Brustentfernung (Ablatio mammae / Mastektomie)

Entsprechend der medizinischen Terminologie sind Ablatio mammae (lat.: Ablatio = chirurgische Abtragung (Synonym: Ablation), Mamma = Brustdrüse) und Mastektomie (griech.: Mastektomie = Herausschneiden der Brust) Synonyme. Sie bezeichnen die operative Entfernung der Brustdrüse und angrenzender Gewebe, auch Brustamputation genannt.

Es gibt, entsprechend der notwendigen Ausdehnung der Operation, verschiedene Formen der Ablatio mammae / Mastektomie:

• Totale Entfernung
• Partielle (teilweise), brusterhaltende Entfernung

Allgemeines

Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (Brustkrebs) haben sich über viele Jahre hin verfeinert, sodass bei Verbesserung der Prognose und Lebensqualität immer mehr auf die Radikalität im Bereich der Mamma (weibliche Brust), aber auch bei der axillären ("die Axilla (Achselhöhle) betreffend") Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung), verzichtet werden kann. Eine brusterhaltende Therapie (BET) wird angestrebt. Das heutige Prozedere besteht aus:

• präoperativer Diagnostik der Tumorbiologie durch Stanz- oder Vakuumbiopsie (Gewebeprobe)
  
• interdisziplinärer Therapieplanung (Gynäkologe, internistischer Onkologe, Radioonkologe, Pathologe) im Rahmen einer Tumorkonferenz
• Sentinelbiopsie*
• Operation
  • möglichst brusterhaltend
  • axillärer Lymphknotendiagnostik mit evtl. Verzicht auf eine Axillarevision

*Die Biopsie der Sentinel-Lymphknoten (Wächter-Lymphknoten) ist seit 2004/2005 Standard. Dieses ist der erste Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms, der mithilfe von Radionukleotiden und/oder Farbstoffen markiert und entfernt wird. Ist dieser nicht von Tumorzellen befallen, kann davon ausgegangen werden, dass die diesem Lymphknoten nachgeschalteten Lymphknoten ebenfalls nicht befallen sind, sodass sie nicht entfernt werden müssen. Es können auch mehrere Sentinel-Lymphknoten existieren, die dann alle entfernt werden. Die Methode kann bei kleinen Tumoren bis zwei Zentimeter Größe angewendet werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete) für die totale Operation

• Große Tumoren
• Invasives Mammakarzinom – bei ungünstigem Tumor-Brust-Größenverhältnis
• Multizentrisches Karzinom
• Nichterreichbarkeit einer Resektion (Entfernung) in sano ("im Gesunden") bei der Nachresektion
• Multizentrisches DCIS (duktales Carcinoma in situ) – krankhafte gutartige Zellwucherung des Epithels der Milchdrüsengänge
• Hautbefall (Durchbruch des Tumors durch die Haut) und Einbruch in die umgebende Muskulatur
• Intramammäres Rezidiv nach brusterhaltender Therapie (BET) – Wiederauftreten eines Tumors innerhalb der Brust bei:
  
  • DCIS
  • invasivem Karzinom (bei erneuter organerhaltender Operation besteht mit 30 % nach 5 Jahren ein erhöhtes Rezidivrisiko)
• Kontraindikation (Gegenanzeige) für eine Radiatio (Strahlentherapie) (Bestandteil der brusterhaltenden Therapie, BET) – z. B. bei Schwangerschaft
• Ablehnung der Radiatio (Strahlentherapie) durch die Patientin
• Wunsch der Patientin
• Inflammatorisches ("entzündliches") Mammakarzinom
• Prophylaktische Indikation – aufgrund von genetischer Disposition
• Sehr seltene Indikationen:
  
  • Schwerste Mastopathien – nichttumoröse, hormonabhängige, proliferative (wachsende) oder degenerative Veränderung des Brustgewebes, die zu knotigen Verhärtungen, Ödemen (Wassereinlagerungen) und Schmerzen führen kann
  • Überwachbarkeit der Brust durch Bildgebung (z. B. Sonographie/Ultraschall, Mammographie) nicht möglich
  • Wunsch des Patienten – z. B. bei Geschlechtsidentitätsstörungen (Transsexualität) zur Vervollständigung eines männlichen Erscheinungsbildes

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Bei Patientinnen mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann das Risiko einer Vollnarkose zu hoch sein.
• Schwere Gerinnungsstörungen: Ein erhöhtes Blutungsrisiko kann die Durchführung einer Mastektomie riskant machen.
• Akute Infektionen: Vor allem Infektionen im Operationsbereich können eine Kontraindikation darstellen.
• Allergien gegen Anästhesie- oder Operationsmaterialien: Bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Materialien, die während der Operation verwendet werden, muss eine alternative Vorgehensweise gefunden werden.

Vor der Operation

Totale Ablatio mammae

• Anamnesegespräch und körperliche Untersuchung
• Präoperative Diagnostik: Mammographie, Sonographie (Ultraschall), Biopsien (Gewebeprobe)
• Aufklärung über Risiken und Einholung des schriftlichen Einverständnisses
• Antibiotikaprophylaxe

Partielle Ablatio mammae

• Markierung nicht tastbarer Läsionen: Bei nicht palpablen Veränderungen präoperative Markierung durch Farbstoff oder feinen Draht
• Anamnesegespräch, körperliche Untersuchung, präoperative Diagnostik
• Aufklärung und Einverständnis

Die Operationsverfahren

Totale Ablatio mammae / Mastektomie

• Subkutane Mastektomie
• Einfache Mastektomie (Amputatio mammae simplex, Ablatio simplex, Mammaamputation)
• Modifizierte radikale Mastektomie nach Payer (Ablatio mammae mit Axillarevision)
• Radikale Mastektomie (Mastektomie nach Rotter-Halsted)

Partielle (segmentale) Ablatio mammae / Mastektomie = brusterhaltende Operation (BEO) (bevorzugte Operationsmethode). Sie wird durchgeführt als:

• Exzision
• Lumpektomie
• Quadrantektomie
• Duktektomie

Bei der subkutanen Mastektomie wird der Brustdrüsenkörper entfernt, während die Haut und der Mammillen-Areolen-Komplex (Brustwarze und Warzenhof) erhalten wird. Eine Variante ist die sogenannte Skin-sparing-Mastektomie (SSM; hautsparende Brustentfernung). Hier wird auch die Mamille (Brustwarze) entfernt und nur die Haut belassen, sodass eine Sofortrekonstruktion der Brust möglich ist. Die subkutane Mastektomie eignet sich zur Behandlung von Hochrisikopatientinnen, die eine genetische Disposition für Brustkrebs aufweisen (= prophylaktische Mastektomie). Die verantwortlichen Gene heißen BRCA1 und BRCA2. Das Lebenszeitrisiko für ein Mammakarzinom bei BRCA1/2-Mutationsträgerin liegt durchschnittlich bei 70 %; betroffene Frauen erkranken ca. 20 Jahre früher. Für ein kontralaterales Mammakarzinom liegt das durchschnittliche Risiko bei 40 % [7, 8].

Die einfache Mastektomie (Amputatio mammae simplex, Ablatio simplex, Mammaamputation) beinhaltet die Entfernung der Brustdrüse, des Mammillen-Areolen-Komplexes, des umgebenden Fettgewebes, der Faszie des M. pectoralis major (bindegewebige Hülle des großen Brustmuskels) und der Haut. Nach dieser Operation entsteht eine schräge Narbe, die in Richtung Axilla (Achsel) verläuft. Auch diese Operation eignet sich für die präventive Brustamputation.

Eine weitere Methode ist die modifizierte radikale Mastektomie, die auch als OP nach Payer bezeichnet wird. Hier werden der Brustdrüsenkörper einschließlich Mammillen-Areolen-Komplex und die Pectoralisfaszie sowie die axillären Lymphknoten und das axilläre Fettgewebe entfernt. Je nach Lage des Tumors verändert sich auch der Ablauf der Operation.

Eine ältere Art der Operation ist die radikale Mastektomie, die auch unter dem Namen Rotter-Halsted-Operation bekannt ist und heute keine Anwendung mehr findet. Bei dieser Methode wird zusätzlich der M. pectoralis major (großer Brustmuskel) und gegebenenfalls der M. pectoralis minor (kleiner Brustmuskel) entfernt. Da das Fehlen der weiblichen Brust für Frauen eine schwere psychische Belastung darstellen kann, ist die Rekonstruktion der Brust durch Eigengewebe oder ein Implantat sinnvoll.

Bei der brusterhaltenden Operation (BEO; Synonym: brusterhaltende Therapie) richtet sich das Ausmaß der notwendigen Operation und das Vorgehen nach der Größe des krankhaften oder abzuklärenden Befundes, der Lokalisation, der Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind):

• palpable (tastbare) Veränderungen
  • abgrenzbar
  • nicht abgrenzbar, diffus
• nicht palpable Veränderungen, darstellbar
  • mammographisch oder
  • kernspintomographisch (MRT)

Nicht palpable (tastbare) Veränderungen müssen präoperativ ("vor der Operation") durch Farbstoff oder mittels eines feinen Drahtes markiert werden. Die Exzision wird bei palpablen, scharf begrenzten, gutartigen Befunden ohne umgebendes Gewebe durchgeführt (gewöhnlich bei benignen/gutartigen Befunden z. B. Fibrom/Bindegewebsgeschwulst).

Bei der Lumpektomie (weite Exzision, Thylektomie, bzw. Tylektomie (griech. tylos = „Klumpen", „Knoten") wird nur der Tumor, sowie das an ihn angrenzende Gewebe entfernt.

Bei der Quadrantektomie wird ein gesamter Quadrant der Brust, mit der darüber liegenden Hautspindel entfernt.

Zur Duktektomie bei Sekretion eines Milchganges wird dieser über die Mamille mit einer stumpfen Kanüle sondiert und unter leichtem Druck ein Farbstoff injiziert, der dann operativ dargestellt und entfernt werden kann.

Nach einer brusterhaltenden Operation (BEO) folgt immer eine Radiatio (Strahlentherapie) der Brust.  

Die Operation wird unter Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt. 
Operationsdauer: 1-3 Stunden

Operationsdauer

• Totale Mastektomie: Die Dauer kann je nach Umfang des Eingriffs variieren, liegt aber üblicherweise zwischen 1-3 Stunden.
• Partielle Mastektomie: Die partielle Mastektomie, oft als brusterhaltende Operation durchgeführt, hat in der Regel eine kürzere Operationsdauer, die zwischen 30 Minuten und 2 Stunden liegen kann. Diese Dauer ist abhängig von der Größe und Lage des Tumors, der Notwendigkeit einer genauen Lokalisierung und Entfernung des Tumors sowie der möglichen Durchführung von Lymphknoten-Biopsien während des Eingriffs.

Nach der Operation

• Kompressionsverband (24 Stunden) und Wundkontrolle
• Regelmäßige Nachsorge: Vierteljährliche Kontrollen in den ersten zwei Jahren, danach halbjährlich
• Sonographie und Mammographie der Gegenseite

Mögliche Komplikationen 

• Schmerzen
• Wundheilungsstörungen
• Entzündung durch Infektion
• Hämorrhagie (Blutungen)
• Hämatombildung (Bluterguss)
• Nerven- oder Gefäßschädigung
• Parästhesien (Empfindungsstörungen im Wundbereich) durch Nervenschädigung
• Schmerzen
• Serombildung (Ansammlung von Wundsekret)
• Lymphödeme (Wasseransammlung durch Störung des Lymphabflusses)
• Tumorrezidiv (Wiederauftreten des Tumors)
• Nahtinsuffizienz (Auflösung der Naht)

Die genannten Komplikationen können bei allen Formen der Mastektomie in unterschiedlicher Häufigkeit auftreten. Sie sind aber bei der brusterhaltenden Operation (BEO) deutlich seltener.

Weitere Hinweise

• Bei frühem, primären Mammakarzinom im Stadium T1-2, N0-1, M0 (früher Brustkrebs), der keine genetische Ursache hat, gibt es keinen Grund für eine Mastektomie. Gemäß einer Populations-basierten Studie aus den Niederlanden hatten nach median 11,4 Jahren 77 % der Frauen, die brusterhaltend operiert und bestrahlt worden, bzw. 60 % der Frauen, denen die betroffene Brust abgenommen wurde, überlebt. Nach median 9,8 Jahren hatten Frauen mit T1NO-Tumoren und brusterhaltender Therapie den Vorteil eines um 26 % reduzierten Metastasierungsrisikos (Bildung von Tochtergeschwülsten) [5].
• In den USA  lassen sich junge Frauen mit lokal invasivem Krebs in einer Brust in jedem dritten Fall prophylaktisch auch die kontralaterale (andere), gesunde Brust abnehmen [6]. Dieses erklärt sich möglicherweise dadurch, dass man glaubte, dass das Zweiterkrankungsrisiko in den BRCA1/2-negativen Familien ähnlich hoch ist und der konkrete Gendefekt nur noch gefunden werden muss (diese Annahme ist allerdings falsch).
• In einer Studie des Erasmus-Krebsinstituts in Rotterdam mit fast 130.000 Patientinnen mit Tumoren im Stadium T1-2, N0-1 sowie T1-2, N2 war im ersten Untersuchungszeitraum (1999-2005; n = 60.381) die Wahrscheinlichkeit für ein krebsspezifisches Überleben durch eine brusterhaltende Therapie im Vergleich zur Mastektomie um 28 Prozent höher (Hazard Ratio [HR]: 0,72; 95 %-Konfidenzintervall: 0,69-0,76; p < 0,0001), das Gesamtüberleben war um 26 Prozent (HR: 0,74; 95%-Konfidenzintervall: 0,71-0,76; p < 0,0001) höher. Auch im zweiten Untersuchungszeitraum (2006-2015; n = 69.311) schnitt bei beiden Überlebensparametern bei Tumoren im Stadium T1-2, N0-1 die brusterhaltende Therapie besser ab als die Mastektomie (HR: 0,75; 95 %-Konfidenzintervall: 0,70-0,80; p < 0,0001 bzw. HR: 0,67; 95 %-Konfidenzintervall: 0,64-0,71; p < 0,0001); nicht dagegen bei Tumoren T1-2, N1 [9].
• Mastektomie: Eine Mastektomie schließt nicht aus, dass sich bereits in der Umgebung des Karzinoms Tumornester gebildet haben, die später ein Rezidiv auslösen. In einer Studie mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten unterzogen sich 19 der 185 Patientinnen (10 %) nach einseitiger Mastektomie einer Mammasonographie (Brustultraschall), weil ein Verdacht auf ein Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) bestand. Bei elf dieser Patientinnen wurde eine Biopsie (Gewebeentnahme) durchgeführt, die bei insgesamt zwei Patientinnen (1 %) ein Rezidiv bestätigte [10].

Literatur

1. Baltzer J et al.: Praxis der gynäkologischen Onkologie. Dtsch Arztebl 1999; 96(25): A-1690 / B-1432 / C-1343
   
2. Bühling KJ, Friedmann W: Intensivkurs: Gynäkologie und Geburtshilfe. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2004
3. Kiechle M: Gynäkologie und Geburtshilfe. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2006
4. Kaufmann M, Jatoi I, Petit J: Atlas der Brustchirurgie. Springer Verlag 2008
5. Van Maaren MC et al.: 10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands: a population-based study. Lancet Oncology 2016;17(8):1158-1170 doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30067-5
6. Nash R et al.: State Variation in the Receipt of a Contralateral Prophylactic Mastectomy Among Women Who Received a Diagnosis of Invasive Unilateral Early-Stage Breast Cancer in the United States, 2004-2012. JAMA Surg. Published online March 29, 2017. doi:10.1001/jamasurg.2017.0115
7. Chen S, Parmigiani G: Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 25:1329-1333
8. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR et al.: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 2017 Jun 20;317(23):2402-2416. doi: 10.1001/jama.2017.7112.
9. Lagendijk M et al.: Breast conserving therapy and mastectomy revisited: Breast cancer-specific survival and the influence of prognostic factors in 129,692 patients. IJC First published: 18 September 2017 doi: 10.1002/ijc.31034
10. Ahn S et al.: Defining the Need for Imaging and Biopsy After Mastectomy. Send to Ann Surg Oncol. 2018 Sep 10. doi: 10.1245/s10434-018-6735-8.