Nasenscheidewandoperation (Septumplastik)

Bei der Septumplastik (Nasenscheidewandoperation) handelt es sich um ein operatives therapeutisches Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, welches zur Behandlung einer chronischen Nasenatmungsbehinderung (NAB) eingesetzt werden kann. Die Septumplastik stellt eine der häufigsten chirurgischen Interventionen im Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde dar. Trotz dieser häufigen Durchführung der Septumplastik sollte das Verfahren nicht als Standard-Operation betrachtet werden, da es eine komplexe Herausforderung für den Operateur darstellt.

Eine dauerhafte Nasenatmungsbehinderung lässt sich sehr häufig bei diagnostischen Kontrollen feststellen. Diese Nasenatmungsbehinderung ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass ein Anteil von über 40 Prozent der Bevölkerung eine Septumdeviation (Abweichung der Nasenscheidewand) mit kompensatorischer Muschelhyperplasie (Vermehrung des Gewebes als Anpassungsreaktion an die Septumdeviation) aufweist. Aus dieser Septumdeviation resultiert verhältnismäßig oft eine deutliche Nasenatmungsbehinderung. Neben dieser epidemiologisch wichtigen anatomischen Veränderung können jedoch auch andere Ursachen eine Nasenatmungsbehinderung hervorrufen oder beim Vorliegen einer Septumdeviation die Symptomatik noch verstärken. Als weitere Ursachen neben der Septumdeviation können beispielsweise noch pathologische Anpassungsvorgänge des Drüsengewebes oder eine chronische Rhinosinusitis (CRS, gleichzeitige Entzündung der Nasenschleimhaut („Rhinitis“) und der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen) genannt werden.
Durch eine vorliegende Septumdeviation nimmt des Weiteren die Häufigkeit von Mittelohrentzündungen oder Störungen des Geruchssinns deutlich zu. Außerdem können die vorliegenden anatomischen Variationen im Naseneingangsbereich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Epistaxis (Nasenbluten) erhöhen. Zusätzlich lässt sich feststellen, dass knöcherne Auswüchse mit Kontakt zur seitlichen Nasenwand Cephalgien (Kopfschmerzen) begünstigen. Obwohl eine Nasenatmungsbehinderung in der Bevölkerung sehr häufig zu finden ist, ist es unabdingbar, dass eine korrekte Voruntersuchung des Patienten vor dem chirurgischen Eingriff erfolgt, da ansonsten der Therapieerfolg signifikant reduziert wird.

Zielsetzung einer Septumplastik

• Verbesserung der Nasenatmung: Durch die Korrektur der Nasenscheidewand wird eine bessere Belüftung der Nasenwege erreicht, was zu einer signifikanten Verbesserung der Atmungsfähigkeit führt. Dies ist besonders relevant für Personen, die unter chronischer Nasenatmungsbehinderung leiden.
• Reduktion von Begleitsymptomen: Eine krumme Nasenscheidewand kann zu verschiedenen gesundheitlichen Problemen führen, darunter chronische Sinusitis (Nebenhöhlenentzündung), häufige Nasenbluten oder Atemstörungen während des Schlafs. Die Septumplastik kann helfen, diese Symptome zu mildern oder zu beseitigen.
• Korrektur von strukturellen Anomalien: Der Eingriff ermöglicht die Korrektur von angeborenen oder durch Verletzungen verursachten Deformitäten der Nasenscheidewand.
• Prävention von weiteren Komplikationen: Durch die Normalisierung der Luftströmung in der Nase kann eine Septumplastik zur Vorbeugung von weiteren respiratorischen Erkrankungen, einschließlich wiederkehrender Mittelohrentzündungen oder Entzündungen der Nasennebenhöhlen, beitragen.
• Ästhetische Verbesserungen: Obwohl die Septumplastik hauptsächlich eine funktionelle Operation ist, kann sie in einigen Fällen auch zur Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes der Nase beitragen, insbesondere wenn sie mit anderen rhinoplastischen Verfahren kombiniert wird.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Septumdeviation (Nasenscheidewandverkrümmung) – anatomische Veränderungen der Nasenscheidewand können die Folge früherer Nasenbeinbrüche sein. Weitaus häufiger sind jedoch als Ursache eine genetische Prädisposition (vererbbares Risiko) oder auch Wachstumsbeeinträchtigungen zu suchen. Unabhängig von der Ursache ist eine Behinderung der Nasenatmung die Folge. Zudem resultieren aus den Veränderungen der Luftströme in der Nase häufig zusätzlich Schwellungen der Nasenmuscheln. Des Weiteren lässt sich feststellen, dass die Schleimhäute der Gegenseite die bestehenden Nasenscheidewandverbiegungen noch verstärken. Kurzfristig kann den Patienten die Einnahme von Nasensprays helfen, allerdings liegt auf Grund des Wirkmechanismus eine häufig unbewusste Dosissteigerung vor, die jedoch zur Folge hat, dass weitere Beeinträchtigung durch Folgeerkrankungen wie Nasennebenhöhlenentzündungen, Tubenmittelohrkatarrhen (feuchter Entzündungsprozess des Mittelohrs), Bronchialkatarrhen und Cephalgie (Kopfschmerzen) auftreten.
• Nasenbeinfraktur – wie bereits beschrieben, können Nasenbeinfrakturen das Risiko für eine Septumdeviation erhöhen und infolgedessen Atembeeinträchtigungen hervorrufen.
• Chronische Sinusitis – bei der chronischen Sinusitis (mehr als acht Wochen andauernde Nasennebenhöhlenentzündung) dient dieses operative Verfahren der Verbesserung des Sekretabflusses.
• Schiefnase durch Knorpelveränderungen – auch kosmetische Gründe können eine Indikation darstellen. Es ist jedoch mit dem behandelnden Operateur abzusprechen, ob das Operationsrisiko für diese Indikation vertretbar ist.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Blutungsneigung – eine angeborene Blutungsneigung, die beispielsweise durch eine Hämophilie (vererbbare Blutgerinnungsstörung) bedingt sein kann, bedarf besonderer Vorsichtsmaßnahmen, um schwerwiegende peri- oder postoperative Komplikationen zu vermeiden. Sollte dennoch ein Risiko bestehen, so muss die Operation abgesagt werden.
• Reduzierter Allgemeinzustand – da bei der Septumplastik eine Vollnarkose durchgeführt wird, muss der Patient körperlich in der Lage sein, diese zu kompensieren.

Vor der Operation

• Diagnostische Maßnahmen: Vor der Operation ist eine umfassende Diagnostik notwendig, einschließlich nasaler Endoskopie (Nasenspiegelung) und vorderer Rhinoskopie (vordere Nasenspiegelung).
• Operativer Zugang: Die Wahl des operativen Zugangs, sei es klassische Schnitttechnik oder offener Zugang, sollte präoperativ festgelegt werden.
• Absetzen von Medikamenten: Patienten sollten in Absprache mit ihrem Arzt blutverdünnende Medikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar vorübergehend absetzen, um das Blutungsrisiko zu minimieren.

Das Operationsverfahren

Bei der Septumplastik handelt es sich um ein verhältnismäßig komplexes Verfahren für den Operateur. Der Ablauf des Verfahrens stellt sich wie folgt dar:

• Operativer Zugang – wie bereits beschrieben, wird präoperativ der optimale Zugang für die Septumplastik festgelegt. Allerdings wird in der Mehrheit der Fälle der sogenannte rechtsseitige Hemitransfixions-Schnitt eingesetzt. Zur besseren Darstellung des hinteren Septumareals wird eine spezielle Klemme, die Cottle-Klemme, eingesetzt. Gleichzeitig wird die Columella (Nasensteg) zur gegenüberliegenden Seite verschoben.  Im Anschluss hieran erfolgt hinter der bereits freigelegten Septumkante der Schnitt, sodass das Ablösen des Mukoperichondriums (Schleimhautareal, welches fest mit dem Knochen verankert ist) von der hinteren Septumkante erfolgen kann. Bei der Ablösung wird eine Anlage mit einer kleinen Tasche zwischen Knorpel und Mukoperichondrium auf der linken Seite erstellt. Das Operationsprinzip nach Cottle beruht jedoch darauf, verbogene Knorpelstrukturen der Nasenscheidewand nicht sofort zu resezieren, sondern mithilfe einer gewebeschonenden Technik die anatomischen Abweichungen zu korrigieren. Hieraus ergibt sich der Vorteil, dass vorhandene Strukturen zur weiteren Stützfunktion in der Nase bleiben können.
• Mobilisation – entscheidend für die Mobilisation ist die Freilegung der knorpeligen und knöchernen Anteile des Stützapparates der Nase. Um dies durchführen zu können, muss zu Beginn eine Abhebung des Mukoperichondriums vom Knorpel erfolgen. Anschließend erfolgt die Mobilisierung des knorpeligen Septums durch eine gerade Chondrotomie (Knorpeldurchtrennung). Nach dem Knorpelschnitt wird nun das Mukoperiost vom Nasenseptum getrennt, sodass im Anschluss hieran das Septum mithilfe einer Osteotomie (gezielte Durchtrennung von Knochenstrukturen) begradigt werden kann.
• Resektion von Knorpel und Knochen – im Falle des fehlenden oder nicht ausreichenden Erfolges der Osteotomie lässt sich eine Entfernung der Knochen- und Knorpelstrukturen nur selten verhindern. Dennoch sollte die Resektion nur als Ausnahmeeingriff bei der Septumplastik angesehen werden. Außerdem muss der Operateur beachten, dass sowohl der Operationsschnitt als auch die Entfernung des Knorpelgewebes mindestens einen Zentimeter unterhalb des Nasenrückens zu beenden sind. Wird dieser Mindestabstand eingehalten, so kann das Risiko für die Entstehung einer knorpeligen Sattelnase und die Rückziehung des Nasensteges deutlich gesenkt werden.
• Rekonstruktion – die Durchführung von speziellen Rekonstruktionsmaßnahmen des korrigierten Nasenseptums sind von entscheidender Bedeutung für die Verhinderung von Komplikationen und soll des Weiteren dazu führen, dass nach der Operation keine erkennbaren Veränderungen an der Nasenform vorliegen. Um diese Ziele zu erreichen, wird eine Reimplantation von Knorpel und Knochen durchgeführt, sodass mithilfe dieses Operationsschrittes sowohl die Perforationsbildung und Schleimhautatrophie als auch die Ausbildung eines „Flatterseptums“ deutlich seltener auftreten.
• Fixierung und Formerhalt – für den Formerhalt der Nase steht der Bereich des vorderen Septums im Fokus, da dieser für die Stabilität von großer Wichtigkeit ist. Nach dem chirurgischen Eingriff ist es notwendig, dass die Stabilität des korrigierten Septums vom Operateur getestet wird. Zur Verbesserung der Stabilität wird eine Fixierung des Septums durchgeführt. Mithilfe verschiedener Nahttechniken ist es möglich, die Stabilität des Septums zusätzlich zu verbessern. Außerdem kann durch sogenannte transseptale Matratzennähte zu einer weiteren Stabilisierung der Rekonstruktion beigetragen werden. Überdies tragen die Schienung und die Nasentamponade des Septums als letzter Schritt der Operation zur Vermeidung postoperativer Blutungen bei. Obwohl durch die Nasentamponade laut vieler klinischen Studien neben der Reduktion der Häufigkeit von postoperativen Blutungen auch seltener Hämatome und Ödeme (Wasseransammlung im Gewebe) auftreten, wird in vielen wissenschaftlichen Veröffentlichungen postuliert, dass der Einsatz der Nasentamponade nicht zu empfehlen sei oder keinen signifikanten Vorteil darstelle. Unabhängig hiervon lässt sich festhalten, dass je nach Vorliebe des Operateurs und Verfügbarkeit in der Klinik diverse Typen von Tamponaden eingesetzt werden. Auch die Nahttechniken variieren in Abhängigkeit von Klinik und behandelndem Arzt. Gegebenenfalls kann postoperativ ein Antibiotikum zum Einsatz kommen.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 1-2 Stunde

Nach der Operation

• Nachsorge: Die Nase sollte mit Natriumchlorid-Lösung und Nasensalbe behandelt werden, um Reizungen zu minimieren. Nasenöl kann ebenfalls hilfreich sein.
• Antibakterielle Therapie: Der Einsatz antibakterieller Substanzen oder Antibiotika kann zur Reduktion von Infektionen beitragen.
• Nachuntersuchungen: Wichtig sind Nachuntersuchungen beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Eingriff.

Mögliche Komplikationen

• Schleimhautperforation – während des operativen Eingriffes kann eine ungeplante Schädigung der Nasenschleimhaut erfolgen. Die Schädigung der Schleimhaut stellt die häufigste intraoperative Komplikation des Verfahrens dar. Schleimhautperforationen treten besonders häufig an drei gefährdeten Arealen auf. Es ist jedoch anzumerken, dass man einseitige Perforationen nur nähen sollte, wenn ihre Größe einen Transport von reimplantierten Knorpelfragmenten zulassen könnte. Durch das Vernähen könnte eine mögliche Aspiration von Knorpelfragmenten verhindert werden.
• Hämatom (Bluterguss) – nach der Operation kann es zur Ausbildung eines Hämatoms im Bereich des Septums kommen. Liegt diese Komplikation vor, so muss die Schleimhauttasche des Septums eröffnet werden, um dann die vorhandenen Blutkoagel (geronnenes Blut) zu entfernen. Anschließend wird das Areal mit Fibrinkleber und Matratzennähten stabilisiert. Eine Sofortversorgung des Hämatoms ist notwendig, da sonst Abszesse oder sogar Nekrosen der Schleimhäute auftreten können.
• Sattelbildung – nach erfolgter Operation kann es während der Verheilung zur Ausbildung einer Sattelnase kommen.

Weitere Hinweise

• Eine Septumplastik kann auch kombiniert mit einer Tonsillektomie (Gaumenmandelentfernung) durchgeführt werden. Dieses führt nicht zu keinem signifikanten Unterschied in der Häufigkeit ungeplanter wieder Vorstellungen [6].
  
• Septumdeviation (Nasenscheidewandverkrümmung): Vergleich Septumplastik mit einer lokalen Therapie aus Kochsalzlösung und Glucocorticoiden:  Die Septumplastik verbesserte nach sechs Monaten die Symptome der Patienten deutlich stärker als die Lokaltherapie (Sino-Nasal-Outcome-Test (SNOT-22); SNOT-22-Werte: 19,9 vs. 39,9) [7].

Literatur

1. Schultz-Coulon HJ: Anmerkungen zur Septumplastik. HNO. 2005. 54:59-71
   
2. Strutz J, Mann WJ: Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
3. Baumann I: Septumplastik – ein Update. Laryngo-Rhino-Otol. 2010. 89:373-384
   
4. Theissing J: HNO-Operationslehre. Georg Thieme Verlag 2006
5. Reiß M: Facharztwissen HNO-Heilkunde. Springer Verlag 2009
6. Creighton FX, Bhattacharyya N: Does Septoplasty Performed at the Same Time as Oropharyngeal Surgery Increase Complication Rates? Laryngoscope 2015, online 22. August; doi: 10.1002/lary.25494
7. Carrie S et al.: Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trial. BMJ 2023;383:e075445; https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075445