Mandelteilentfernung (Tonsillotomie)

Bei der Tonsillotomie handelt es sich um ein operatives therapeutisches Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde zur Verkleinerung der Gaumenmandeln (Teilentfernung der Gaumenmandeln). Dieses wird vornehmlich bei Kindern eingesetzt, um beispielsweise bei kindlicher Schlafapnoe (nächtliche Atemprobleme, die zu verschiedenen Symptomen wie Tagesmüdigkeit oder Kopfschmerzen führen können) die vorliegenden Symptome zu lindern oder zu beseitigen.

Es ist von entscheidender Bedeutung, die Tonsillotomie präzise von Tonsillektomie abzugrenzen. Im Gegensatz zur Tonsillektomie erfolgt bei der Tonsillotomie keine Entfernung der gesamten Gaumenmandel, sodass eine Restfunktion des Tonsillengewebes erhalten bleibt. Dieses ermöglicht, bei einer deutlichen Vergrößerung der Tonsillen (Gaumenmandel) eine Verkleinerung der Gewebestruktur vorzunehmen, um Behinderungen bei der Atmung und beim Schlucken zu verhindern. Bei dem Einsatz dieses operativen Eingriffes ist zu bedenken, dass die Tonsillen eine wichtige Funktion in der Immunabwehr haben, sodass eine Empfehlung für einen chirurgischen Eingriff einer definierten Indikation (Anzeige für die Anwendung der Therapie) bedarf. Die Immunfunktion der Tonsillen ist jedoch mit zunehmendem Alter abnehmend. Der Einsatz dieses operativen Verfahrens wird in der Regel bei Kindern zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr durchgeführt.

Kindliche Schlafapnoe

Ungefähr jedes hundertste Kind leidet an dem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (Behinderung der Ausatmung), welches bei Kindern normalerweise auf einer Vergrößerung der Tonsillen beruht. Allerdings können zusätzliche Faktoren wie das Vorliegen von Übergewicht die Symptomatik erschweren.

Symptome der kindlichen Schlafapnoe:

• Schlafapnoe (nächtliches Schnarchen mit Atempausen) – als Hauptsymptom und zugleich Ursache für viele weitere Symptome ist das Schnarchen mit Atempausen häufig die erste Möglichkeit der Erkennung einer kindlichen Schlafapnoe.
• Mundatmung – normalerweise erfolgt der Großteil der Atmung sowohl tagsüber als auch nachts durch die Nase. Liegt jedoch eine Vergrößerung der Tonsillen vor, so fällt die Nasenatmung weitaus schwerer, sodass die betroffenen Kinder durch den Mund atmen.
• Vermehrtes nächtliches Schwitzen
• Abnorme Haltung im Schlaf mit Reklination des Kopfes (Kopf in den Nacken legen)
• Einnässen bzw. Bettnässen (Enuresis) – über einen bislang nicht eindeutig geklärten Mechanismus liegt bei vorliegender Tonsillenhyperplasie (Mandelvergrößerung) auch ein erhöhtes Risiko für das sogenannte Bettnässen vor.
• Unruhiger Schlaf – durch die Atemaussetzer ist der Schlaf im Allgemeinen weniger erholsam. Der erhöhte Anteil an Kohlendioxid im arteriellen Blut führt zum vermehrten Atemantrieb, sodass im Körper eine Stressreaktion vorliegt.
• Cephalgie (Kopfschmerzen)
• Tagesmüdigkeit
• Pulmonale Hypertonie – erfolgt über einen längeren Zeitraum keine adäquate Behandlung der kindlichen Schlafapnoe, so kann dies in der Folge zum Auftreten einer Blutdrucksteigerung im Lungenkreislauf führen. Wird auch dieser Blutdruckanstieg im Lungenkreislauf nicht erkannt, kann dies zu einem Cor pulmonale führen. Beim Cor pulmonale handelt es sich um eine Funktionseinschränkung des Herzens. Durch die pulmonale Hypertonie liegt eine starke Belastung des rechten Herzens vor. Diese Funktionseinschränkung kann im weiteren Verlauf mit einer Insuffizienz (massiver Leistungsverlust) des Herzens einhergehen.
• Schulische Probleme aufgrund der fehlenden Nachtruhe

Zielsetzung einer Tonsillotomie

• Verbesserung der Atemwege: Bei Kindern mit obstruktiver Schlafapnoe, die durch vergrößerte Tonsillen verursacht wird, zielt die Tonsillotomie darauf ab, die Atemwege zu erweitern und nächtliche Atemprobleme zu reduzieren.
• Erhaltung der Tonsillenfunktion: Da die Tonsillen eine Rolle im Immunsystem spielen, ermöglicht die teilweise Entfernung, dass die Tonsillen weiterhin zur Immunabwehr beitragen können.
• Reduktion von Infektionen: Die Tonsillotomie kann helfen, die Häufigkeit und Schwere von Tonsilleninfektionen zu verringern, besonders bei Kindern, die an rezidivierender Tonsillitis leiden.
• Verbesserung der Lebensqualität: Durch die Reduktion der durch vergrößerte Tonsillen verursachten Symptome wie Schlafstörungen, Schwierigkeiten beim Schlucken und häufige Halsschmerzen kann die Tonsillotomie die allgemeine Lebensqualität des Kindes verbessern.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Hyperplasie des Tonsillengewebes (vergrößerte Gaumenmandeln) – unabhängig davon, ob die vorliegende Hyperplasie (vermehrtes Wachstum von Gewebe) zu einer kindlichen Schlafapnoe oder zur verstärkten Mundatmung führt, ist doch die Indikation zum operativen Eingriff bei klinischen Symptomen gegeben.
• Chronische Tonsillitis (Mandelentzündung)
• Rezidivierende akute Tonsillitis
• Peritonsillarabszess (PTA) – Ausbreitung der Entzündung auf das Bindegewebe zwischen Tonsille (Mandeln) und M. constrictor pharyngis mit nachfolgender Abszedierung (Eiteransammlung)
• Multiple Antibiotika-Allergien vor, die eine Entzündungstherapie unmöglich machen
• PFAPA-Syndrom (PFAPA steht für: periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis) – seltene Erkrankung mit typischer, recht uniform ablaufender Symptomatik: Fieberepisoden, die sich meist vor dem fünften Lebensjahr manifestieren; diese beginnen sehr regelmäßig alle 3-8 Wochen mit abrupt ansteigendem Fieber > 39 °C, welches sich nach 3-6 Tagen spontan zurückbildet.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Chronische Tonsillitis (Mandelentzündung) – liegt eine chronische Tonsillitis vor, so ist die Laser-Tonsillotomie nicht angezeigt, da nur Teile des insgesamt erkrankten Organs entfernt werden können. Dies hat zur Folge, dass der Erkrankungsherd nicht bekämpft und somit belassen würde.

Hinweis: Es besteht ein Zweitmeinungsanspruch bei Operationen an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln (Tonsillektomien, Tonsillotomien).

Vor der Operation

• Nahrungskarenz: Wie bei der Tonsillektomie ist auch vor einer Tonsillotomie eine Nahrungskarenz notwendig, da der Eingriff in der Regel unter Vollnarkose erfolgt.
• Medizinische Untersuchung: Eine umfassende medizinische Untersuchung, einschließlich der Bewertung der Atemwege und der allgemeinen Gesundheit des Patienten, ist vor der Operation unerlässlich.
• Aufklärungsgespräch: Ein detailliertes Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt ist wichtig, um die Eltern und das Kind über den Eingriff, mögliche Risiken und den erwarteten Heilungsprozess zu informieren.
• Medikamentöse Anpassungen: Eventuelle Anpassungen bei der Medikation, insbesondere das Absetzen von Blutverdünnern, sollten in Absprache mit dem Arzt vorgenommen werden.

Die Operationsverfahren

• Radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT) – bei diesem operativen Verfahren zur Durchführung einer Tonsillotomie, welches seit dem Jahr 2000 eingesetzt wurde, handelt es sich um eine Operationsmethode, bei der ein erzeugter Wechselstrom mit hoher Frequenz durch spezielle Sonden an das zu entfernende Gewebe weitergeleitet wird. Je nach ausgewähltem Modus kann der Operateur einen Gewebeschnitt oder eine Koagulation des Gewebes vornehmen. Als Vorteil der Koagulation gegenüber der herkömmlichen Skalpellschnitttechnik ist die gleichzeitige Blutungsstillung durch einen Verschluss kleiner Blutgefäße anzuführen. Mithilfe dieses Verfahrens besteht die Möglichkeit, das Gewebe auf ungefähr 70 °C zu erhitzen und je nach Bedarf einen Koagulationsschnitt durchzuführen. Folge dieser Koagulation ist die Schrumpfung des Gewebes. In Abhängigkeit von der gewählten Applikationsart ist das Volumen der Tonsillen durch intratonsilläre Anwendung im Sinne einer Schrumpfung um bis zu etwa 75 % zu reduzieren. Wird anstatt der Koagulation der direkte Schnittmodus zur Durchführung ausgewählt, ist das Ergebnis der Tonsillotomie vergleichbar.
• Coblation – diese Methode zur Durchführung der Tonsillotomie beruht auf der Nutzung spezieller Einmalsonden, über die bipolare Radiofrequenzenergie ins Gewebe appliziert werden können. Die Energiezufuhr wird zur Teilentfernung der Tonsillen genutzt, wobei parallel zur Entfernung das Operationsareal mit Kochsalzlösung gespült wird. Die gezielte Gabe von Kochsalzlösung ins Operationsgebiet dient jedoch nicht zur Verbesserung der Sicht des Operateurs, sondern stellt die Basis für die Erzeugung eines Plasmafeldes dar, bei dem die Kochsalzlösung als Leitmedium dient. Durch das Plasmafeld können Zellkontakte durchbrochen werden, sodass eine molekulare Auftrennung des Zielgewebes erfolgt. Anders als bei der radiofrequenzinduzierten Thermotherapie wird die Temperatur des Gewebes nur auf ungefähr 50 °C erhöht. Aufgrund dessen stellt die Coblation auch ein schonenderes Verfahren zur Tonsillotomie dar. Des Weiteren ermöglicht die Anwendung dieser Operationsmethode die Durchführung einer Tonsillektomie und einer Tonsillotomie. Die Auswahl beruht auf der Eigenschaft dieser Operationsmethode, da sich der Operateur entscheiden kann, ob er extrakapsulär eine komplette Tonsillektomie oder nur intrakapsulär eine Tonsillotomie durchführen möchte.
• Argon-Plasma-Koagulation – zusätzlich zu den bisher vorgestellten Methoden besteht die zusätzliche Option der Nutzung der Argon-Plasma-Koagulation. Der Grund für die Anwendung dieser Methode beruht auf den verbesserten Blutgerinnungseigenschaften der Argon-Plasma-Koagulation. Bei der Anwendung dieser Koagulationsmethode wird mithilfe der Spitze eines speziellen Applikators ein monopolarer Hochfrequenzstrom ins Tonsillengewebe übertragen. Als Vorteil dieser Methode ist anzuführen, dass die Leitung der Energie über ionisiertes Argongas erfolgt, sodass der Hochfrequenzstrom kontaktfrei auf das Tonsillengewebe übertragen werden kann. Im Vergleich zu anderen Operationsmethoden ist die Temperatur, die im Tonsillengewebe erreicht wird, mit etwa 100 °C sehr hoch. Allerdings ist die Eindringtiefe bei dem chirurgischen Eingriff mit etwa zwei Millimetern als gering einzustufen. Außerdem verfügt diese Variante der Tonsillotomie über den Vorteil, dass als Resultat der vergleichsweise einfachen Handhabung eine deutliche Senkung der Operationszeit erreicht werden kann und zusätzlich hierzu noch der intraoperative Blutverlust minimiert wird. Im Vergleich zur Durchführung einer Tonsillektomie lässt sich bezüglich der postoperativen Schmerzen kein signifikanter Unterschied erkennen.
• Laseroperation – im Bereich der Tonsillotomie ist die Anwendung diverser Laser möglich, wobei eine Einteilung in Kontaktverfahren und kontaktfreie Methoden möglich ist. Der am häufigsten eingesetzte Laser in der Tonsillotomie ist der Kohlendioxid-Laser(CO₂-Laser). Unter Verwendung des Kohlendioxid-Lasers kann mit etwa 15 bis 20 Watt Leistung das hyperplastische Tonsillengewebe ohne größere Blutungen entfernt werden. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass keine nennenswerten Komplikationen bei mehreren tausend Operationen auftreten würden. Bei der Nutzung dieses Lasers werden die Patienten vom Operationstag an vollständig oral ernährt. Zur Senkung des Infektionsrisikos erfolgt eine Antibiotikagabe mit Penicillin G während der Operation. Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt nach erfolgtem Eingriff lag bei weniger als drei Tagen.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 20-30 Minuten 

Nach der Operation

• Nach dem Eingriff ist es wichtig, dass der Patient auf reizende oder harte Nahrungsmittel verzichtet, um die Heilung zu fördern und Schmerzen zu minimieren.
• Als Nahrungsmittel, die eher gemieden werden sollten, sind Tomaten, Apfelmus, Ananas und Konservenfrüchte zu nennen.
• Trotz starker Schmerzen ist jedoch das regelmäßige Einnehmen von Speisen unbedingt notwendig, damit sich die Verkrustungen abschürfen können und die Heilung schneller einsetzen kann.

Mögliche Komplikationen

• Nachblutungen – vor allem am OP-Tag und am 6./7. Tag nach der Operation, wenn sich der Schorf abstößt; diese Komplikation tritt mit ungefähr fünf Prozent sehr häufig auf, sodass bei den operierten Kindern eine sorgfältige Überwachung notwendig ist.
• Schmerzen, hauptsächlich ins Ohr ausstrahlend – eine Begleiterscheinung der Tonsillektomie sind definitiv Schmerzen, die relativ häufig eine analgetische Behandlung (Gabe von Schmerzmitteln) erforderlich machen. Allerdings ist zu beachten, dass keinesfalls Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ähnliches bei Kindern zur Schmerzlinderung eingesetzt werden darf, da die Gefahr eines Reye-Syndroms besteht. Beim Reye-Syndrom handelt es sich um ein seltenes Erkrankungsbild, welches mit der Entstehung einer Fettleber und einer Hirnschädigung einhergeht und hauptsächlich vor dem neunten Lebensjahr auftritt.
• Appetitlosigkeit – insbesondere Kinder lassen nach dem Eingriff schmerzbedingt die Nahrungsaufnahme nicht zu, sodass es als Begleiterscheinung zu einem postoperativen Gewichtsverlust kommen kann.
• Infektionen

Weitere Hinweise 

• Der Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bescheinigt der Tonsillotomie postoperativ kurzfristige Vorteile im Vergleich zur Tonsillektomie: "Inner­halb von zwei Wochen nach dem Eingriff gab es hinsichtlich Schmerz sowie Schluck-­ und Schlafstörungen einen Anhaltspunkt für beziehungsweise einen Hinweis auf einen geringeren Schaden der Tonsillotomie" [6].
• Nach einer Tonsillotomie sind eine rezidivierende Tonsillitis (Wiederauftreten einer Mandelentzündung) und HNO-Infektionen weiterhin möglich.
• Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat 2018 Folgendes festgelegt:
  • der operative Eingriff darf nur bei Patienten ab dem vollendeten ersten Lebensjahr durchgeführt werden.
  • Die Hyperplasie (Vergrößerung eines Organs oder Gewebes) muss eine symptomatische, klinische relevante Beeinträchtigung verursachen, und eine konservative Therapie darf nicht ausreichend sein.
  • Im Anschluss an den Eingriff muss eine ausreichend lange Überwachung der Patienten sichergestellt sein.
  • Die Operation darf nur von HNO-Ärzten ausgeführt werden, die eine KV-Genehmigung haben.
  • Der Eingriff kann auch ambulant durchgeführt werden.

Literatur

1. Franzen A: Tonsillektomie oder Tonsillotomie – wann ist welche chirurgische Therapie der Gaumenmandel indiziert. Deutsches Ärzteblatt. 2007. 17:358-359
2. Lehnerdt G, Unkel C, Lang S, Jahnke K: CO₂-Laser-Tonsillotomie. Monatsschrift Kindeheilkunde. 2008. 157:356-360
3. de la Chaux R, Patscheider M, Krause E, Dreher A: Neue Techniken der Tonsillenchirurgie beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom des Kindes. Somnologie. 2009. 13:161-169
4. Helling K, Abrams J, Bertram WK, Hohner S, Scherer H: Die Lasertonsillotomie bei der Tonsillenhyperplasie des Kleinkindes. HNO. 2002. 50:470-478
5. Zenner HP: Praktische Therapie von Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten. Schattauer Verlag 2008
6. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): [N15-11] Tonsillotomie bei rezidivierender akuter Tonsillitis und bei Hyperplasie der Tonsillen. Abschlussbericht 2017