Operation eines gutartigen Mammatumors (Brusttumors)

Bei der Operation eines benignen (gutartigen) Mammatumors (Synonym: Brusttumor) handelt es sich um eine chirurgische Maßnahme.

Bei 50-90 % der Frauen treten im Leben benigne Veränderungen des Brustgewebes auf.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Mastopathie

Mastopathien sind proliferative und regressive Veränderungen des Brustdrüsengewebes, die in der Regel beidseitig auftreten. Sie beruhen auf einem hormonellen Ungleichgewicht. Es handelt sich nicht um echte Neoplasien (Neubildungen), sondern sie entstehen durch ein verstärktes Wachstum von Binde- und Drüsengewebe. Sie sind im Gegensatz zu den meisten gut- oder bösartigen Neubildungen, die gewöhnlich ohne Schmerzen einhergehen, zyklusabhängig zum Teil sehr schmerzhaft. Häufig imponiert dieses Krankheitsbild durch Veränderungen des Gewebes, die sich wie Knoten anfühlen.

Symptome: Mastodynie (zyklusabhängige Spannungsgefühle in den Brüsten bzw. Brustschmerzen) und Auftreten von Verhärtungen in der Brust, die prämenstruell im Regelfall zunehmen
Palpation (Tastuntersuchung): Diffuse Verhärtung, der Drüsenkörper fühlt sich höckerig und knotig an.
Mammasonographie (Ultraschalluntersuchung der Brust): Methode der ersten Wahl wg. hoher Dichte des Drüsenkörpers: ggf. auch Mammographie.
Histologische (feingewebliche)/zytologische (mikroskopische Untersuchung von Zellen) Untersuchung durch: Aspirationszytologie oder Feinnadelbiopsie.
Histopathologisch wird die Mastopathie (nach Prechtel) wie folgt eingeteilt:

Einfache Mastopathie (Grad I) – nonproliferative Läsionen (Häufigkeit circa 70 %); Mammakarzinomrisiko nicht erhöht
Einfache proliferative Mastopathie (Grad II) – proliferative Läsionen ohne Atypien (Häufigkeit circa 20 %); gering erhöhtes Mammakarzinomrisiko (1,3 bis 2-fach)
Atypisch proliferierende Mastopathie (Grad III) – duktale bzw. lobuläre atypische Hyperplasien (Häufigkeit circa 10 %); Mammakarzinomrisiko ca. 2,5-5-fach erhöht! Somit wird bei einer atypischen Form bis zu einer von zehn Frauen mit dem Nachweis einer atypischen Hyperplasie im Laufe von zehn Jahren nach eindeutiger Diagnosestellung an einem Mammakarzinom erkranken.
Die atypische Hyperplasie wird deshalb als Präkanzerose (Krebsvorstufe) gewertet und muss operativ entfernt werden.
Hinweise:
- Der Übergang der atypischen Hyperplasie zu den echten in-situ-Karzinomen (lobuläres und duktales Carcinoma in situ; DCIS und LCIS) ist fließend.
- Gemäß einer Kohortenstudie wird das Zehn-Jahres-Risiko für ein invasives Mammakarzinom nach der Diagnose einer atypischen duktalen Hyperplasie überschätzt. Das kumulative Risiko für ein invasives Mammakarzinom lag 2,6-fach höher als bei Frauen ohne ADH zu Studienbeginn (95 %-Konfidenzintervall zwischen 2,0 und 3,4) [5].

Fibrozystische Veränderungen (Synonyme: Mastopathie; fibrös-zystische Mastopathie; Mastopathia fibrosa cystica) enthalten, je nach Gewebeanteil, unterschiedliche, mikroskopisch differenzierbare Formen:

Fibrose – bei einer Fibrose liegt die Veränderung des Mammagewebes primär im Bindegewebe.
Zysten – Zysten (mit Flüssigkeit gefüllten Hohlräume) entstehen aus erweiterten Milchgängen und Drüsenläppchen (Lobuli).
Epitheliale Hyperplasie – dieser benigne Prozess wird auch als proliferative Brusterkrankung bezeichnet, da der pathologische Vorgang auf einer Vermehrung des Epithelgewebes beruht. Man unterscheidet atypische und einfache Formen der Hyperplasie. Bei der einfachen Form ohne Atypien liegt eine leichte Risikoerhöhung für das Auftreten eines malignen Mammakarzinoms vor. Im Gegensatz hierzu ist das Risiko der Entartung bei einer atypischen Hyperplasie der Gänge (Synonyme: atypische duktale Hyperplasie, Abk.: ADH) oder der Drüsenläppchen (Lobuli) ein bis zu fünf Mal erhöht.
Adenose – bei einer Adenose liegt ein Ungleichgewicht zwischen Bindegewebe und Drüsengewebe vor, wobei das Drüsenparenchym deutlich vermehrt ist. Aufgrund der schlechten Beurteilbarkeit der Adenose mit Hilfe der Mammographie (Dignität/biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind?) ist eine Biopsie (Gewebeentnahme) notwendig. In verschiedenen Studien konnte ein leicht erhöhtes Karzinomrisiko festgestellt werden.

Fibroadenom

Das Fibroadenom ist mit einer Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) von ca. 25 % aller Frauen der häufigste benigne (gutartige) Tumor der Brust.
Palpation (Tastuntersuchung): Meist 1-2 cm große, schmerzlose, verschiebliche Knoten von fester Konsistenz.
Mammasonographie (Ultraschalluntersuchung der Brust): umschriebene, homogene und hypoechogene Struktur; unter Umständen ist der gelappte Aufbau und eine dünne kapsuläre Begrenzung sichtbar.
Mammographie: Umschriebene Raumforderung, d. h. ein glatt begrenzter Herzbefund, der je nach Alter der Läsion sichtbare grobschollige Verkalkungen (popcornartige Verkalkungen) aufweisen kann.
Histologische/zytologische Untersuchung durch: Aspirationszytologie (Punktionszytologie) oder Feinnadelbiopsie.
Operation: Ggf. Punktion. Das operative Vorgehen ist abhängig von der Größe.
Bei einer weiteren Wachstumstendenz oder nach Erreichen der Postmenopause ist die Operation notwendig.

Mammazyste

Die mit Flüssigkeit gefüllten Hohlräume entstehen aus erweiterten Milchgängen und Drüsenläppchen (Lobuli).
Palpation (Tastuntersuchung): Meist 1-2 cm große, schmerzlose, verschiebliche Knoten von fester Konsistenz.
Mammasonographie (Ultraschalluntersuchung der Brust): umschriebene, homogene und hypoechogene Struktur; unter Umständen sind der gelappte Aufbau und eine dünne kapsuläre Begrenzung sichtbar; nachfolgend Ultraschallkriterien, die für bzw. gegen eine Operation sprechen:
- unauffällige echofreie Zysten mit glattem Rand und fehlendem Randsaum (BIRADS II) benötigen keine Behandlung; gelegentliche Ultraschallkontrolluntersuchung; bei Symptomen Aspirationszytologie
- echoarme, sogenannten eingedickte Zysten mit glattem Rand und fehlendem Randsaum (BIRADS III) machen eine Operation in der Regel überflüssig; allerdings ist eine Punktion erforderlich, um einen soliden Tumor auszuschließen .
- komplizierte Zysten mit intrazystischem Wachstum und dopplersonographisch nachweisbarer Durchblutung müssen operiert werden.
Zytologische Untersuchung durch: Aspirationszytologie
Operation: Eine Operation ist nicht erforderlich. Bei Beschwerden können Zysten punktiert werden.

Phylloidtumor

Der Phylloidtumor (Synonyme: Cystosarcoma phylloides; Phylloides-Tumor) ist ein sehr seltener Mammatumor bei der erwachsenen Frau (03-1 % aller Brustdrüsentumoren). Er gilt als Sonderform des Fibroadenoms. Er wird größer als das Fibroadenom, wächst schneller und fingerförmig, wie infiltrierend, in die Umgebung. Dieses Wachstum hat auch zur Bezeichnung Cystosarcoma phylloides geführt, da die seltenen Sarkome (sehr bösartige, fleischartige Weichteilgeschwülste) der Brust ein ähnliches Wachstum zeigen. Die Tumoren können sehr groß werden und zu erheblichen Deformitäten der Brust führen.
85 % der Phylloidtumoren sind benigne (gutartig) und gehen von intralobulärem oder periduktalem Stroma aus.
Palpation (Tastuntersuchung): Meist größer als Fibroadenome und wie diese gut zu ertasten; Oberfläche unregelmäßig; der Phylloidtumor kann durch die Haut "blumenkohlartig" nach außen gelangen.
Mammasonographie: zeigt z. B. teilweise homogene echoarme Strukturen und streckenweise echodichte Strukturierungen mit echoarmen bis echoleeren Auflockerungen in lobulierter Strukturierung
Mammasonographie und Mammographie: beide bildgebende Verfahren sind nicht ausreichend in der Abgrenzung zum Fibroadenom!
Histologische Untersuchung durch: Feinnadelbiopsie.
Phylloidtumore können benigne (gutartig), „borderline“ (grenzwertig) oder maligne (bösartig) sein bzw. werden. In ca. 85 % der Fälle ist ein Phylloidtumor benigne
Operation: Die Therapie der gutartigen Phylloides-Tumoren besteht in der kompletten Entfernung des Tumors (Exzisionsbiopsie) mit einem Sicherheitssaum von 10 mm.
Beachte: Die histopathologische (feingewebliche) Einteilung in benigne, maligne oder Borderline-Tumoren erfolgt am Operationspräparat.

Intraduktales Papillom

Dieser benigne Prozess tritt vornehmlich innerhalb der Milchgänge (intraduktal) der Brustdrüse auf. Das Papillom geht im Regelfall mit einem wässrigem, gelben oder oft hämorrhagischem (blutigem), oder mit milchigem Sekret einher.
Palpation (Tastuntersuchung): nicht palpabel
Mammasonographie (Ultraschalluntersuchung der Brust): nur große intraduktale Papillome sind sonographisch nachweisbar!
Mammographie: Hier Galaktographie (Kontrastmitteldarstellung der Milchgänge); dabei fallen Papillome als Gangaussparung bzw. Gangabbruch auf. Die Differenzierung zwischen einem benignen Papillom und einem papillären Karzinom ist galaktographisch nicht möglich!
Zytologische Untersuchung des hämorrhagischen Sekretes.
Operation: Exzision erforderlich! Zur Operation wird in die sezernierenden Gänge Farbstoff eingespritzt, sodass die zu entfernenden Gänge intraoperativ verifiziert und exstirpiert werden können.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Bei beispielsweise Vorliegen einer atypischen Hyperplasie und bestehender Allgemeinerkrankung, ist das Operationsrisiko gegen die Folgen einer konservativen Behandlung (abwartende Haltung unter diagnostischer Überwachung) abzuwägen.

Vor der Operation

Klassifizierung und Diagnostik – Die Palpation (Tastuntersuchung) der Mamma und bildgebende Verfahren (Mammasonographie; Mammographie) erlauben im Regelfall die Stellung einer Verdachtsdiagnose, die ggf. durch eine Aspirationszytologie oder Feinnadelbiopsie – ggf. ultraschallgestützt – gesichert wird. Das weitere Vorgehen orientiert sich am Ergebnis der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung.
Absetzen von Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) – in Absprache mit dem behandelnden Arzt müssen in der Regel Medikamente wie Marcumar oder Acetylsalicylsäure (ASS) temporär abgesetzt werden, um das Blutungsrisiko bei der Operation zu minimieren.
Anästhesie – normalerweise wird der Eingriff bei einem offenen Operationsverfahren in Vollnarkose durchgeführt, sodass der Patient nüchtern sein muss.

Das Operationsverfahren

Das Ziel der Operation bei einem vorliegenden benignen Tumor in der Mamma ist die komplette Entfernung der benignen (gutartigen) Neoplasie (Neubildung), sodass ein mögliches Malignitätsrisiko massiv reduziert wird.

Insbesondere bei jungen Frauen ist der Erhalt der Laktationsfähigkeit (Milchbildung) wichtig. Gegebenenfalls kommen dazu spezielle Operationstechniken zum Einsatz.

Operationszugang je nach Lage des Tumors per Schnitt perimamillär, bei dem der Operateur knapp außerhalb des Brustwarzenhofs in einem Halbkreis schneidet, oder per lokalem Schnitt. Danach erfolgt die Entfernung des Tumors in toto (in der Gesamtheit).
Falls ein Verdacht für Malignität (Bösartigkeit) vorliegt: Nach Entfernung des Tumors wird sofort eine histologische (feingewebliche) Untersuchung mittels des sogenannten Schnellschnittes durchgeführt, um die vollständige Entfernung „im Gesunden“ zu sichern. Gegebenenfalls wird nachreseziert.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) oder Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
Operationsdauer: 30 Minuten bis 1 Stunde

Nach der Operation

Nachuntersuchung – nach dem Eingriff sollte eine Nachuntersuchung erfolgen, um die Operationsergebnisse zu kontrollieren und gegebenenfalls Komplikationen zu diagnostizieren und anschließend zu behandeln.
Antibiose – der Einsatz von Antibiotika kann unter Umständen angezeigt sein, um bakterielle Infektion zu verhindern.

Mögliche Komplikationen

Blutungen und Hämatome (Blutergüsse) – als Operationsfolge kann es zu Nachblutungen kommen.
Infektionen – in seltenen Fällen kann sich das Wundareal entzünden.
Rezidiv – das Wiederauftreten des Tumors ist möglich; Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv ist abhängig von der Art des benignen Tumors.

Literatur

Peters F: Der Gynäkologe – Gutartige Erkrankungen der Brust. Springer Verlag 2008
Kaufmann M: Die Gynäkologie. Springer Verlag 2005
Uhl B: Gynäkologie und Geburtshilfe. Georg Thieme Verlag 2009
Jakesz R, Gebhard B, Gnant M, Taucher S: Indikationen und Kontraindikationen für die brusterhaltende chirurgische Therapie. Der Chirurg March 1999, Volume 70, Issue 4, pp 394-399
Menes TS et al.: Subsequent Breast Cancer Risk Following Diagnosis of Atypical Ductal Hyperplasia on Needle Biopsy. JAMA Oncol. 2016; online 8. September. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.302