Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des Ellenbogengelenks

Die Arthroskopie des Ellenbogengelenks, obwohl seltener durchgeführt als Arthroskopien anderer Gelenke, ist eine wichtige Methode in der Diagnose und Therapie von Gelenkerkrankungen und -verletzungen.

Obwohl die Arthroskopie des Ellbogengelenks seltener durchgeführt wird als vergleichbare Eingriffe am Knie- oder Schultergelenk und anatomische Besonderheiten des Ellbogens die Prozedur erschweren, stellt sie eine wichtige Option in der Diagnose und Therapie von Gelenkerkrankungen dar. Trotz der geringeren Häufigkeit ihrer Anwendung besitzen Chirurgen, die diese Technik einsetzen, die notwendige Expertise und Erfahrung. Allerdings ist die Bandbreite der arthroskopischen Eingriffe am Ellbogen begrenzter als bei anderen Gelenken.

Beurteilbare Strukturen

Gelenkknorpel: Untersuchung auf Abnutzungserscheinungen, Defekte oder Risse, die häufig bei Arthrose oder nach Traumata auftreten können.
Synovialmembran: Beurteilung auf Anzeichen von Entzündungen oder Synovitis (Knochenhautentzündung), die oft bei rheumatischen Erkrankungen oder chronischen Entzündungsprozessen vorkommen.
Gelenkkapsel: Prüfung auf Verdickungen, Vernarbungen oder Verletzungen, die die Beweglichkeit des Gelenks einschränken können.
Bänder und Sehnen: Untersuchung auf Zustand und Integrität, einschließlich möglicher Risse oder Lockerungen, die zur Instabilität des Gelenks führen können.
Knochenstrukturen: Suche nach Osteophyten (knöcherne Auswüchse), Frakturen oder freien Gelenkkörpern, die durch Knochen- oder Knorpelabrieb entstanden sind.
Nervenstrukturen: Beurteilung der Nähe von Nervenstrukturen zum Operationsgebiet, um das Risiko von Nervenverletzungen zu minimieren.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Osteophyten: Diese knöchernen Auswüchse, die sich oft an Gelenkrändern bilden, sind typische Zeichen degenerativer Gelenkerkrankungen. Ihre Entfernung via Arthroskopie ist ein Standardverfahren, das mittels Shavern und Meißeln durchgeführt wird, um die Funktion des Gelenks zu verbessern und Schmerzen zu reduzieren.
Freie Gelenkkörper: Diese entstehen häufig durch Abrieb von Gelenkknorpel oder Knochen und können Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen verursachen. Die arthroskopische Entfernung dieser Gelenkkörper ist ein effektives Verfahren zur Schmerzlinderung und zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion.
Arthrose: Bei der Arthrose des Ellbogengelenks kann eine Arthroskopie durchgeführt werden, um schädigten Knorpel zu entfernen oder um die Gelenkfläche zu glätten. Dies kann bei manchen Patienten zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Beweglichkeit beitragen, allerdings hängt die Effektivität von der Schwere der Arthrose ab.

In Ergänzung zu diesen Indikationen kann eine Arthroskopie des Ellbogens auch bei anderen Zuständen wie chronischer Synovitis, Gelenkinstabilität oder zur Diagnostik bei unklaren Gelenkbeschwerden indiziert sein.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Infektionen: Bestehende Infektionen im Operationsbereich schließen eine Arthroskopie aus.
Schlechter Allgemeinzustand: Patienten, die sich in einem reduzierten Allgemeinzustand befinden oder bei denen ernsthafte systemische Erkrankungen vorliegen, die das Risiko von Komplikationen erhöhen könnten, sind möglicherweise nicht für eine Arthroskopie geeignet.
Unkontrollierbare Blutungsneigung: Patienten mit schwerwiegenden Gerinnungsstörungen.
Schwere Gelenkdeformitäten: Ausgeprägte strukturelle Veränderungen des Ellenbogengelenks können den Zugang erschweren und die Risiken erhöhen.
Schwere Osteoporose: Erhöhtes Risiko für Knochenbrüche während des Eingriffs.

Vor der Operation

Aufklärung – da es sich bei der Arthroskopie des Ellbogengelenks um ein operatives Verfahren handelt, ist es unabdingbar, dass jeder Patient über die Vorzüge und Risiken des Verfahrens aufgeklärt wird. Die möglichen Komplikationen können sowohl bei der diagnostischen als auch therapeutischen Anwendung des Verfahrens auftreten.
Planung des Eingriffs – vor der Nutzung der Arthroskopie muss präzise abgewogen werden, ob der mögliche Therapieeffekt oder die möglichen diagnostischen Erkenntnisse nicht durch ein weniger invasives und komplikationsärmeres Verfahren erreicht werden können. Aufgrund dessen muss vor jeder arthroskopischen Maßnahme die Erstellung einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen erfolgen. Bei einem vorliegenden Verdacht für das Vorhandensein von sogenannten freien Gelenkkörpern (Strukturen, die aufgrund von Gelenkfalten und Verwachsungen im Gelenkareal entstehen können) sollten mehrere Röntgenbilder angefertigt werden. Als diagnostische Verfahren, die bei gegebenen Einsatzmöglichkeiten eine Arthroskopie des Ellbogengelenks ersetzten können, sind die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) zu nennen.
Planung der Narkose – des Weiteren ist es notwendig, dass überprüft wird, ob die körperlichen Voraussetzungen für die Durchführung einer Vollnarkose gegeben sind.
Neurologische Untersuchung – vor dem Eingriff wird vom Operateur oder vom Neurologen eine Untersuchung zur Funktion der im Ellbogenareal verlaufenden Nervenstränge durchgeführt. Ziel dieser diagnostischen Maßnahme ist der präoperative (vor der Operation) Ausschluss von Nervenschäden.
Untersuchung in Narkose – vor der arthroskopischen Untersuchung oder Therapie kann nach erfolgter Narkotisierung des Patienten eine Überprüfung sowohl der Bandstabilität als auch des Bewegungsumfanges erfolgen. Die Narkose ermöglicht eine passive Überprüfung, die für den betroffenen Patienten komplett schmerzfrei ist.

Das Operationsverfahren

Die Arthroskopie, vorrangig eingesetzt in Orthopädie und Unfallchirurgie, ist eine spezialisierte Form des Endoskops, das zur Diagnose und Behandlung von Gelenkerkrankungen genutzt wird. Ein Arthroskop besteht aus einem optischen System mit Stablinsen und einer leistungsstarken Lichtquelle, oft ergänzt durch Spüleinrichtungen. Diese Technik ermöglicht minimalinvasive Eingriffe im Gelenkbereich und ist ein wichtiges Instrument sowohl in der eigenständigen Untersuchung als auch in der peri- und präoperativen Diagnostik.

Zur Arthroskopie des Ellbogengelenks kann der Patient verschiedene Lagerungspositionen einnehmen. Zu unterscheiden sind hier die Bauch-, Rücken- und Seitenlagerung.

Bauchlagerung – die häufigste Lagerungsform ist die Bauchlagerung, bei der der Unterarm herunterhängt und dadurch dem Operateur einerseits eine gute Zugangsmöglichkeit geboten wird und andererseits verbesserte Arbeitsmöglichkeiten sowohl für den vorderen als auch den hinteren Gelenkanteil bietet. Bei der Bauchlagerung ist es weiterhin notwendig, den Blutfluss am Oberarm durch eine spezielle Blutleere-Manschette zu unterbinden. Vorteil dieser Lagerungsform ist die Tatsache, dass die Operation komplett in Regionalanästhesie (Anästhesie-Verfahren, das eine Schmerzausschaltung bestimmter Körperregionen zum Ziel hat) durchgeführt werden kann. Nachteilig ist jedoch, dass die Bauchlagerung für den Patienten mit der Zeit unkomfortabel werden kann und so unbewusste Bewegungen den Eingriff erschweren können. Trotz dieses Nachteils wird diese Lagerung seit Jahren von der Mehrheit der Chirurgen genutzt.
Seitenlagerung – im Gegensatz zur Bauchlagerung wird bei der Seitlagerung der zu operierende Arm vor dem Körper gelagert, wobei der Unterarm herabhängt. Mithilfe dieser Lagerungsvariante ist ebenfalls der Vorteil der optimalen Zugänglichkeit zum Operationsareal gewährleistet. Es ist jedoch notwendig, den Patienten zum Erhalt einer stabilen Lagerung zu fixieren und eine bügelartige Vorrichtung vor der Brust zu tragen, über die der Arm hängt, welches eine unbequeme Haltung des Patienten zur Folge hat. Außerdem ist die Gefahr des Verrutschens des Patienten gegeben. Des Weiteren liegt eine begrenzte Beugefähigkeit für den Unterarm durch den Anschlag am Körper vor.
Rückenlagerung – als dritte Lagerungsoption ist die Rückenlagerung zu nennen, bei der der Arm seitlich auf einem Zusatztisch ausgelagert wird, sodass der operative Zugang zum vorderen Gelenkanteil als gut beurteilt werden kann. Als großer Nachteil dieser Lagerungsvariante ist jedoch anzuführen, dass der hintere Abschnitt des Ellbogengelenks nur durch Anheben des Arms auf den Bauch des Patienten vom Operateur erreicht werden kann. Aufgrund dessen beurteilen die meisten Chirurgen diese Lagerungsform als nicht empfehlenswert.

Für die Operationsvorbereitung ist es notwendig, die Portale (Operationszugänge) mithilfe von Palpation (Abtasten) und diagnostischen Untersuchungen zu determinieren.

Die folgenden Portale können für die Arthroskopie am Ellbogengelenk genutzt werden:

Anterolaterales Portal – das anterolaterale Portal, welches den vorderseitlichen Zugangsweg zum Gelenk beschreibt, stellt das primäre Portal für die Arthroskopie am Ellbogengelenk dar. Um über diesen Weg das Ellbogengelenk zu erreichen, muss ein Hautschnitt von etwa fünf Millimeter erfolgen, in dem entweder ein stumpfes Aufspreizen der Subkutis (tiefe Hautschicht) erfolgt oder der Arthroskopieschaft mit einem stumpfen Obturator (chirurgisches Instrument) wird direkt in das ausgedehnte Gelenk bei 90° Beugung eingebracht. Bei diesem Portal besteht jedoch die Gefahr, dass Komplikationen durch das zu weite Eindringen in das Gelenk entstehen können. Außerdem kann die Gelenkkapsel in Mitleidenschaft gezogen werden und diverse Nervenstrukturen können beschädigt werden.
Anteromediales Portal – bei diesem Portal, das den vordermittleren Zugangsweg zum Ellbogengelenk beschreibt, sind zwei verschiedene Optionen in der Anlegung möglich. Die erste Option ist die sogenannte Inside-out Methode, bei der das Arthroskop unter Sicht bis an den mittleren Kapselanteil vorgeschoben wird. Im Anschluss hieran kann nun die Optik entfernt und das Arthroskop kann nach erfolgter Durchtrennung der Gelenkkapsel vorgeschoben werden. Ein verhältnismäßig kleiner Hautschnitt über der Spitze der Stange schließt sich an. Als Nachteil der Inside-out Methode ist anzuführen, dass die Technik eine Kapselperforation beinhaltet, die jedoch nicht vollkommen präzise geplant werden kann. Im Gegensatz hierzu ist bei der Outside-in Methode eine sehr präzise Kapseldurchtrennung möglich. Die Kapselpunktion dieser häufiger genutzten Methode erfolgt unter arthroskopisches Sicht von anterolateral. Die genaue Festlegung des Perforationsareals ist von großer Bedeutung für die spätere Manövrierfähigkeit der chirurgischen Instrumente. Die Spreizung der Kapsel verläuft analog zur Inside-out Methode.
Dorsolaterales Portal – dieser Zugangsweg, der von hinten seitlich zum Ellbogengelenk führt, wird prinzipiell eher selten genutzt, da die vorhandene Zottenstruktur der Synovialis die Identifikation der Gewebeelemente deutlich erschwert. Wie beim anteromedialen Portal wird durch eine Kanülenpunktion an einem definierten und markierten Eintrittspunkt die Gelenkkapsel gezielt durchtrennt. Als Folge der schlechten Sichtverhältnisse ist in der Regel die Verwendung eines Shavers (scharfes Messer) nötig, um die korrekte Durchführung der Operation gewährleisten zu können. Zusätzlich ist bei fehlender Sicht auch der Nervus cutaneus antebrachii posterior, der im Operationsareal liegt, besonders gefährdet.

Anästhesieverfahren: Regional- oder Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 30-60 Minuten

Mögliche Befunde

Osteophyten: Knöcherne Auswüchse, die sich typischerweise an den Gelenkrändern bilden und auf degenerative Gelenkveränderungen hinweisen.
Freie Gelenkkörper: Lose Fragmente von Knochen oder Knorpel, die im Gelenkraum schwimmen und Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen verursachen können.
Knorpelschäden: Abnutzungserscheinungen oder Risse im Gelenkknorpel, die von leichter Aufrauung bis zu tiefen Defekten reichen können.
Synovitis: Entzündung der Gelenkinnenhaut, die zu Schwellungen und Schmerzen führen kann, oft begleitet von einer verstärkten Flüssigkeitsbildung im Gelenk.
Ligamentäre Verletzungen: Schäden oder Risse in den Bändern, die das Gelenk stabilisieren, was zu Instabilität und Schmerzen führen kann.
Tendinopathien: Veränderungen oder Entzündungen in den Sehnen, die häufig Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verursachen.
Narbengewebe und Adhäsionen (Verwachsungen): Bildung von fibrotischem Gewebe, das zu Steifheit und eingeschränkter Beweglichkeit führt.
Frakturen (Knochenbrüchen): Erkennung von Haarrissen oder Brüchen, die konventionell radiologisch möglicherweise nicht sichtbar sind.
Entzündliche Erkrankungen: Identifikation von spezifischen entzündlichen Prozessen, die im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen wie Rheuma stehen.
Infektionen: Nachweis von Infektionen, die das Gelenk betreffen, einschließlich eitriger Entzündungen.

Nach der Operation

Schonung: Unmittelbar nach dem Eingriff sollte das Gelenk geschont und eine Vollbelastung vermieden werden.
Kühlung: Um Schwellungen zu reduzieren, ist eine Kühlung des Ellenbogens empfehlenswert.
Physiotherapie: Frühzeitige Bewegungsübungen und Physiotherapie können helfen, die Beweglichkeit des Gelenks zu fördern und Versteifungen vorzubeugen.
Schmerzmanagement: Schmerzmittel können bei Bedarf zur Linderung von postoperativen Schmerzen eingesetzt werden.
Überwachung von Komplikationen: Regelmäßige Nachuntersuchungen sind wichtig, um mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Mögliche Komplikationen

Nervenläsionen – in der Regel treten Nervenschädigungen zwar recht häufig auf, allerdings handelt es sich bei nahezu allen Funktionsausfällen um temporäre (zeitlich begrenzte) Funktionseinbußen. Besonders der Nervus ulnaris ist übermäßig oft betroffen.
Empyem – weiterhin treten postoperativ auch Entzündungsprozesse auf, die gelegentlich bleibende Schädigungen hervorrufen können. Beim Empyem (Ansammlung von Eiter in einer vorgeformten (meist natürlichen) Körperhöhle oder in einem Hohlorgan) handelt es sich um eine besonders schwerwiegende Entzündung, die mit einer Nekrose (Gewebeuntergang) einhergeht und im Regelfall nur chirurgisch zu therapieren ist.

Literatur

Kohn D: Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer Verlag 2010
Witt M, Mittlmeier T: Arthroskopie des Ellbogengelenks. Der Unfallchirurg. 2007. 110:953-963
Philipps B, Schneppenheim M, Schunck J, Jerosch J: Komplikationen und Risiken der Arthroskopie des Ellbogengelenks. Arthroskopie. 2001. 14:214-220
Debrunner A: Orthopädie – Orthopädische Chirurgie. Huber Verlag 2005
Kremer K: Chirurgische Operationslehre. Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen. Georg Thieme Verlag 1998