Mandelentfernung (Tonsillektomie)

Bei der Tonsillektomie handelt es sich um die Entfernung der Gaumenmandeln (lat. Tonsillae palatinae).

Zielsetzung einer Tonsillektomie

• Behandlung rezidivierender Tonsillitis: Eine der häufigsten Indikationen für eine Tonsillektomie ist die wiederkehrende akute Tonsillitis (Mandelentzündung), die durch häufige, schmerzhafte Entzündungen gekennzeichnet ist. Die Entfernung der Tonsillen kann dazu beitragen, die Anzahl und Schwere der Infektionen zu reduzieren und somit die Lebensqualität zu verbessern.
• Management des Peritonsillarabszesses: Bei Patienten, die unter einem Peritonsillarabszess leiden, einem eitrigen Infekt, der sich zwischen den Tonsillen und der Muskulatur des Halses ausbreitet, kann eine Tonsillektomie notwendig werden, um wiederholte Abszesse zu verhindern.
• Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe: Insbesondere bei Kindern kann eine vergrößerte Tonsille die Atemwege blockieren, was zu Schlafstörungen und Apnoe führt. Durch die Entfernung der Tonsillen wird der Luftweg freigegeben, was die Atmung während des Schlafs verbessert.
• Entfernung bei Verdacht auf Malignität: In seltenen Fällen wird eine Tonsillektomie durchgeführt, um Gewebe für die biopsische Untersuchung bei Verdacht auf maligne Prozesse zu gewinnen.
• PFAPA-Syndrom: Für Patienten mit periodischem Fieber, aphthöser Stomatitis, Pharyngitis und zervikaler Adenitis, welche nicht auf herkömmliche Behandlung ansprechen, kann eine Tonsillektomie zur deutlichen Symptomverbesserung oder sogar zur Symptomfreiheit führen. Weiteres dazu siehe unter Indikationen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Rezidivierende (akute) Tonsillitis (RAT)
• Peritonsillarabszess (PTA) – Ausbreitung der Entzündung auf das Bindegewebe zwischen Tonsille (Mandeln) und M. constrictor pharyngis mit nachfolgender Abszedierung (Eiteransammlung)
  Beachte: Gemäß S2k-Leitlinie wird bei einem Peritonsillarabszess in der Regel nur die betroffene Gaumenmandeln entfernt.
  
• Stark vergrößerte Gaumenmandeln bei Kindern
• Multiple Antibiotika-Allergien, die eine Entzündungstherapie unmöglich machen
• PFAPA-Syndrom (PFAPA steht für: periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis (Mundschleimhautentzündung), Pharyngitis (Rachenentzündung), zervikale Adenitis) – seltene Erkrankung mit typischer, recht uniform ablaufender Symptomatik: Fieberepisoden, die sich meist vor dem fünften Lebensjahr manifestieren; diese beginnen sehr regelmäßig alle 3-8 Wochen mit abrupt ansteigendem Fieber > 39 °C, welches sich nach 3-6 Tagen spontan zurückbildet.
• Tonsillenhyperplasie (unphysiologische Vergrößerung (Hyperplasie) der Gaumen- oder Rachenmandel) mit obstruktiver Schlafapnoe (Atemaussetzer im Schlaf, die durch die Verlegung der Atemwege entstehen)

Tonsillotomie-Indikation bei rezidivierender Tonsillitis von Kindern und Jugendlichen [5]:

• Tonsillengröße größer Brodsky-Grad 1 (Einengung des Oropharynxdurchmessers um ≥ 25 %) und 
• Zahl der Episoden im vorangegangenen Jahr (3-5 = mögliche Option, ≥ 6 = therapeutische Option)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Blutgerinnungsstörungen: Patienten mit Gerinnungsstörungen wie Hämophilie (Bluter) können ein erhöhtes Blutungsrisiko haben.
• Schwere Allgemeinerkrankungen: Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen oder reduziertem Allgemeinzustand kann das Operationsrisiko zu hoch sein.
• Akute Infektionen: Eine bestehende akute Infektion, insbesondere im Bereich des Rachenraums, kann eine Verschiebung der Operation notwendig machen, um das Risiko einer Verschlechterung der Infektion zu minimieren.

Beachte:

• Eine Tonsillektomie sollte möglichst nicht bei Kindern unter 4-6 Jahren durchgeführt werden, um den Aufbau des Immunsystems nicht zu beeinflussen.
• Bei Kindern unter 6 Jahren sollte eine Tonsillotomie (Teilentfernung der Tonsillen) favorisiert werden.

Hinweis: Es besteht ein Zweitmeinungsanspruch bei Operationen an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln (Tonsillektomien, Tonsillotomien).

Vor der Operation

• Nahrungskarenz: Vor dem Eingriff ist eine Nahrungskarenz erforderlich. Dies ist besonders wichtig, da die Operation unter Vollnarkose stattfindet und das Aspirationsrisiko während der Narkose verringert werden muss.
  Für Kinder, die sich einer Adenotonsillektomie unterziehen, zeigte eine Studie, dass eine kürzere Nahrungskarenz von weniger als 565 Minuten mit selteneren postoperativen Komplikationen verbunden war [13]​​.
  Die Empfehlungen der European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) unterstützen ein angepasstes Karenzregime: 6 Stunden für feste Nahrung, 4 Stunden für Formulanahrung, 3 Stunden für Muttermilch und 1 Stunde für klare Flüssigkeit.
• Medizinische Evaluation: Vor der Operation ist eine gründliche medizinische Untersuchung erforderlich, um die Eignung für den Eingriff zu bestätigen und um eventuelle Risikofaktoren zu identifizieren.
• Aufklärungsgespräch: Ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt ist wichtig, um den Patienten und gegebenenfalls die Eltern über den Eingriff, die Risiken und den erwarteten Heilungsverlauf zu informieren.
• Medikamentöse Anpassungen: Eventuell ist das Anpassen oder das vorübergehende Absetzen bestimmter Medikamente notwendig, insbesondere von Antikoagulantien (Blutverdünner), um das Blutungsrisiko zu minimieren.

Das Operationsverfahren

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• Tonsillotomie (TT) – operative Entfernung der Gaumenmandeln 
• subtotale ("nicht vollständig")/intrakapsuläre ("innerhalb der Kapsel")/partielle ("teilweise") Tonsillektomie (SIPT) 

Coblation-Tonsillektomie: Dabei wird mithilfe von Kochsalz und Radiofrequenzenergie an der Spitze einer Einmalsonde ein fokussierte Plasmafeld erzeugt, durch das die Gaumenmandeln schonend aus ihrem Bett herausgelöst werden können.
Ein Follow-up (1.419 Tage) von 1.257 Patienten, die sich einer intrakapsulären Tonsillektomie in der Coblation-Technik („Cold Ablation“ bei bis zu 70 °C) unterzogen hatten, ergab folgendes Ergebnis: keines der Kinder musste wegen postoperativer Blutungen nachoperiert werden, 2,6 % der Patienten benötigten im Laufe der Zeit einen Revisionseingriffe (meist weil die Tonsillen nachgewachsen waren bzw. erneut obstruktive Symptome aufgetreten waren) [12].

Die Operation wird vor allem bei Kindern durchgeführt. Dazu bekommen die Kinder eine Allgemeinanästhesie (Vollnarkose), bei Erwachsenen kann die Operation auch in Lokalanästhesie (lokale Betäubung) durchgeführt werden.

Operationsdauer: 30 Minuten bis 1 Stunde

Nach der Operation

• Ist der Eingriff abgeschlossen, so sollte der Patient auf reizende oder harte Nahrungsmittel verzichten, da der Verzehr mit starken Schmerzen einhergehen kann. Als Nahrungsmittel, die eher gemieden werden sollten, sind Tomaten, Apfelmus, Ananas und Konservenfrüchte zu nennen.
• Trotz starker Schmerzen ist jedoch das regelmäßige Einnehmen von Speisen unbedingt notwendig, damit sich die Verkrustungen abschürfen können und die Heilung schneller einsetzen kann.

Bei Kindern, die sich einer Adenotonsillektomie (Tonsillotomie bei gleichzeitiger Entfernung vergrößerter Rachenmandeln) unterziehen und deren Nahrungskarenz kürzer als 565 Minuten betrug, hatten seltener postoperative Komplikationen als Kinder mit längerer Karenzdauer [13].
Die Empfehlung der European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) plädiert für eine Verkürzung der Karenzdauer: „Das neue 6-4-3-1-Regime (6 Stunden für feste Nahrung, 4 Stunden für Formulanahrung, 3 Stunden für Muttermilch und eine Stunde für klare Flüssigkeit) kann für gesunde Kinder bedenkenlos empfohlen werden.

Mögliche Komplikationen 

• Nachblutungen (ca. 5 %) – vor allem am OP-Tag und am 6./7. Tag nach der Operation, wenn sich der Schorf abstößt; diese Komplikation tritt mit ungefähr fünf Prozent sehr häufig auf, sodass bei den operierten Kindern eine sorgfältige Überwachung notwendig ist.
  Beachte: HNO-Ärzte sagen aufgrund ihrer Erfahrung, dass Nachblutungen nach Tonsillektomie bevorzugt nachts auftreten.
  
  • Patienten, die Zeichen und Symptome von Infektionen in den 2 Wochen vor dem Eingriff zeigten, hatten überproportional statistisch hochsignifikant häufiger Nachblutungen [11].
    Fazit: Bei präoperativen Infekten sollte man den Eingriff verschieben; falls dieser erforderlich ist, sollte man bei der Einleitung der Anästhesie und postoperativ Antibiotika einsetzen.
  • Cave (Achtung)! Die meisten NSAR (nichtsteroidalen Antirheumatika; Gruppe entzündungshemmender Schmerzmittel) scheinen gemäß einem Cochrane Review zufolge das postoperative Blutungsrisiko zu steigern. Des Weiteren führt die perioperative Gabe von systemischen Steroiden (die Übelkeit und Erbrechen reduziert) bei Kindern zum Anstieg der Häufigkeit schwerer Blutungen nach Tonsillektomie [2].
    
  • Die postoperative Gabe von Ibuprofen geht bei pädiatrischen Patienten mit keinem erhöhten Blutungsrisiko einher; falls es allerdings zur Nachblutung kommt, sind die Hämorrhagien schwerer (ca. dreifach gesteigerten Rate schwerer, transfusionspflichtiger Blutungen) [7].
  • Vergleich Paracetamol mit Ibuprofen (Studie mit 700 Kindern im Durchschnittsalter von 5 Jahren): operationsbedürftigen Hämorrhagien betrafen 2,9 % der Kinder in der Ibuprofen- und 1,2 % der Kinder in der Paracetamolgruppe; Nachweis der Nichtunterlegenheit von Ibuprofen gelang nicht [9].
• Schmerzen, hauptsächlich ins Ohr ausstrahlend – eine Begleiterscheinung der Tonsillektomie sind definitiv Schmerzen, die relativ häufig eine analgetische Behandlung (Gabe von Schmerzmitteln) erforderlich machen. Allerdings ist zu beachten, dass keinesfalls Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ähnliches bei Kindern zur Schmerzlinderung eingesetzt werden darf, da die Gefahr eines Reye-Syndroms besteht. Beim Reye-Syndrom handelt es sich um ein seltenes Erkrankungsbild, welches mit der Entstehung einer Fettleber und einer Hirnschädigung einhergeht und hauptsächlich vor dem neunten Lebensjahr auftritt.
• Appetitlosigkeit – insbesondere Kinder lassen nach dem Eingriff schmerzbedingt die Nahrungsaufnahme nicht zu, sodass es als Begleiterscheinung zu einer Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und einem postoperativen Gewichtsverlust kommen kann.
• Infektionen (ggf. auch Fieber)
  
  • Lemierre-Syndrom (Synonyme: Postangina-Septikämie, Postanginasepsis, postanginöse Sepsis, Nekrobazillose) – v. a. durch Fusobacterium necrophorum verursachte, eitrige Infektion des lateralen pharyngealen Raums; simultane Auftreten einer Trias aus Oropharynxinfektion (Infektion der Mundhöhle und des Rachens), Jugularvenenthrombose (thrombotischer Verschluss einer der großen Halsvenen (Drosselvenen), meist der Vena jugularis interna) und septischen pulmonalen Embolien (Auftreten, wenn infektiöses Material Embolien/Gefäßverschlüsse der Lungenarterien verursacht) (sehr selten)
    Beachte: Das septische Krankheitsbild entwickelt sich einige Tage nach einer oropharyngealen Erkrankung oder Eingriff; meist erkranken jüngere Patienten.

Weitere Hinweise

• Eine US-amerikanische Studie zu Komplikationen nach einer Tonsillektomie bei Erwachsenen ergab eine 0,03 % Mortalität (Sterblichkeit) im ersten Monat nach dem Eingriff, die Komplikationsrate betrug 1,2 % und in 3,2 % der Fälle waren Reoperationen (ein erneuter Eingriff) erforderlich [1].
• Nach einer Adenotonsillektomie (Adenotomie + Tonsillektomie/Mandelentfernung; T + A) nehmen adipöse Kinder vermehrt an Gewicht zu. Ursachen dafür sind wahrscheinlich Kinder, die durch die Operation von der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) geheilt wurden, weniger hyperaktiv am Tage sind, d. h. sich weniger bewegen und zudem ist deren nächtliche Atemarbeit reduziert, was den Kalorienverbrauch während des Schlafs reduziert [5].
• Oropharyngeale ambulante chirurgische Eingriffe (Mund- und Rachenhöhle) kombiniert mit einer Septumplastik (Nasenscheidewandoperation) führten nicht zu einem signifikanten Unterschied in der Häufigkeit ungeplanter Wiedervorstellungen oder Nachblutungen, außer in Fällen in denen eine Tonsillektomie mit einer Septumplastik kombiniert worden war, hier kam es zu einem geringen prozentalen Anstieg von Blutungen [4].
• Der Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bescheinigt der Tonsillotomie (Mandelteilentfernung) postoperativ kurzfristige Vorteile im Vergleich zur Tonsillektomie: "Inner­halb von zwei Wochen nach dem Eingriff gab es hinsichtlich Schmerz sowie Schluck-­ und Schlafstörungen einen Anhaltspunkt für beziehungsweise einen Hinweis auf einen geringeren Schaden der Tonsillotomie" [6].
• Kinder, die vor dem 10. Lebensjahr eine Tonsillotomie (Gaumenmandelentfernung) oder Adenotomie (Rachen­mandelentfernung) hatte, erkrankten im späteren Lebensalter häufiger an einer Reihe von Infektionen (2-3-mal häufiger Atemwegserkrankungen) und allergischen Erkrankungen [8].
  Eine Beobachtungsstudie mit über 1.000.000 Teilnehmer aus Dänemark bestätigt dieses Ergebnis: bis zum Alter von 30 Jahren entwickelten die Operierten ein dreifach erhöhtes Risiko für obere Atemwegserkrankungen (RR 2,72); Number Needed to Harm (NNH) lag bei 5, d. h. nur fünf Tonsillektomien sind erforderlich, damit sich eine zusätzliche Erkrankung entwickelte [10].

Literatur

1. Chen MM et al.: Safety of Adult Tonsillectomy: A Population-Level Analysis of 5968 Patients. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014, online30. Januar. doi: 10.1001/jamaoto.2013.6215
2. Suzuki S et al.: Impact of Systemic Steroids on Posttonsillectomy Bleeding Analysis of 61 430 Patients Using a National Inpatient Database in Japan. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014, online 18. September. doi: 10.1001/jamaoto.2014.2009
3. Lewis TL et al.: Weight Gain after Adenotonsillectomy: A Case Control Study. Otolaryngol Head Neck Surg 2015, online 28. Januar. doi: 10.1177/0194599815568957
4. Creighton FX, Bhattacharyya N: Does Septoplasty Performed at the Same Time as Oropharyngeal Surgery Increase Complication Rates? Laryngoscope 2015, online 22. August. doi: 10.1002/lary.25494
5. S2k-Leitlinie: Entzündliche Erkrankungen der Gaumenmandeln / Tonsillitis, Therapie. (AWMF-Register Nr. 017 - 024), August 2015. Langfassung
6. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): [N15-11] Tonsillotomie bei rezidivierender akuter Tonsillitis und bei Hyperplasie der Tonsillen. Abschlussbericht 2017
7. Mudd PA et al.: Association Between Ibuprofen Use and Severity of Surgically Managed Posttonsillectomy Hemorrhage. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017, online 4. Mai. doi: 10.1001/jamaoto.2016.3839
8. Byars SG et al.: Association of Long-Term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online June 7, 2018. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
9. Diercks GR et al.: Comparison of Ibuprofen vs Acetaminophen and Severe Bleeding Risk After Pediatric Tonsillectomy A Noninferiority Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; https://doi.org/10.1001/jamaoto.2019.0269
10. Byars SG et al.: Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; doi: 10.1001/jamaoto.2018.0614
11. Johnston J et al.: Our experience of the increased rates of post tonsillectomy haemorrhage in 1538 children with pre‐operative infective symptoms or signs. linical Otolaryngology 27 July 2020 https://doi.org/10.1111/coa.13610
12. Amin N et al.: Coblation intracapsular tonsillectomy in children: A prospective study of 1257 consecutive cases with long-term follow-up. Clin Otolaryngol 2021; https://doi.org/10.1111/coa.13790
13. Huang Y et al.: Effect of fasting time before anesthesia on postoperative complications in children undergoing adenotonsillectomy. Ear Nose Throat J 2022; https://doi.org/10.1177/01455613221078344

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Entzündliche Erkrankungen der Gaumenmandeln / Tonsillitis, Therapie. (AWMF-Register Nr. 017 - 024), August 2015. Langfassung