Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Bei der Hysterektomie (HE; Gebärmutterentfernung) handelt es sich um die Entfernung des Uterus (Gebärmutter).

Frauen mit Symptomen, abgeschlossener Familienplanung und fehlendem Ansprechen auf eine konservative Therapie können von einer Hysterektomie profitieren [2].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Benigne (gutartige) Erkrankungen [2]:
  
  • Benigne Tumoren der Gebärmutter wie Myome (gutartige Muskelgeschwülste der Gebärmutter)/Uterus myomatosus – Myome, die deutlich wachsen, angrenzende Organe betroffen sind und starke Blutungen auslösen, die nicht anders zu stoppen sind
    
    • Hysterektomie bei symptomatischem Uterus myomatosus, abgeschlossener Familienplanung, Versagen von Behandlungsalternativen und/oder Wunsch der Patientin
      
  • Dysfunktionelle uterine ("gebärmutterbedingte") Blutungsstörungen nach Ausschluss fokaler Pathologien als Blutungsursache, im Bereich Endo- und Myometrium (Gebärmutterschleimhaut und Gebärmuttermuskulatur), d. h. zuvor auch Ausschluss von prämalignen und malignen Veränderungen; beim Versagen der Hormontherapie und abgeschlossener Familienplanung stellt die Endometriumablation (Goldnetz-Methode; Synonym: Gebärmutterschleimhautentfernung) eine Behandlungsmöglichkeit dar
    
    • Hysterektomie bei Versagen der Endometriumablation
      
  • Endometriose (schmerzhafte chronische Wucherung von Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutter) /Adenomyosis uteri (= Endometriuminseln/Schleimhautinseln innerhalb des Myometriums/Muskulatur der Gebärmutter (Endometriosis uteri interna)); Sicherung der Diagnose durch Sonographie; bei Verdacht auf extragenitale Endometriose sollte zusätzlich ein Laparoskopie erfolgen
    
    • Hysterektomie bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik, Unwirksamkeit anderer Behandlungsstrategien sowie abgeschlossener Familienplanung wird im Rahmen der operativen Therapie die Hysterektomie als indiziert angesehen
  • Zytologischer Verdacht auf plattenepitheliale Präkanzerose; nach erfolgreich behandelter CIN 2/3 sollen diese Frauen engmaschig zytologisch und kolposkopisch oder mittels HPV-Test nachkontrolliert werden.
    
    • Hysterektomie bei tief endocervical gelegenen Residuen von CIN 2 / 3 nach Konisation (Operation am Muttermund, bei der ein Gewebekegel (Konus) aus dem Gebärmutterhals (Cervix) ausgeschnitten und anschließend mikroskopisch untersucht wird)
    • Prophylaktische Hysterektomie, wenn die Patientin solchen Nachkontrollen nicht nachkommen will oder kann
  • Zytologischer Verdacht auf glanduläre Präkanzerose (Inzidenz eines Adenocarcinoma in situ (AIS) ist mit 1,25/100.000 Frauen pro Jahr deutlich geringer als die der CIN 3 mit 41,4/100.000); zur Sicherung der Diagnose ist eine Konisation mit endozervikaler Kürettage ("Ausschabung") des hohen Cervikalkanals (Muttermundkanal) indiziert, um ein invasives Adenokarzinom auszuschließen. Bei histologischer Diagnose eines Adenocarcinoma in situ (AIS) der Cervix uteri soll primär keine Hysterektomie durchgeführt werden sondern eine Konisation mit endozervikaler Kürettage des hohen Zervikalkanals, um ein invasives Adenokarzinom auszuschließen.
    
    • Hysterektomie bei tief endocervical gelegenen Residuen einer glandulären Neoplasie nach Konisation
  • Atypische Endometriumhyperplasie in der Aspirationshistologie oder im Kürettagematerial
    
    • Hysterektomie bei Endometriumhyperplasie mit Atypie bei abgeschlossener Familienplanung
  • Descensus (uteri) – Tiefertreten/Senkung der Gebärmutter (Uterus)
    Gemäß Expertenkonsens in Anlehnung an die Leitlinie Descensus genitalis der Frau kann bei der operativen Behandlung des Descensus genitalis der Uterus belassen werden [3]. Dabei sollte das Vorliegen eines Malignom ausgeschlossen werden.
    Für die Hysterektomie bei Inkontinenzproblemen sollte eine gesonderte Indikation vorliegen.
    
  • Nicht beherrschbare Infektionen der inneren Genitale – kann eine Indikation zu einer Hysterektomie darstellen
  • Nonpuerpurale Notfall-Hysterektomie (Trauma, Gerinnungsstörung, Blutung, Infektion).
• Maligne (bösartige) Erkrankungen:
  
  • Maligne Tumoren des Uterus wie das Cervixkarzinom (Carcinoma in situ)  – hier ist die LASH-Operation kontraindiziert
  • Maligne Erkrankungen des Muttermundes (Collumcarcinom) oder des Gebärmutterkörpers (Corpuscarcinom) – muss jedoch individuell, das heißt je nach Erkrankungsstadium vorgegangen werden.
  • Maligne primäre Tumoren außerhalb der weiblichen Genitalorgane (z. B. Hysterektomie wg. Debulking/Reduktion des Tumorgewebes bei kolorektalen Karzinomen und Urothelkarzinomen)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Entzündungen im Beckenbereich: Vor allem Entzündungen im Bereich der Gebärmutter oder der angrenzenden Organe können eine Kontraindikation darstellen.
• Schwere Gerinnungsstörungen: Ein erhöhtes Blutungsrisiko kann die Durchführung der Hysterektomie riskant machen.
• Schwangerschaft: Eine bestehende Schwangerschaft ist eine absolute Kontraindikation für eine Hysterektomie.
• Unbehandelte maligne Erkrankungen: Wenn eine Krebserkrankung vorliegt, muss diese zunächst adäquat behandelt werden.
• Schwerwiegende allgemeine Gesundheitsprobleme: Bestimmte systemische Erkrankungen können das Risiko für Komplikationen während oder nach dem Eingriff erhöhen.

Vor der Operation

• Vor der Operation sollte die Patientin für die Dauer von etwa vierzehn Tagen weder Acetylsalicylsäure (ASS) noch Schlafmittel oder Alkohol zu sich nehmen. Acetylsalicylsäure (Thrombozytenaggregationshemmung) und auch andere Analgetika verzögern die Blutgerinnung.
• Wenn die Hysterektomie wegen Myomen geplant ist, kann eine präoperative Vorbereitung mit GNRH-Analoga oder Ulipristal die Myome und den Uterus verkleinern, sodass die vaginale Hysterektomie größenbedingt einfacher wird und präoperativer Eisenmangel und Anämie (Blutarmut) günstig beeinflusst werden [2].

Hinweis: Es besteht ein Zweitmeinungsanspruch bei Hysterektomien.

Man kann verschiedene Formen der Hysterektomie unterscheiden:

• Abdominale Hysterektomie – Entfernung der Gebärmutter durch die Bauchdecke
  
  • per Laparotomie (Bauchschnitt)
  • per Laparoskopie (Bauchspiegelung)
• Vaginale Hysterektomie (VH) – Entfernung der Gebärmutter von der Scheide aus
• Laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) – Entfernung der Gebärmutter von der Scheide aus, kombiniert mit einer Bauchspiegelung, um mögliche Verwachsungen besser lösen zu können
• Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) – hierbei handelt es sich um eine Entfernung der Gebärmutter durch die Bauchdecke; der Gebärmutterhals (Cervix uteri) wird dabei jedoch nicht entfernt
  

Ca 55 % aller vaginalen Hysterektomien (HE) werden wg. benigner (gutartiger) Erkrankungen der weiblichen Genitalorgane durchgeführt; bei 23 % aller HE bzw. bei 12 % aller HE wg. gutartiger Erkrankungen wurde eine bilaterale Ovarektomie (beidseitige Eierstockentfernung) durchgeführt. Bei ca. 4 % aller HE erfolgte eine subtotale Hysterektomie (bei diesem Eingriff wird nur der Gebärmutterkörper entfernt. Der Gebärmutterhals verbleibt.) [1].

LAVH und vaginale Hysterektomie (VH) sind mit signifikant weniger postoperativen Schmerzscores assoziiert.

Die Operationsverfahren

Bei der abdominalen Hysterektomie wird die Entfernung der Gebärmutter entweder durch einen Bauchschnitt (Laparotomie) oder eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchgeführt. Bei der Laparoskopie werden die Operationsinstrumente durch kleine Schnitte in die Bauchhöhle eingeführt. Mithilfe dieser Geräte wird die Gebärmutter abgetrennt. Um sie zu entfernen, muss sie vorher mit einem sogenannten Morzellator zerkleinert werden. Die abdominale Hysterektomie per Laparoskopie setzt viel Erfahrung des Operateurs voraus.

Bei der vaginalen Hysterektomie wird der Uterus (Gebärmutter) von der Scheide (Vagina) aus entfernt. Dazu wird der bindegewebeartige Halteapparat und die versorgenden Gefäße der Gebärmutter durchtrennt und die Gebärmutter durch die Scheide entfernt.

Bei der laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie wird die Gebärmutter wie bei der vaginalen Hysterektomie durch die Scheide entfernt, zuvor wird durch eine Bauchspiegelung die Gebärmutter vom bindegewebsartigen Halteapparat und den versorgenden Blutgefäßen abgetrennt. Diese Form der Gebärmutterentfernung wird vor allem bei Verwachsungen im Bauchraum (Adhäsionen) nach mehreren Bauchoperationen durchgeführt.

Die supracervikale Hysterektomie ist eine Sonderform der abdominalen Hysterektomie, bei der nur der Gebärmutterkörper entfernt wird und der Gebärmutterhals verbleibt. Sie kann durch Bauchschnitt z. B. bei einer sehr großen Gebärmutter oder laparoskopisch durchgeführt werden. Dieses Operationsverfahren wird nur sehr selten durchgeführt.
Vorteil dieser Form der Hysterektomie sind kürzere Operationszeiten, geringere Komplikationsraten (keine Blasenpräparation, geringeres Risiko den Harnleiter zu verletzen), bessere Wundheilung, da kleinere Wundflächen entstehen, und schnellere Genesung. Eines der wichtigsten – aber bisher nicht wissenschaftlich nicht belegten Argumente – ist, dass die erhaltene Integrität des Beckenbodens Probleme für Senkungs- und Inkotinenz-Beschwerden vorbeugt. Nachteil dieses Verfahrens ist das Risiko des Cervixstumpfkarzinoms (Gebärmutterhalskrebs).

Die Hysterektomie ist eine Standardoperation.

Die Operation wird in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt.
Operationsdauer: 1-2 Stunden

Nach der Operation

• Unmittelbare Überwachung: Überwachung auf Anzeichen von Komplikationen wie Blutungen, Infektionen oder Schmerzen direkt nach dem Eingriff.
• Schmerzmanagement: Verordnung von Schmerzmitteln bei Bedarf.
• Hygiene und Ruhe: Empfehlungen für persönliche Hygiene und körperliche Schonung zur Förderung der Heilung und zur Vermeidung von Infektionen.
• Nachuntersuchung: Eine Nachuntersuchung ist erforderlich, um den Heilungsprozess zu überwachen und um sicherzustellen, dass keine Komplikationen aufgetreten sind.
• Langzeitüberwachung: Patientinnen sollten auf langfristige Komplikationen wie hormonelle Veränderungen oder psychische Auswirkungen achten und bei Bedarf ihren Arzt konsultieren.

Mögliche Komplikationen 

• Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen
• Blutungen
• Nerven- oder Gefäßschädigung
• Nahtinsuffizienz (Auflösung der Naht) im Bereich der abgesetzten Gebärmutter
• Verletzung der Harnleiter und/oder der Harnblase, der Harnröhre
  
• Verletzung des Darms oder anderer innerer Organe
• Keloid (überschießende Narbenbildung)
• Prämature Menopause (vorzeitige Menopause; vor dem 40. Lebensjahr)

Die genannten Komplikationen können bei allen Formen der Hysterektomie in unterschiedlicher Häufigkeit auftreten.

Weitere Hinweise

• Inzwischen zeigt die totale laparoskopische Hysterektomie bei Endometriumkarzinom (Gebärmutterkrebs) langfristig gleich gute Ergebnisse wie die Entfernung über einen abdominalen Zugang [4].
• Abwägung von Nutzen und Risiken einer prophylaktischen bilateralen Salpingo-Oophorektomie (beidseitige Entfernung von Eileiter und Eierstock) im Zuge einer Hysterektomie bei benignen (gutartigen) Erkrankungen: Die Daten einer dänischen Registerstudie belegen, dass für Frauen vor der Menopause die abträglichen Effekte einer Adnexektomie im Zuge einer Hysterektomie aus benigner Ursache den potentiellen Nutzen nicht aufwägen [5].

Literatur

1. Stang A, Merril RM, Kuss O: Hysterektomien in Deutschland. Deutsches Ärzteblatt, 2011, Jg. 108, Heft 30: 508-14
2. S3-Leitlinie: Hysterektomie, Indikation und Methodik. Bayerische Ärzteblatt 01/02 2016
3. S2e-Leitlinie: Weiblicher Descensus genitalis, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 015-006), April 2016 Langfassung
4. Janda M et al.: Effect of Total Laparoscopic Hysterectomy vs Total Abdominal Hysterectomy on Disease-Free Survival Among Women With Stage I Endometrial Cancer. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233. doi:10.1001/jama.2017.2068
5. Gottschau M et al.: Long-Term Health Consequences After Ovarian Removal at Benign Hysterectomy: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med 2023; https://doi.org/10.7326/M22-1628

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Weiblicher Descensus genitalis, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 015-006), April 2016 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Hysterektomie, Indikation und Methodik. Bayerische Ärzteblatt 01/02 2016