Brusterhaltende Therapie (BET) beim Mammakarzinom

Bei der brusterhaltenden Therapie (Synonym: BET) (Synonym: brusterhaltende Operation, BEO) handelt es sich um chirurgisches Verfahren zur Therapie eines Mammakarzinoms (Brustkrebs). Im Gegensatz zur Mastektomie (operative Entfernung der Brust) erfolgt der chirurgische Eingriff ohne komplette Entfernung der pathologisch veränderten Brust. Beide Verfahren dienen primär der optimalen Tumorkontrolle im Brustbereich und im Areal der abführenden Lymphwege. Seit mehreren Jahren basiert die Therapie eines Mammakarzinoms nicht nur auf der Nutzung eines chirurgischen Verfahrens, sondern stellt stattdessen ein Therapiekonzept dar, in dem neben der chirurgischen Intervention auch Strahlen- oder Chemotherapie eine wichtige Rolle spielen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Mammakarzinom – die Anwendung der brusterhaltenden Therapie beim Mammakarzinom ist angezeigt, da in diversen hochqualitativen klinischen Studien nachgewiesen wurde, dass der Einsatz des Verfahrens den gleichen Effekt auf das Gesamtüberleben hat wie die Mastektomie. Aufgrund dessen sollten alle Patientinnen über die Möglichkeit der brusterhaltenden Therapiemaßnahme ausreichend informiert werden. Gegebenenfalls ist jedoch der Einsatz einer sogenannten modifiziert radikalen Mastektomie angezeigt, da sich der neoplastische Prozess sicherer behandeln lässt.
Duktales Carcinoma in situ (DCIS) – im Gegensatz zum malignen Mammakarzinom stellt das duktale Carcinoma in situ ein lokal begrenztes pathologisches Geschehen dar. In der Regel befällt das Carcinoma in situ nur ein Milchgangsystem. Die BET mit einem Resektionsrand (Entfernung im gesunden Gewebe) von zehn Millimetern stellt eine sichere Kontrolle des Tumors dar. Mithilfe einer Strahlentherapie nach dem chirurgischen Eingriff lässt sich das Rezidivrisiko (Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens des Tumors) um ungefähr 50 % senken.

Voraussetzungen für die Anwendung der BET sind:

abgegrenzter Tumor, der kleiner als vier Zentimeter ist
einzeln liegender Tumor ohne Hautbeteiligung
das Brust-Tumor-Größenverhältnis muss ausreichend sein
bei der Tastuntersuchung darf kein Befall der axillären Lymphknoten vorliegen
das Einhalten eines tumorfreien Resektionsrandes von mindestens 1 mm (R0) muss beim Vorliegen eines invasiven Mammakarzinoms gegeben sein

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Laut der Leitlinien der "Deutsche Krebsgesellschaft e. V." und der "Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe" ist die BET bei den folgenden Punkten nicht indiziert:

Vorliegen eines multizentrischen Karzinoms
Mammakarzinom mit Entzündungsprozess
ungünstiges Tumor-Brust-Größenverhältnis
bei Nichtdurchführbarkeit einer Nachbestrahlung

Vor der Operation

Präoperative Diagnostik – die Durchführung der sogenannten Triple-Diagnostik, bestehend aus Mammographie, klinischer Untersuchung und Sonographie, ist vor dem chirurgischen Eingriff angezeigt.
Operationsplanung – die Planung der BET ist von besonderer Bedeutung, da nur durch eine systematische interdisziplinäre Fallplanung ästhetische und dennoch onkologisch optimale Ergebnisse erzielbar sind. Somit sollte in Abhängigkeit von der Bildgebung und der stanzbioptisch gesicherten Tumorhistologie neben dem erwarteten Tumorareal und auch das geplante Resektionsvolumen interdisziplinär zwischen Radiologen, Operateur und Pathologen präzise definiert werden. Als Folge dessen kann die Notwendigkeit von Sekundäreingriffen reduziert werden.

Die Operationsverfahren

In Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation des entfernten Gewebes werden die einzelnen Operationsverfahren unterschieden:

Segmentresektion – dieses Operationsverfahren der BET beruht auf der Entfernung des Tumors zusammen mit einem Teil der Haut, der Mamille (Brustwarze) und der Faszie des Musculus pectoralis major.
Lumpektomie – bei diesem Verfahren, welches auch als weite Exzision (engl. wide excision) bezeichnet wird, wird in der Regel zunächst ein zirkulärer Hautschnitt oberhalb des Tumorareals vollzogen. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors variiert auch das Entnahmevolumen beim Eingriff. Sollte sich die Neoplasie unmittelbar unter der Haut befinden, so wird häufig auch die Hautspindel mit entfernt. Nach dem Hautschnitt erfolgt die Beurteilung der Tumorgröße, indem der Operateur mit zwei Fingern durch Betasten den Tumor lokalisiert und anschließend unter Benutzung einer Schere den Tumor mit einem Saum gesunden Gewebes entfernt. Die Entfernung von gesundem Gewebe, das an den Tumor grenzt und mit entfernt werden muss, beträgt in der Regel zwischen zehn bis zwanzig Millimeter.
Quadrantektomie – die Mamma lässt sich in vier Quadranten einteilen. Bei einem positiven diagnostischen Befund wird der Quadrant zusammen mit der darüber liegenden Hautspindel entfernt, in dem der Tumor lokalisiert ist. Die Entfernung des laterokranialen Quadranten (oben seitlich) kann bei vorliegender Notwendigkeit mit einer Entfernung der Lymphknoten im Bereich der Achselhöhle oder des Sentinel-Lymphknotens (Wächterlymphknoten) einhergehen. Die Anwendung der Quadrantektomie stellt ein Kombinationsverfahren mit weiteren therapeutischen Methoden dar. Die Kombination aus Quadrantektomie, Entfernung der Lymphknoten im Bereich der Achselhöhle und Radiotherapie wird auch als QUART bezeichnet.

Hinweis: Peritumorale ("um den Tumor herum") Lidocain-Injektionen senkten bei Frauen mit frühem Mammakarzinom das Rezidiv- und Mortalitätsrisiko (Rückfall- und Sterberisiko; Mortalitätsreduktion um 29 %) [10]

In der Regel wird nach Entfernung des Tumors sofort eine histologische (feingewebliche) Untersuchung mittels des sogenannten Schnellschnittes durchgeführt, um die vollständige Entfernung „im Gesunden“ zu sichern. Gegebenenfalls wird nachreseziert.

Musste ein kalkhaltiger Tumor wegen der nur geringen, nicht tastbaren Größe vorher mammografisch mit Farbstoff oder mittels einer ganz zarten Metallsonde lokalisiert werden, wird vor dem Schnellschnitt durch eine Röntgenaufnahme des entfernten Gewebes geprüft, ob der Befund optisch entfernt wurde. Gegebenenfalls muss nachreseziert werden.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer 1-2 Stunden

Nach der Operation

Folgetherapie – in der Regel erhalten nahezu alle Patientinnen eine adjuvante (unterstützende) Therapiemaßnahme nach erfolgter Operation des Tumors. Neben einer Radiatio (Synonyme: Strahlentherapie; Bestrahlung des Brustgewebes) können auch eine systemische Chemotherapie oder eine Antikörpertherapie zur Eradizierung (Abtötung) der möglicherweise verbleibenden Tumorzellen eingesetzt werden. Handelt es sich bei dem Mammakarzinom um einen hormonsensitiven (hormonabhängigen) Tumor, so wird normalerweise eine antihormonelle Tumortherapie angewendet.
Nachsorge – die Nachsorgemaßnahmen bei einem vorliegenden Mammakarzinom werden nach den Leitlinien der deutschen Krebsgesellschaft durchgeführt. In den ersten drei Jahren nach der Diagnosestellung des Tumors sollte halbjährlich eine Mammographie erfolgen. In den Folgejahren sollte die Mammographie jährlich durchgeführt werden. Bei den Nachsorgeuntersuchungen muss neben der Tumorkontrolle auch auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Unverträglichkeiten der Medikamente geachtet werden.

Mögliche Komplikationen

Nicht-adäquate Tumorentfernung – sollten Tumorzellen in der Brust verbleiben, so stellt dies eine deutliche Verminderung des Fünf-Jahres-Überlebens dar.
Infektionen – Entzündungsreaktionen können sowohl in der Wundhöhle als auch im Narbenareal auftreten.
Thrombose – während der Operation oder postoperativ kann es zu einer Thrombosebildung (Blutgerinnsel) insbesondere in der unteren Extremität kommen. Hieraus kann gegebenenfalls eine Lungenembolie (Absetzen eines gelösten Gerinnsels in einem Lungengefäß) resultieren, die häufig tödlich verläuft. Diese Komplikation tritt jedoch sehr selten auf.
Nachblutung – blutende Gefäße im Operationsareal können zu Nachblutungen führen. In seltenen Fällen muss eine operative Blutstillung erfolgen.

Weitere Hinweise

In einer Studie des Erasmus-Krebsinstituts in Rotterdam mit fast 130.000 Patientinnen mit Tumoren im Stadium T1-2, N0-1 sowie T1-2, N2 war im ersten Untersuchungszeitraum (1999-2005; n = 60.381) die Wahrscheinlichkeit für ein krebsspezifisches Überleben durch eine brusterhaltende Therapie im Vergleich zur Mastektomie um 28 Prozent höher (Hazard Ratio [HR]: 0,72; 95 %-Konfidenzintervall: 0,69-0,76; p < 0,0001), das Gesamtüberleben war um 26 Prozent (HR: 0,74; 95%-Konfidenzintervall: 0,71-0,76; p < 0,0001) höher. Auch im zweiten Untersuchungszeitraum (2006-2015; n = 69.311) schnitt bei beiden Überlebensparametern bei Tumoren im Stadium T1-2, N0-1 die brusterhaltende Therapie besser ab als die Mastektomie (HR: 0,75; 95 %-Konfidenzintervall: 0,70-0,80; p < 0,0001 bzw. HR: 0,67; 95 %-Konfidenzintervall: 0,64-0,71; p < 0,0001); nicht dagegen bei Tumoren T1-2, N1 [7].
Bei Frauen mit lokoregionalen begrenzten Mammakarzinomen sind laut einer Kohortenstudie mit 49.000 Frauen die Gesamt- und krebsspezifischen Überlebensraten mit brusterhaltender Therapie (BET) und nachfolgender Radiotherapie (RT) signifikant höher als mit Mastektomie ohne oder mit RT [8].
Unilaterale Tumoren mit einem Durchmesser von maximal 5 cm (T1-2), höchstens drei positive Lymphknoten (N0–1) und keine Fernmetastasen: brusterhaltende Therapie (BCT) aus Lumpektomie 8s. o.) und Bestrahlung versus Mastektomie: die Mastektomie war mit den schlechteren Ergebnissen assoziiert (unter Unterartjustierung von Alter, Tumorstadium und Tumortyp). Die Fünf-Jahres-Raten für Gesamtüberleben (OS) bzw. brustkrebsspezifischen Überleben (BCSS) erreichten 93,4 % gegenüber 87,6 % bzw. 97,4 % gegenüber 94,3 %. Adjustiert war die Mortalität/Sterberate nach Mastektomie damit um 79 % und die brustkrebsspezifische Mortalität um 88 % höher als nach BCT [9].

Literatur

Kühn T: Mammakarzinom. Springer Verlag 2010
Deutsche Krebsgesellschaft: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms AWMFRegisterNummer: 032 – 045OL
Kühn T: Der Gynäkologe – Optimierung der brusterhaltenden Therapie. Springer Verlag 2005
Wacker J: Therapiehandbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer Verlag 2007
Kühn T: Der Onkologe – Operative Behandlung des Mammakarzinoms. Springer Verlag 2002
Kolberg H: Der Gynäkologe – Operative Therapie des Mammakarzinoms. Springer Verlag 2005
Lagendijk M et al.: Breast conserving therapy and mastectomy revisited: Breast cancer-specific survival and the influence of prognostic factors in 129,692 patients. IJC First published: 18 September 2017 doi: 10.1002/ijc.31034
De Boniface J et al.: Survival After Breast Conservation vs Mastectomy Adjusted for Comorbidity and Socioeconomic Status. A Swedish National 6-Year Follow-up of 48 986 Women. JAMA Surg 2021; https://doi.org/10.1001/jamasurg.2021.1438
Ji J et al.: Breast-conserving therapy is associated with better survival than mastectomy in Early-stage breast cancer: A propensity score analysis. Cancer Medicine 2022; https://doi.org/10.1002/cam4.4510
Badwe RA et al.: Effect of Peritumoral Infiltration of Local Anesthetic Before Surgery on Survival in Early Breast CancerEffect of Peritumoral Infiltration of Local Anesthetic Journal of Clinical Oncology 2023 41:18, 3318-3328