Gelenkpunktion

Bei der Gelenkpunktion handelt es sich um ein nicht-operatives diagnostisches Verfahren der Rheumatologie und Orthopädie, welches zur Untersuchung unklarer Ergüsse im Gelenkbereich oder zur Beurteilung einer Infektion eines Gelenkes genutzt werden kann.

In den meisten Fällen beruht die Schwellung des Gewebes im Gelenkareal auf einem entzündlichen Prozess. Bei einer Gelenkpunktion erfolgt ein Einstich mit einer Kanüle in das betroffene Gelenk, um Aufschluss über den Entstehungsprozess des Ergusses zu erlangen. Von entscheidender Bedeutung für die Diagnostik entzündlicher Prozesse im Gelenkbereich ist die Nutzung verschiedener Verfahren zur eindeutigen Bestimmung der Krankheitsursache.

Die diagnostische Abklärung beim Verdacht auf das Vorliegen eines Gelenkinfekts beinhaltet neben der notwendigen Gelenkpunktion überdies die Durchführung einer Laboruntersuchung, bei der eine Bestimmung der Leukozytenzahl (Anzahl der weißen Blutkörperchen) erfolgt und ein Differentialblutbild erstellt wird. Des Weiteren muss das C-reaktive Protein, ein wichtiger Entzündungsparameter, bestimmt werden. Eine Erhöhung der Konzentration des C-reaktiven Proteins würde unter anderem auf eine akute Entzündung hindeuten. Zusätzlich zu den beschriebenen labordiagnostischen Verfahren kommt die Anfertigung von Nativröntgenbildern des betroffenen Gelenks hinzu. Bei speziellen Fragestellungen sind zusätzliche diagnostische Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT), die Computertomographie (CT) oder die Szintigraphie notwendig, um u. a. mögliche Infektionsursachen ausschließen zu können. 

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Analyse einer unklaren Gelenkschwellung: Hauptanwendung zur Untersuchung unerklärlicher Schwellungen oder Ergüsse in Gelenken.
• Schmerzlinderung: Bei Vorliegen eines entzündlichen Ergusses kann die Entfernung der Flüssigkeit Schmerzen reduzieren und eine Überdehnung der umgebenden Gewebestrukturen verhindern.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Spezielle Fälle wie schwere Gerinnungsstörungen: Generell gibt es wenige Kontraindikationen, jedoch sollte bei Patienten mit signifikanten Gerinnungsproblemen Vorsicht geboten sein.

Vor der Punktion

• Minimale Vorbereitung erforderlich: Da es sich um ein nicht-operatives Verfahren handelt, sind kaum vorbereitende Maßnahmen notwendig.
• Aktive Kühlung des Ergussareals: Kann helfen, Entzündungen zu reduzieren. Wärmeanwendungen sollten vermieden werden.
• Information über Antibiotikaeinnahme: Wichtig für die Planung und Interpretation der Untersuchungsergebnisse.

Das Verfahren

Ziel der Punktion des betroffenen Gelenks ist es, die Synovia (Synonyme: Synovialflüssigkeit, Gelenkflüssigkeit, "Gelenkschmiere") beziehungsweise die Ergussflüssigkeit abzusaugen, um diese mikroskopisch und bakteriologisch untersuchen (mikroskopische und bakeriologische Synoviaanalyse) zu können. Des Weiteren erfolgt eine mikroskopische Zelldifferenzierung der Synovia sowie chemische bzw. immunologische Untersuchungen. 
Bei Bedarf ist es auch möglich, während einer Gelenkpunktion direkt pharmakologisch wirksame Substanzen in das Gelenk zu applizieren.

Die Gewinnung der in geringen Mengen vorkommenden Synovia für die Diagnostik von Bedeutung, da sie neben der Knorpelernährung und der Verminderung des Reibungswiderstandes auch eine Filterfunktion inne hat. Aufgrund dessen lassen sich Substanzen mit einer geringen Größe wie zum Beispiel Proteine (Gesamteiweiß), Harnsäure und Laktatdehydrogenase (LDH) in der Synovia gut nachweisen. Anhand dieser Substanzen sind erste Aussagen zur Pathogenese (Krankheitsentstehung) möglich. Häufig lässt sich bereits bei einer Entzündung schon makroskopisch (mit bloßem Auge) eine Trübung der Gelenkflüssigkeit feststellen. Die Trübung weist direkt auf einen entzündungsbedingten Anstieg der Zellzahl hin. Außerdem kann das Vorhandensein von Blutbestandteilen auf einen traumatischen (unfallbedingten) Prozess hindeuten.

Weitere immunologische Untersuchungen, wie beispielsweise C3-Komplement, C4-Komplement, Rheumafaktor, C-reaktives Protein (CRP), Antistreptolysin O (ASL) und Antinukleäre Antikörper (ANA), sind von besonderer Bedeutung für die Diagnostik rheumatologischer Erkrankungen.

Anhand der Gelenkpunktion und weiterer diagnostischer Verfahren ist eine Einteilung der Gelenkinfekte in einzelne Stadien möglich:

• Stadium 1 – dieses Stadium ist durch das Vorliegen einer trüben Synoviaflüssigkeit gekennzeichnet. Zudem wird eine Rötung der Synoviamembran deutlich, was die Stadieneinteilung erleichtert. Von wichtiger Bedeutung ist jedoch, dass im Stadium 1 keine radiologischen Veränderungen vorliegen dürfen.
• Stadium 2 – zur Abgrenzung dieses Stadiums vom Stadium 1 dient das Vorliegen von Fibrinablagerungen (spezielles Protein, das an Entzündungsprozessen beteiligt ist). Im Mikroskop lässt sich erkennen, wie Makrophagen (Fresszellen) das entstandene Fibrin abbauen. Weiterhin bestehen auch im Stadium 2 keine radiologischen Veränderungen.
• Stadium 3 – in diesem Stadium lässt sich nun relativ eindeutig neben der Rötung auch eine Verdickung der Synovialmembran feststellen. Auch hier liegen keine radiologischen Veränderungen vor.
• Stadium 4 – im vierten Stadium treten radiologisch erkennbare Osteolysen (Auflösung der Knochensubstanz) auf und eine Zystenbildung wird erkennbar. Zusätzlich liegt eine aggressive Pannausbildung vor. Beim Pannus handelt es sich um bedeckendes Gewebe um die Gelenkoberfläche, welches gefäßreich ist und den Knochen enzymatisch auflöst.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
Operationsdauer: 10-20 Minuten

Nach der Punktion

• Vermeidung von Belastungen: Keine schweren Lasten tragen oder intensive sportliche Aktivitäten.
• Medikation genau einhalten: Zur Vermeidung einer Reinfektion.

Mögliche Komplikationen

• Nerven- und Gefäßläsionen – das Eindringen der Kanüle in das Gelenk ist beispielsweise mit der Gefahr der Destruktion von Gefäßen und Nerven assoziiert. Auch eine mechanische Schädigung des Gelenkes kann durch das Einführen der Kanüle in das Gelenk erfolgen.
• Gelenkinfektionen – obwohl es sich bei der Gelenkpunktion um eine wichtige Methode zur Untersuchung von entzündlichen Gelenkerkrankungen handelt, können durch die Kanüle Hautkeime und andere Bakterien in das Gelenk appliziert werden, sodass eine Folgeinfektion aus der Punktion resultieren kann.

Literatur

1. Stutz G, Gächter A: Diagnostik und stadiengerechte Therapie von Gelenkinfekten. Der Unfallchirurg. 2001. 104:682-686
2. Villiger P: Rheumatologie in Kürze: Klinisches Basiswissen für die Praxis. Georg Thieme Verlag 2006
3. Zeidler H: Interdisziplinäre klinische Rheumatologie. Innere Medizin. Orthopädie. Immunologie. Springer Verlag 2001
4. Zeidler H: Differentialdiagnose rheumatischer Erkrankungen. Springer Verlag 2008
5. Böcker W: Pathologie. Urban & Fischer Verlag 2008

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Bakterielle Gelenkinfektionen. (AWMF-Registernummer: 012 - 010), Juni 2014 Langfassung