Hammerzehenkorrektur

Die Hammerzehenkorrektur ist ein chirurgisches Verfahren zur Behandlung der Hammerzehe (Digitus malleus), einer häufigen Zehendeformität.

Die Hammerzehe, die auch als Digitus malleus bezeichnet wird, ist durch eine dauerhafte krallenartige Flexion (Beugung) einer Zehe gekennzeichnet. Dieses klinische Bild entsteht durch eine nicht physiologische Extension (Streckung) der Metatarsophalangealgelenke (MTP; mittleres Zehengelenk/Grundgelenke zwischen Mittelfußknochen und Zehengrundgliedern) bei gleichzeitiger Hyperflexion (übermäßige Beugung) der proximalen Interphalangealgelenke (PIP; vorderes Zehenendgelenk/Gelenke zwischen den Gliedern der Zehen) und Hyperextension (übermäßige Streckung) der distalen Interphalangealgelenke (DIP; hinteres Zehenendgelenk).

Eine Hammerzehe tritt am häufigsten an der zweiten Zehe auf. Man unterscheidet eine fixierte und eine flexible Hammerzehe. Die Einteilung beruht auf dem Ausmaß der Beweglichkeit der betroffenen Zehe. Weiterhin ist zu beachten, dass nicht nur ein Zeh befallen sein kann, sondern auch die übrigen Zehen.

Da die Ausprägung der Hammerzehe unterschiedlich sein kann, werden neben der Grobeinteilung in eine flexible und fixierte Hammerzehe auch in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Beim Vorliegen einer Hammerzehe ist somit zu unterscheiden, ob die Zehendeformität stark kontrakt (dauerhaft verkürzt) oder gut redressierbar (die physiologische Ausgangsstellung zu erreichen) ist. Des Weiteren ist anzuführen, dass die Hammerzehe in der Regel erworben ist und nicht von Geburt an besteht. Folge dieser Fehlstellung ist einerseits eine veränderte Belastung und Balance des betroffenen Fußes, sodass hieraus weitere leichtere Deformitäten entstehen können. Andererseits kann durch die vorhandene Deformität auch eine Rötung oder ein Klavus (bzw. Clavus; Synonyme: Hühnerauge, Krähenauge, Leichdorn) entstehen. Überdies kann das Vorhandensein einer Hammerzehe zu Schmerzen führen, sodass ein operativer Eingriff häufig unvermeidbar wird.

Bevor jedoch entschieden werden kann, ob die vorliegende Hammerzehe konservativ (ohne operativen Eingriff) oder operativ behandelt werden sollte, muss eine genaue Untersuchung des Patienten erfolgen. Hierbei ist es notwendig, dass der betroffene Patient sowohl im Sitzen als auch im Stehen untersucht wird, um bei einer Manipulation der Gelenke direkt feststellen zu können, ob die Hammerzehe fixiert oder flexibel ist und wieweit sich die Ausprägung unter verschiedenen Bedingungen verändert. Die Einteilung der Hammerzehe ist aufgrund der Tatsache wichtig, dass die Auswahl der Therapieoptionen von der Beweglichkeit der Zehengelenke direkt abhängig ist. Weiterhin ist es unabdingbar, eine Röntgenuntersuchung durchzuführen, da nur so eine Diagnosesicherung erreicht werden kann. Ohne Röntgenuntersuchung darf keine chirurgische Intervention durchgeführt werden. 

Zielsetzung der Hammerzehenkorrektur

• Korrektur der krallenartigen Beugung und Wiederherstellung der normalen Zehenposition.
• Reduzierung oder Beseitigung von Schmerzen im Bereich der betroffenen Zehen.
• Verbesserung der Fußfunktion und -mobilität, um die normale Beweglichkeit wiederherzustellen.
• Verhinderung oder Verlangsamung des Fortschreitens der Deformität, um weitere Komplikationen zu vermeiden.
• Erhöhung der Lebensqualität durch die Wiedererlangung normaler Bewegungsmuster und die Verringerung von Beschwerden.
• Senkung des Risikos von Stürzen und Verletzungen, insbesondere bei älteren Patienten mit erhöhter Sturzgefahr.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Bei einer vorliegenden Hammerzehe mit begleitenden Schmerzen – durch die Schmerzen eignet sich der betroffene Patient einen Schongang zur Schmerzverminderung an, der jedoch zur Folge hat, dass andere Kompartimente des Bewegungssystems unphysiologisch belastet beziehungsweise überlastet werden, sodass neben der Hammerzehe weitere Deformitäten entstehen können.
• Bei einer vorliegenden Hammerzehe mit erhöhter Sturzgefahr – durch die voranschreitende Verstärkung der Hammerzehe mit zunehmendem Lebensalter sind besonders ältere Patienten häufig sturzgefährdet, sodass eine Operation das Risiko hierfür senken könnte.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Hautinfektionen im Operationsareal
• Thrombosepatienten

Vor der Operation

• Da die chirurgische Behandlung der Hammerzehe entweder bei Vollnarkose oder bei einer Spinalanästhesie durchgeführt wird, sollte der Patient am Vorabend der Behandlung nüchtern bleiben, wobei jedoch Ausnahmen in Einzelfällen möglich sind.
• In vielen Fällen müssen Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS), vor einer Operation abgesetzt werden.
• Des Weiteren muss vor der Operation mittels Röntgendiagnostik geprüft werden, welches konservative oder operative Verfahren als therapeutische Maßnahme geeignet und somit zu empfehlen ist.

Die Verfahren

Konservative Therapie bei einer Hammerzehe:

• In der Mehrheit der Fälle ist die konservative Therapie bei einer vorliegenden Hammerzehe nicht angezeigt. Die fehlende Durchführung einer chirurgischen Intervention sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn es sich bei der Deformität um eine leichte Hammerzehe handelt, die bei der Untersuchung als vollkommen flexibel eingeschätzt wird.
• Um das Voranschreiten des Defekts einzudämmen, sollte der Patient auf offenes Schuhwerk oder eine sogenannte Orthese umsteigen, die die betroffenen Gelenke nach plantar verschiebt (zur Fußsohle hin).
• Ein zusätzlicher positiver Effekt kann durch die Anwendung physikalischer Therapie erreicht werden. Mithilfe von Streckübungen und der Massage der Zehengelenke kann gegebenenfalls die Wahrscheinlichkeit erhöht werden, die Progredienz (Voranschreiten) der Symptome zu verlangsamen oder gar zu inhibieren (Blockieren).
• Auch Bandagen, Zügelverbände und Nachtschienen sollen insgesamt das Leiden der Patienten mindern. Jedoch ist es auch bei einer konsequent durchgeführten konservativen Behandlungen nicht möglich, eine dauerhafte Korrektur zu erreichen. Für dieses Ziel ist eine operative Intervention unerlässlich. Auch im Frühstadium der Deformität können physikalische Maßnahmen die Verschlechterung der Erkrankung nicht dauerhaft reduzieren.

Operative Therapieoptionen bei einer Hammerzehe:

Das primäre Ziel der chirurgischen Intervention ist die dauerhafte Korrektur der Zehenfehlstellung, sowie die Aufhebung der Versteifung und die andauernde Reduktion beziehungsweise Elimination der Schmerzen durch die vorhandene Hammerzehe. Um dies zu erreichen besteht die Möglichkeit, eine Entlastung der passiven Sehnenspannung durchzuführen, welche auf der Verkürzung der Knochenstrecke beruht. Je nach angezeigter Therapie gibt es diverse Operationstechniken und Therapieoptionen, deren Auswahl der behandelnde Arzt nur korrekt durchführen kann, wenn eine aufschlussreiche Diagnostik vorliegt.

Bevor die Korrektur der Deformität erfolgen kann, muss der Patient narkotisiert werden. Der operative Eingriff kann sowohl in Vollnarkose als auch nach der Durchführung einer Spinalanästhesie erfolgen. Handelt es sich bei der vorliegenden Deformität um eine noch flexible Hammerzehe, die sich mit der Hand noch gerade richten lässt, so sollten die verkürzte Sehne und die Kapsel des Zehengelenkes durchtrennt werden. Im Anschluss hieran wird die chirurgisch durchtrennte Sehne verlängert und an den Ursprungsort verlagert, sodass dieser Eingriff eine gelenkerhaltende Operation darstellt. Außerdem besteht die Möglichkeit, die vorhandene Fehlstellung durch eine gelenkerhaltende Sehnenumlenkungsoperation zu korrigieren, sodass in der Folge das Gelenk nicht manipuliert wird. Liegt jedoch eine fixierte Hammerzehe vor, so lassen sich die deformierten Zehen auch nicht passiv durch eine Reduktion des angrenzenden Gewebes in eine Extensionsstellung führen (kein "Geradebiegen" möglich). Die Rückgewinnung der Flexibilität im betroffenen Zeh ist durch einen umfangreicheren Eingriff möglich, bei dem die passive Sehnenspannung durch eine Verkürzung der Knochenstrecke relevant reduziert wird.

Die Operationsverfahren

• Operation nach Hohmann – bei dieser Operationsmethode handelt es sich um eine Resektionsarthroplastik, bei der über einen kleinen Schnitt das Köpfchen des Zehengrundgelenks entfernt wird. Im Anschluss an diesen Schritt wird die verkürzte Beugesehne durch manuelle Korrektur verlängert. In den meisten Fällen erfolgt eine Resektion (Entfernung) des nach oben vorspringenden Köpfchens des betroffenen Knochens, um so die bestehenden Einschränkungen beseitigen zu können. Gegebenenfalls besteht jedoch auch Bedarf für eine Teilentfernung der Kapsel des Zehengrundgelenks. Für die Durchführung dieses Eingriffes ist im Allgemeinen die Applikation (Gabe) eines Lokalanästhetikums (örtliche Betäubung) vollkommen ausreichend. Zur Stabilisierung des operierten Areals nach der Operation wird für ungefähr zwei Wochen ein Pflasterzügelverband oder ein Draht verwendet. Des Weiteren sollte der Patienten nach dem Eingriff dazu angehalten werden, zur Verbesserung der Haltung und Stabilität zusätzlich Einlagen zu nutzen. Im Normalfall ist eine lang anhaltende Entlastung oder Schonung des Fußes nicht erforderlich, unter Umständen sogar kontraindiziert (nicht ratsam). Bereits nach zwei Wochen ist eine physiologische Belastung möglich.
• Operation nach Weil – diese Operationsmethode stellt ein Osteotomie-Verfahren dar, bei dem durch eine gelenkerhaltende Verschiebung der Mittelfußknochen eine Korrektur der vorliegenden Deformität erfolgen kann. Parallel dazu führt der Operateur eine Strecksehnenverlängerung und eine Kapsellösung durch. Außerdem wird eine Stabilisierung der Gelenke durch zusätzliche Minischrauben erreicht. Nach erfolgter Behandlung ist es nicht notwendig, die implantierten Schrauben zu entfernen. Von besonderer Bedeutung ist das Verfahren bei der Behandlung der ersten Zehe. Im Gegensatz zur Operation nach Hohmann wird das Verfahren nach Weil verhältnismäßig selten genutzt.
• Beugesehnenumlenkung – bei diesem Verfahren wird mittels gelenkerhaltender Sehnenumlenkungsoperation eine insgesamt adäquate Stellungskorrektur erreicht, sodass die Flexibilität des betroffenen Zehs signifikant verbessert werden kann. Weiterhin wird bei diesem Eingriff die Zugrichtung der Sehnen so verändert, dass der physiologische Zustand erreicht wird. Überdies sind zur Stabilisierung parallel zur Operation keine weiteren konservativen Therapiemaßnahmen notwendig.
  Die Auswahl dieses Verfahrens sollte immer individuell und nach Begutachtung von Röntgenaufnahmen erfolgen. Die Eignung für ein Operationsverfahren ist unter anderem vom Alter des Patienten und der Art der Beschwerden abhängig.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) oder Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 30-60 Minuten

Nach der Operation

• Schmerzen – da nach der Operation die Anästhesie (Betäubung) zunehmend geringer wird, können die Schmerzen im Verlauf deutlich zunehmen, sodass die Einnahme eines Analgetikums (schmerzstillendes Medikament), bevorzugt ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) wie beispielsweise Ibuprofen, angezeigt ist. Die einzunehmende Substanz und die Dosierung werden vom behandelnden Arzt ausgewählt.
• Ruhigstellen des betroffenen Fußes – zur Reduktion der Schwellung und zum verbesserten Heilungsverlauf sollten das operierte Bein beziehungsweise der operierte Fuß geschont werden. Alle nutzbaren Gelenke sollten jedoch bewegt werden, um weitere Folgeschäden zu vermeiden.

Mögliche Komplikationen

• Knochen- oder Gelenksinfektionen – operative Eingriffe am Skelettsystem sind grundsätzlich mit einem Infektionsrisiko behaftet.
• Nervenläsionen – aufgrund des Operationsgebietes besteht die Möglichkeit, dass ein angrenzender Nerv durch die chirurgische Intervention in Mitleidenschaft gezogen wird.
• Narkose – der Eingriff wird unter Vollnarkose oder nach Durchführung einer Spinalanästhesie vorgenommen, woraus sich unterschiedliche Risiken ergeben. Bei einer Vollnarkose können unter anderem Nausea (Übelkeit) und Erbrechen, Zahnschädigungen und möglicherweise auch Herzrhythmusstörungen auftreten. Auch die Kreislaufinstabilität ist eine gefürchtete Komplikation der Vollnarkose. Dennoch ist die Vollnarkose als komplikationsarmes Verfahren zu bewerten.
  Die Spinalanästhesie ist ebenfalls relativ komplikationsarm, aber auch bei dieser Methode können Komplikationen auftreten. Eine Verletzung von Gewebe, beispielsweise von Nervenfasern, könnte zu einer lang andauernden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.  

Literatur

1. Imhoff A: Fußchirurgie. Georg Thieme Verlag 2004
2. Ewerbeck V: Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2006
3. Niethard F: Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
4. Heisel J: Rehabilitation in Orthopädie und Unfallchirurgie. Springer Verlag 2005
5. Rüter A: Unfallchirurgie. Elsevier Verlag 2008