Senkungsoperationen (Descensusoperationen)

Bei den Senkungsoperationen (Synonym: Descensusoperationen) handelt es sich um chirurgische Verfahren zur operativen Korrektur eines Descensus uteri et vaginae (Tiefertretens des Uterus/Gebärmutter und der Vagina/ Scheide). Der Grad des Descensus (Senkung) des Uterus bzw. der Vagina definiert, ob es sich bei dem Tiefertreten des Uterus bzw. der Vagina um einen Descensus oder um einen Prolaps (besonders ausgeprägte Form der Gebärmuttersenkung; hier: Vorfall) handelt.

Die Durchführung der Senkungsoperation sollte erst erfolgen, wenn eine konservative Therapie (nicht-operativ) keine Besserung gebracht hat und die Symptome der Gebärmuttersenkung einen chirurgischen Eingriff unausweichlich machen. Häufig beruht die Entstehung einer Gebärmuttersenkung auf einer Bindegewebsinsuffizienz (Schwäche des Bindegewebes).

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Descensus uteri et vaginae (Gebärmutter- und Scheidensenkung) mit Symptomen:

• Druckgefühl "nach unten"
  
• Fremdkörpergefühl (gelegentlich auch stark)
  
• Dyspareunie – Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
  
• Harnentleerungsstörungen (Blasenentleerungsstörungen, Miktionsstörungen)
  
• Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz) – Urinverlust bei körperlicher Anstrengung infolge einer Blasenverschlussproblematik
• Harndrang
  
• Ischurie (Harnverhaltung)
  
• Obstipation (Verstopfung)
  
• Pollakisurie – Drang zu häufigem Wasserlassen ohne vermehrte Harnausscheidung
  
• Rezidivierende (wiederkehrende) Harnwegsinfektionen (HWI)
  
• Rückenschmerzen (Lumbago/Lumbalgie)
  
• Stuhlentleerungsstörungen
  
• Ulzerationen (Geschwürbildung) an Uterus (Gebärmutter)/Vagina (Scheide)
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schlechter Allgemeinzustand – der vaginale Zugang (Zugang über die Scheide) ist schonender als der abdominale Zugang. Dennoch kann auch ein chirurgischer Eingriff über den vaginalen Zugangsweg bei schlechtem Allgemeinzustand der Patientin kontraindiziert sein.
  
• Pathologische (krankhafte) Veränderungen des Uterus (Gebärmutter), der Ovarien (Eierstöcke), der Harnblase oder des Darmes (z. B. Tumoren)
  
• Infektionen im Operationsareal – Entzündungsreaktionen, wie zum Beispiel ein Harnwegsinfekt, stellen eine Kontraindikation dar.

Vor der Operation

• Präoperative Diagnostik – Gynäkologische Untersuchung bestehend aus: Inspektion (Betrachtung), Palpation (Tastuntersuchung: vaginal/Scheide und rektal/Mastdarm betreffend), Spekulumeinstellung (von lat. speculum: „Spiegel“) ist ein medizinisches Untersuchungsinstrument zur Untersuchung der Scheide), Urinuntersuchung auf Harnwegsinfektionen, eventuell Restharnbestimmung (per Sonographie).
  Sonographie (Ultraschalluntersuchung): der Genitalorgane (Uterus/Gebärmutter und der Ovarien/Eierstöcke zum Ausschluss pathologischer (krankhafter) Veränderungen, da diese eventuell die Operationsstrategie beeinflussen), der Harnblase (Ausschluss einer Infektion, Restharn, Steine oder Tumoren) und der Nieren (Ausschluss einer Harnstauung).
  
• Absetzen von Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) – in Absprache mit dem behandelnden Arzt müssen in der Regel Medikamente wie Marcumar oder Acetylsalicylsäure (ASS) temporär abgesetzt werden, um das Blutungsrisiko bei der Operation zu minimieren. Die Wiedereinnahme der Arzneimittel darf nur nach ärztlicher Anweisung erfolgen.
  

Die Operationsverfahren

Von entscheidender Bedeutung für die Auswahl des Operationsverfahrens ist die Lokalisation der Senkung im Bereich des Beckenbodens. Der Descensus (Senkung) lässt sich in verschiedenen Bereichen des Beckenbodens bestimmen:

• Im vorderen Bereich des Beckenbodens, der auch als vorderes Kompartiment bezeichnet wird, senkt sich die vordere Scheidenwand zusammen mit der Blase. Es entsteht eine Zystozele (Blasenbodensenkung; Senkung der Blase mit der vorderen Scheidenwand, ggf. aus der Scheide heraus, was dann als Prolaps bezeichnet wird)
  
• Im mittleren Kompartiment senkt sich der Uterus (Gebärmutter) oder der Scheidenabschluss bei Fehlen des Uterus (Douglasozele).
  
• Im hinteren Kompartiment, senkt sich die hintere Scheidenwand zusammen mit dem Enddarm. Es entsteht eine Rektozele (Aussackung der Mastdarmvorderwand in die Scheide).
  

Die operative Therapie des Descensus uteri et vaginae (Gebärmutter- und Scheidensenkung) basiert auf der Rekonstruktion der Lage der Organe des kleinen Beckens. Hierzu erfolgt eine Rekonstruktion der Faszienstrukturen (Weichteilkomponenten des Bindegewebes) des Halteapparates von Blase, Genitalorganen und Rektum.

Zugangswege zum Beckenboden:

• Vaginaler Zugangsweg (über die Scheide) – dieser Zugangsweg wird am häufigsten bei der Descensusoperation genutzt, da er schonender für die Betroffene ist und des Weiteren einen leichteren Zugang zu den Leitstrukturen Beckenbodens ermöglicht.
  
• Abdominaler Zugangsweg (durch die Bauchdecke) – der abdominale Zugangsweg ist mit einem höheren Operationsrisiko behaftet und wird deshalb nur selten ausgewählt.
  

Operationstechnik

Bei einer ausgeprägten Descensusproblematik, die konservativ nicht mehr beherrschbar ist, kommen unterschiedliche Operationsverfahren infrage. Die früher häufig durchgeführte vaginale Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide) mit vorderer und hinterer Kolporrhaphie (Scheidenplastik) und Dammplastik wird zunehmend zugunsten organerhaltender Verfahren weniger eingesetzt. Welche operative Intervention erfolgt, hängt in erster Linie von den anatomischen Veränderungen, Beschwerden und Symptomen ab. Mit anderen Worten, es wird heute sehr individuell vorgegangen und es wird meist versucht, den Uterus (die Gebärmutter) zu erhalten, unabhängig davon, ob ein Deszensus vorliegt oder nicht, d. h. sie gesenkt ist oder nicht.

In erster Linie hängt das operative Vorgehen davon ab, welches Kompartiment betroffen ist. Bei einer Zystozele (vorderes Kompartiment) wird eine anteriore Kolporrhaphie (vordere Scheidenplastik), bei einer Rektozele (hinteres Kompartiment) eine posteriore Kolporrhaphie (hintere Scheidenplastik) durchgeführt. Bei Betroffenheit des mittleren Kompartiments wird bei Vorhandensein der Gebärmutter individuell entschieden ob sie entfernt oder belassen werden soll. Bei Entfernung des Uterus wird überwiegend der vaginale Weg gewählt. Bleibt der Uterus erhalten, so wird er reponiert (Zurückbringen in eine annähernde Normallage) und an den Bändern des kleinen Beckens fixiert, was auf vaginalen oder abdominalen Weg möglich ist und individuell entschieden werden muss. Liegt eine Douglasozele vor (d. h. die Gebärmutter ist bereits entfernt und das Scheidenende ist gesenkt), so wird dieses reponiert und an den Bändern fixiert. Sind alle drei Kompartimente betroffen, so wird auch heute noch häufig die vaginale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) mit vorderer und hinterer Plastik (anteriorer und posteriorer Kolporrhaphie) durchgeführt. Allerdings ist auch bei einer solchen Situation eine Uterus-erhaltende (gebärmuttererhaltende) Operation durchaus möglich.

Diese Individualität des operativen Vorgehens ist heute deshalb möglich, weil sich das operative Spektrum durch die Anwendung von Kunststoffbändern und Netzen erweitert hat. Mit diesen Verfahren ist man heute in der Lage, die anlagebedingte Gewebeinsuffizienz (Gewebeschwäche) besser auszugleichen. Derzeit wird noch empfohlen bei Primäroperationen auf Fremdgewebe zu verzichten und diese vornehmlich den Rezidiven vorzubehalten, da Langzeitergebnisse zum Teil noch fehlen und die unterschiedlichen Gewebe noch nicht ausreichend geprüft sind.

Liegt gleichzeitig eine Stressinkontinenz vor, wird meist zeitversetzt die Urethra (Harnröhre) mittels eines Kunststoffbandes, das spannungsfrei suburethral (unter die Harnröhre) gelegt wird, U-förmig unterpolstert. Es handelt sich dabei um das sogenannte TVT (tension-free vaginal tapes) oder TOT (Trans-Obturator-Technik)-Verfahren:

• TVT (tension free vaginal tapes) – dabei handelt es sich um ein Kunststoffband, welches spannungsfrei über die Scheide unter die Harnröhre gelegt wird, sodass die Harnröhre bei erhöhtem intraabdominellen Druck (Bauchdruck) stabilisiert wird; es wird retropubisch (hinter dem Schambeinast) ausgeleitet.
  
• TOT (Trans-Obturator-Technik) – es wird ein Kunststoffband spannungsfrei unter die Harnröhre gelegt und über die Schenkelbeugen ausgeleitet (Variante der TVT Operation)
  

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 1-3 Stunden

Nach der Operation

• Diagnostische Maßnahmen – am ersten Tag nach der Operation sollte eine Nieren- und Restharnsonographie durchgeführt werden.
  
• Körperliche Schonung
  
• Klinische Untersuchung – eine körperliche Untersuchung inkl. einer gynäkologischen Untersuchung ist nach der Operation angezeigt, um ggf. Komplikationen festzustellen.
  
• Gewichtsabnahme – in Abhängigkeit vom BMI (Body-Mass-Index)
  
• Beckenbodentraining (Beckenbodengymnastik) – nicht direkt nach der Operation, sondern viele Wochen später
  

Mögliche Komplikationen

Frühkomplikationen

• Intraoperative Blutungen
  
• Nachblutungen
  
• Läsionen (Schädigungen) an Darm und Harnblase – eine erkannte Verletzung dieser Organe wird während der Operation korrigiert
  
• Hämatome (Blutergüsse)
  
• Harnblasen- und Darmentleerungsstörungen
  
• Defektheilung
  

Spätkomplikationen

• Ein Rezidiv (Wiederauftreten) der Senkung ist möglich. Die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv ist direkt abhängig von der Lokalisation der Senkung. Auch die Auslöser, die zur primären Senkung geführt haben, können wieder auftreten und somit ein Rezidiv hervorrufen.
  
• Arrosionen, Schrumpfungen bei Verwendung von Bändern oder Netzen
  
• Dyspareunien (schmerzhafter Geschlechtsverkehr) und eine Drangsymptomatik (die postoperativ neu entstanden ist) scheinen nach Fremdgewebe häufiger als nach einer Operation mit Eigengewebe zu sein.
  

Literatur

1. S2e-Leitlinie: Weiblicher Descensus genitalis, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 015-006), April 2016 Langfassung
2. Wagner U: Inkontinenz- und Deszensuschirurgie der Frau. Springer Verlag 2009
3. Dimpfl T, Szych A, Jantzen JP, Bader K, Bader W: Belastungsinkontinenz und Deszensus. Der Gynäkologe. 2010. 43:653-663
4. Tunn R: Deszensusoperationen mit und ohne Gewebeersatz: Komplikations- und Rezidivmanagement. Journal für Urologie und Urogynäkologie. 2008. 15:34-37
5. Viereck V, Eberhard J: Inkontinenzoperationen. Indikationen, Auswahl der Operationsmethode Operationstechnik, Umgang mit Früh- und Spätkomplikationen. Journal für Urologie und Urogynäkologie. 2008. 15:37-42
6. Loertzer H, Ringert RH, Fechner A, Thelen P, Kümmel C, Strauß A: Vaginaler Beckenbodenrepair. Immer mit Netz? Der Urologe. 2009. 48:1038-1043

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Weiblicher Descensus genitalis, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 015-006), April 2016 Langfassung