchholtz S: Orthopädie und Unfallchirurgie essentials. Georg Thieme Verlag 2010
3. Heisel J: Rehabilitation in Orthopädie und Unfallchirurgie. Springer Verlag 2005
4. Schräder P, Boy O, Schleiz W, Dienst R, Reinert C, Sänger V, Schauwecker HH, Siebert W, Scharf HP: Indikationsstellung in der primären Hüft- und Kniegelenkendoprothetik. Der Orthopäde. 2008. 37:1016-1026
   
5. Weigel B: Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer Verlag 2007
6. Hernandez VH et al.: When is it Safe for Patients to Drive after Right Total Hip Arthroplasty? Published Online: November 25, 2014. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2014.11.015
7. Duchman KR et al.: The Effect of Smoking on Short-Term Complications Following Total Hip and Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 1049-58. doi: 10.2106/JBJS.N.01016o
8. Lu N et al.: Total Joint Arthroplasty and the Risk of Myocardial Infarction – A General Population, Propensity Score-Matched Cohort Study. doi: 10.1002/art.39246 Na Lu MPH
   
9. Nam D et al.: Proximal Femur Bone Density Decreases Up to Five Years After Total Hip Arthroplasty in Young, Active Patients. J Arthroplasty 2016; online 3. Juni. doi: 10.1016/j.arth.2016.05.059
10. Abdel MP et al.: What is the lifetime risk of revision for patients undergoing total hip arthroplasty? A 40-year observational study of patients treated with the Charnley cemented total hip arthroplasty. Bone Joint J 2016; online 1. November. doi: 10.1302/0301-620X.98B11.BJJ-2016-0337.R1
11. Kammerlander C et al.: Inability of Older Adult Patients with Hip Fracture to Maintain Postoperative Weight-Bearing Restrictions. J Bone Joint Surg Am 2018; 100: 936-41 doi: http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.17.01222
12. Lenguerrand E et al.: Risk factors associated with revision for prosthetic joint infection after hip replacement: a prospective observational cohort study. Lancet Infectious Diseases Published:July 25, 2018 doi:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30345-1
13. Bergmann G et al.: Physical Activities That Cause High Friction Moments at the Cup in Hip Implants. J Bone Joint Surg Am 2018; 100: 1637-1644; doi: http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.17.01298
14. Onggo JR et al.: Greater risks of complications, infections, and revisions in the obese versus non-obese total hip arthroplasty population of 2,190,824 patients: a meta-analysis and systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2019; https://doi.org/10.1016/j.joca.2019.10.005
15. Matharu GS et al.: Clinical Effectiveness and Safety of Aspirin for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Hip and Knee Replacement A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials JAMA Intern Med. Published online February 3, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.6108
16. Blom AW et al.: Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ 2021;374:n1511; http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1511
17. Haffer H et al.: Does obesity affect acetabular cup position, spinopelvic function and sagittal spinal alignment? A prospective investigation with standing and sitting assessment of primary hip arthroplasty patients. J Orthop Surg Res 16, 640 (2021). https://doi.org/10.1186/s13018-021-02716-8
18. Henrik C Bäcker HC et al.: Effect of total hip arthroplasty on brake reaction time and braking force; HIP International 2022 Jan;32(1):51-55. doi: 10.1177/1120700020936635 

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). (AWMF-Registernummer: 003-001), Oktober 2015 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (EKIT-Hüfte). (AWMF-Registernummer: 027 - 042), März 2021 Kurzfassung Langfassung