Dysgnathie-Operation, bimaxilläre Osteotomie – Umstellungsosteotomie der Kiefer

Als Umstellungsosteotomie der Kiefer (maxillomandibuläre Osteotomie; maxillomandibuläre Umstellungsosteotomie, MMO) wird eine operative Umstellung der Lagebeziehung der Kiefer bezeichnet. Man unterscheidet die Umstellung nur eines Kiefers – also von Ober- oder Unterkiefer – von der bignathen Umstellungsosteotomie, bei der beide Kiefer operiert werden.

Ein in Größe und Lage normaler Kiefer mit daraus resultierend normaler Zahnstellung wird als eugnath bezeichnet.
Liegen Unstimmigkeiten oder Abweichungen der Zähne oder Kiefer vor, wird von einer Dysgnathie gesprochen.

Ausgeprägte Dysgnathien (Kieferfehlstellungen) aber beeinträchtigen nicht nur das Aussehen, sondern auch das Wohlbefinden und den Gesundheitszustand des gesamten craniomandibulären Systems (Kiefer, Kiefergelenke, Kau- und Gesichtsmuskulatur). Der Kauvorgang kann deutlich erschwert sein. Verletzendes Verhalten von Mitmenschen kann ebenfalls zu einer enormen Einschränkung der Lebensqualität beitragen.

Liegt eine ausgeprägte Dysgnathieform vor, die nicht allein durch kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen zufriedenstellend zu therapieren ist, ist die operative Umstellung eines oder beider Kiefer, die Umstellungsosteotomie, das Mittel der Wahl, um nicht nur die Funktion des Kausystems zu optimieren, sondern auch ein harmonisches Äußeres zu erzielen und so die Lebensqualität entscheidend zu verbessern.

Eine Dysgnathie kann durch Erkrankungen oder Fehlbildungssyndrome verursacht werden, so z. B. durch:

• Pfeiffer-Syndrom (Synonym: Morbus Pfeiffer): seltene, autosomal-dominant vererbte Krankheit; sie gehört zu den kraniofazialen Fehlbildungen (kurzer Schädel, flacher Hinterkopf, großer Augenabstand, unterentwickeltes Mittelgesicht, breite, nach außen gerichtete Endglieder von Daumen und Großzehen)
• Crouzon-Syndrom (Synonym: Morbus Crouzon): Akrocephalosyndaktylie-Syndrom mit Fehlbildungen des knöchernen Schädels und der Phalangen)
• Goldenhar-Syndrom (Synonym: Oculo-auriculo-vertebrale Dysplasie, OAV): angeborene Fehlbildung unklarer Genese; sie betrifft meist nur eine Seite des Gesichtes und zeichnet sich durch eine Ohrmuschelfehlbildung, durch ein zur erkrankten Seite verschobenes Kinn, einseitig höher stehenden Mundwinkel, ein vergrößertes Auge oder durch ein fehlendes Auge aus) 
• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (LKG-Spalten).

Doch auch erworbene Ursachen wie frühzeitiger Milchzahnverlust, Habits (schädliche Gewohnheiten wie z. B. Lutschen), Mundatmung oder Traumen (Verletzungen) können eine Dysgnathie hervorrufen.

Ziele einer Umstellungsosteotomie der Kiefer

• Verbesserung der Funktionalität: Eine Umstellungsosteotomie der Kiefer hat das primäre Ziel, die Funktion des craniomandibulären Systems zu optimieren. Durch die Korrektur von ausgeprägten Kieferfehlstellungen wird der Kauvorgang erleichtert und die gesamte Kieferfunktion verbessert.
• Ästhetische Korrektur: Neben der Funktionalität spielt auch die ästhetische Verbesserung eine wichtige Rolle. Durch die Umstellung der Kieferlagen wird ein harmonisches Gesichtsprofil angestrebt, das sowohl das Selbstbewusstsein als auch die Lebensqualität des Patienten deutlich steigern kann.
• Behandlung von Dysgnathien: Eine Umstellungsosteotomie ist indiziert bei Patienten mit Dysgnathien, bei denen eine kieferorthopädische Behandlung allein nicht ausreicht, um eine zufriedenstellende Korrektur zu erzielen. Durch die chirurgische Umstellung der Kieferlagen können ausgeprägte Diskrepanzen zwischen den Kieferbasen sowie offene Bisse und Disharmonien des Gesichtsprofils korrigiert werden.
• Langfristige Stabilität: Die Umstellungsosteotomie zielt darauf ab, langfristige Ergebnisse zu erzielen, die stabil und nachhaltig sind. Durch die Fixierung der neu positionierten Kiefer mit Platten und Schrauben wird eine stabile Verankerung geschaffen, um Rückfälle (Relapse) und andere Komplikationen zu minimieren.
• Verbesserung der Lebensqualität: Indem funktionelle Einschränkungen und ästhetische Unstimmigkeiten behoben werden, trägt die Umstellungsosteotomie dazu bei, die Lebensqualität der Patienten signifikant zu verbessern. Sie ermöglicht ein schmerzfreies und funktionelles Kauen sowie ein harmonisches Erscheinungsbild, was zu einem gesteigerten Wohlbefinden führt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Eine Dysgnathie-Operation kann aus verschiedenen Gründen durchgeführt werden, so z. B.: 

• ausgeprägte Diskrepanz zwischen den Kieferbasen
  
• deutlich offener Biss
  
• deutlich erkennbare Disharmonie des Gesichtsprofils
• mandibuläre Prognathie − ausgeprägter umgekehrter Frontzahnüberbiss, die Unterkieferbasis liegt im Verhältnis zur Oberkieferbasis zu weit vorn, die Unterkieferschneidzähne beißen vor die des Oberkiefers
  

In der Regel erfolgt ein operativer Eingriff immer erst dann, wenn die Grenzen der kieferorthopädischen Therapie ausgeschöpft sind.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Allgemeine medizinische Kontraindikationen: Dazu gehören signifikante Herz-Kreislauf-Erkrankungen, schwere Stoffwechselstörungen oder andere systemische Erkrankungen, die eine Vollnarkose oder einen großen chirurgischen Eingriff riskant machen.
• Aktive Infektionen im Operationsbereich: Vorliegende Entzündungen im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich.
• Unzureichende Mundhygiene: Schlechte Mundhygiene kann das Risiko für postoperative Komplikationen wie Infektionen erhöhen.
• Psychiatrische Erkrankungen: Bestimmte psychische Erkrankungen, die die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen, die postoperative Behandlung zu verstehen oder ihr zu folgen.
• Unvollständiges Kieferwachstum: Die Operation sollte erst nach Abschluss des Kieferwachstums durchgeführt werden, um zu verhindern, dass das Wachstum das chirurgische Ergebnis negativ beeinflusst.
• Nicht behandelte Karies oder Parodontitis: Bestehende Zahnerkrankungen sollten vor einer MMO behandelt werden.
• Eingeschränkte Knochenqualität oder -quantität: Eine unzureichende Knochenstruktur kann die Stabilität der Umstellungsosteotomie beeinträchtigen.
• Kieferknochenpathologien: Bestehende Pathologien wie Tumoren oder zystische Veränderungen müssen zuerst behandelt werden.
• Nikotinabusus: Rauchen kann die Heilungsfähigkeit des Körpers beeinträchtigen und sollte vor der Operation eingestellt werden.

Vor der Operation

Der operative Eingriff ist in ein umfangreiches Therapiekonzept eingebettet, das mit einer gründlichen Planung mittels klinischer und röntgenologischer Untersuchungen beginnt. Mithilfe eines Fernröntgenseitenbildes (FRS) wird ermittelt, wie ausgeprägt die Diskrepanz der Kieferbasen ist.

Vor dem Eingriff ist eine vorbereitende kieferorthopädische Behandlung notwendig, die bis zu 18 Monaten dauern kann. Ziele dieser Kombinationstherapie sind die Herstellung einer harmonischen Okklusion (Passung der Zähne zueinander) sowie die Harmonisierung des Gesichtsprofils.

Außerdem geht dem operativen Eingriff das Warten auf den Abschluss des Wachstums voraus. Andernfalls könnte weiteres Wachstum das mühsam erarbeitete Ergebnis negativ beeinflussen.

Für einen im Unterkiefer geplanten Eingriff müssen mindestens drei Monate vorher die Weisheitszähne entfernt werden, da sie im Operationsbereich der Umstellungsosteotomie liegen.

Steht die Operation schließlich kurz bevor, wird präoperativ im zahntechnische Labor ein sogenannter Splint angefertigt − eine Kunststoffschiene, mit der intraoperativ (während der Operation) Ober- und Unterkiefer miteinander verbunden werden, um deren Lage, die angestrebte Verzahnung sowie die Position der Kondylen (Kiefergelenksköpfchen) zu sichern.

Die einzelnen Phasen der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie umfassen:

1. Kieferorthopädische Vorbehandlung – Dekompensation, Dauer je nach individueller Situation 6 bis 18 Monate
2. Operation – Umstellungsosteotomie
3. Kieferorthopädische Feineinstellung
4. Stabilisieren des Behandlungsergebnisses – Retainment

Das Operationsverfahren

Die Umstellungsosteotomie der Kiefer (maxillomandibuläre Umstellungsosteotomie, MMO) wird unter Vollnarkose durchgeführt und ist mit einem stationären Aufenthalt von mehreren Tagen verbunden.

Um den Oberkiefer in eine neue Position zu bewegen, wird er oberhalb der Zahnwurzeln vom Gesichtsschädel gelöst (Le Fort I Osteotomie) und in einer je nach Situation weiter vorn beziehungsweise weiter hinten liegenden Position mittels Platten und Schrauben fixiert.

Um den Unterkiefer in die gewünschte Position zu bringen, wird häufig die sagittale Osteotomie nach Obwegeser und Dal-Pont durchgeführt. Hierbei wird der Unterkiefer im Ramus ascendens (in seinem aufsteigenden Ast) retromolar (hinter den Backenzähnen) soweit aufgespalten, dass es möglich ist, den Kiefer in eine optimale Position zu bringen. Auch der Unterkiefer wird mittels Platten und Schrauben in seiner neuen Position fixiert.

Der Splint fixiert Ober- und Unterkiefer in ihrer Position zueinander.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 2-4 Stunden

Nach der Operation

An die Ausheilphase der Operation schließt sich die zweite Phase der kieferorthopädischen Behandlung zur Feineinstellung der Zahnpositionen und somit der Okklusion (Schlussbiss und Kaubewegungen) an.

Sind keine Zahnbewegungen mehr erforderlich, wird in der sogenannten Retentionsphase bzw. dem Retainment das Behandlungsergebnis langfristig gesichert. Hierfür werden beispielsweise Retainer (Drähte) auf der Oralseite (Rückseite) der oberen und unteren Schneidezähne adhäsiv befestigt (verklebt).

Die während der Umstellungsosteotomie eingesetzten Platten werden in einem zweiten operativen Eingriff nach abgeschlossener Knochenheilung wieder entfernt.

Mögliche Komplikationen

Frühkomplikationen

• Blutungen: Mögliche Folge der Knochendurchtrennung.
• Schwellungen und Schmerzen: Typisch nach chirurgischen Eingriffen.
• Infektionen: Risiko durch chirurgische Eingriffe in einem bakteriell besiedelten Bereich.
• Nervenschäden: Temporäre oder dauerhafte Schädigung von Nerven, die zu Sensibilitätsstörungen führen können.
• Verletzung benachbarter Strukturen: Zähne, Kieferhöhlen oder Weichgewebe können betroffen sein.

Spätkomplikationen

• Relapse: Rückkehr der ursprünglichen Fehlstellung.
• Okklusionsstörungen: Probleme mit dem Biss und der Kieferfunktion.
• Resorption des Kieferknochens: Langfristiger Knochenabbau um die Operationsstelle.
• Pseudarthrose: Nichtheilung der Knochenschnitte, was zu einer instabilen Verbindung führt.
• Chronische Schmerzen: Selten, aber möglich in einigen Fällen.

Literatur

1. Hönig JF: Maxillomandibuläre Umstellungsosteotomien. Springer Verlag 2002
2. Schamsawary S: Dysgnathien: Interdisziplinäre Therapiekonzepte von der Planung bis zur Operation. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 1. Aufl. 2006
3. Minde R, Schamsawary S: Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie: Kurze Operationslehre, Deutscher Ärzte-Verlag 2009
4. Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2011). Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (4. Aufl.). Thieme Verlag.
5. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
6. Eufinger H, Kübler A & Schliephake H. (2021). Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (5. Aufl.). Springer Berlin.
7. Horch HH, Neff A. (2022). Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (5. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.