Strumaentfernung (Strumaresektion)

Bei der Strumaresektion (Synonyme: Strumektomie; Strumaentfernung) handelt es sich um ein operatives Verfahren zur Behandlung einer Schilddrüsenvergrößerung (Kropf, Struma), bei der die Schilddrüse bis auf einen unterschiedlich großen Rest entfernt wird.

Durch die Struma, die entweder durch gleichmäßiges oder knotiges Wachstum gekennzeichnet ist, können Symptome wie Dyspnoe (Luftnot; Atemnot) oder Dysphagie (Schluckbeschwerden; Schluckstörung) durch eine Ösophaguseinengung (Speiseröhreneinengung) verursacht werden. 

Bei Jugendlichen und Kindern darf wegen der erhöhten Gefahr des Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenunterfunktion) der Eingriff nur an spezialisierten Zentren erfolgen [6].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Knotenstruma − in Abhängigkeit von der Zahl, Größe und der Lage der knotigen Veränderung der Schilddrüse wird die Operationsmethode zur Behandlung ausgewählt. Sollten die Kriterien in Bezug auf die Knoten für eine Strumaresektion erfüllt werden, so ist diese laut Leitlinien indiziert.
  Bei einer zu starken Ausdehnung oder einer zu großen Anzahl der Knoten ist jedoch die Thyreoidektomie der Strumaresektion vorzuziehen. Von großer Bedeutung zur Indikationsstellung ist die kombinierte Beurteilung der Erkrankung der Schilddrüse mittels Sonographie und Szintigraphie als bildgebende Verfahren. Die Ermittlung der Strumagröße erfolgt indes sonographisch.
• Struma mit Verdrängungserscheinungen − durch die anatomische Nähe des Ösophagus (Speiseröhre) und der Trachea (Luftröhre) zur Schilddrüse kann eine vergrößerte Schilddrüse die beiden Organe komprimieren und oben genannte Beschwerden hervorrufen.
• Medikamentöse Behandlung einer Struma ohne Erfolg − die konservative Behandlung von einer diffusen Struma ist mittels Jodid, L-Thyroxin oder diversen Kombinationspräparaten möglich. Hierdurch wird die Hormonsekretion des TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon) in der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) reduziert und das Strumawachstum inhibiert. Bei einem Misserfolg der konservativen Behandlung ist die Strumaresektion angezeigt.
• Autonome Adenome − eine Entfernung mittels Strumaresektion ist möglich.
• Maligne Struma − in der Behandlung der malignen Struma ist die Strumaresektion nur mit Einschränkungen angezeigt. In der Regel ist die gesamte Entfernung der Schilddrüse im Sinne der Thyreoidektomie angezeigt.  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Nicht eingestellte Hyperthyreose: Eine Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) muss vor dem Eingriff medikamentös stabilisiert werden, da sonst das Risiko von perioperativen Komplikationen steigt.
• Schwere Grundkrankheit oder reduzierter Allgemeinzustand: Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen oder deutlich reduziertem Allgemeinzustand kann das Risiko eines chirurgischen Eingriffs die potenziellen Vorteile der Strumaresektion überwiegen.
• Alter und Spezialisierung: Bei Jugendlichen und Kindern sollte der Eingriff nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, um das Risiko des Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion) zu minimieren.

Vor der Operation

• Voruntersuchung zur Indikationsstellung − nach Palpation (Abtasten) und der sonographischen Darstellung der Schilddrüse werden zur weiteren Abklärung Hormonbestimmungen (TSH, fT3, fT4 etc.) und, je nach Fragestellung, eine Feinnadelbiopsie gemacht.
• Bei alternativen Zugangstechniken, die meist aus kosmetischen Gründen erfolgen, muss der Operateur im Vorgespräch dem Patienten explizit mitteilen, dass es sich um nicht etablierte und nicht standardisierte Verfahren handelt [S2k-Leitlinie].
• Information über Alternativen: im Rahmen der erweiterten Aufklärungspflicht bei Schilddrüseneingriffen muss auch auf wissenschaftlich nicht gesicherte Alternativen zur Resektion (z. B. Mikrowellenablation) hingewiesen werden [S2k-Leitlinie].
• Operationsvorbereitende Untersuchungen − zusätzlich zur Beurteilung der Vitalparameter wird eine Röntgenuntersuchung der Lunge (Röntgen-Thorax) durchführt und ein Blutbild gemacht. Ebenfalls erfolgt eine Untersuchung der wichtigsten Nierenparameter (Harnstoff, Kreatinin, ggf. Kreatinin-Clearance) und die INR-Bestimmung (Blutgerinnung), ggf. weiterer Laborparameter.

Das Operationsverfahren

Operationsmethode

• Der Zugang zum Operationsgebiet ist oberhalb des Jugulums (Drosselrinne) zu suchen.
• Zunächst wird der Isthmus (Verbindung der Schilddrüsenlappen) durchtrennt, sodass die Arterien unterhalb unterbunden werden können.
• Die Schilddrüse wird anschließend geöffnet, um das Gewebe bis auf einen definierten Rest aus der Kapsel zu entfernen.

Intraoperatives Neuromonitoring (IONM): Die visuelle Darstellung des Nervus recurrens ist Goldstandard. Ein Neuromonitoring ist nicht obligat.
Beachte: Eine Alteration des Nervs, die sich im intraoperativen Monitoring zeigt, erzwingt die Modifikation oder den Abbruch der OP. Darüber muss auch bei der Aufklärung des Patienten gesprochen werden [S2k-Leitlinie].

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 1-2 Stunden

Nach der Operation

• Zunächst wird nach Anlegen der Redon-Drainagen ein solider Wundverschluss angestrebt. Hierzu bieten sich verschiedene Methoden und Materialien an.
• Im Anschluss an den Eingriff müssen Nachuntersuchungen erfolgen, die zur Beurteilung des Erfolges der Behandlung und zur Überprüfung möglicher Komplikationen dienen. Besonders entscheidend ist die Überprüfung der Stimmbandbeweglichkeit, da der innervierende (versorgende) Nerv bei der Operation besonders gefährdet ist. Die Überprüfung lässt sich mittels Laryngoskopie direkt bei Narkoseausleitung oder durch Überprüfung der Sprechfunktion durchführen. Bei Verdacht auf eine vorliegende Rekurrensparese (Stimmbandlähmung) ist es notwendig, die Atmung intensivmedizinisch zu überwachen. 24 Stunden nach dem Eingriff sind Calcium- und Parathormon-Spiegel zu bestimmen [6]. Sollte eine Hypocalcämie (Calciummangel) vorliegen, so deutet dies auf eine Verletzung oder komplette Entfernung der Parathyreoidea (Nebenschilddrüse) hin.
• Je nach Größe und Funktion des Schilddrüsenrestes wird mittels einer Hormonersatztherapie bzw. zur Vermeidung eines erneuten Auftretens eines Strumarezidivs (erneutes Auftreten einer Struma) eine Suppression-Therapie (die Schilddrüsenfunktion hemmende Therapie) durchgeführt.

Mögliche Komplikationen

• Nackenschmerzen aufgrund der Lagerung
• Temporäre (zeitweilige) oder gegebenenfalls auch bleibende Heiserkeit durch eine Nervenläsion des Nervus laryngeus recurrens
• Dysphagie (Schluckbeschwerden)
• Allergische Reaktionen bis zum anaphylaktischen Schock
• Temporäre oder bleibende Weichteilschäden oder Narbenbildung
• Läsionen von Nachbarorganen wie der Trachea oder dem Ösophagus
• Blutungen
• Infektionen
• Ungeplante Entfernung der Nebenschilddrüse (Glandulae parathyroideae)

Literatur

1. Rahmani M: Indikationen zur Strumaresektion unter besonderer Berücksichtigung der Feinnadelbiopsie. Dissertation. 1998. Fachbereich Medizin der Universität Hamburg
   
2. Röher HD: Zur veränderten Sicht des Kropfproblems und einer morphologie-funktionsgerechten Strumaresektion. Zu Breitner B (1930) Das Kropfproblem. Das Kropfproblem. Chirurg 2: 1009-1012 und Enderlen E (1932) Zur Technik der Operation des Kropfes. Chirurg 4: 293-300. Der Chirurg. 2004. 75:308-311
   
3. Negri L: Narkoseverfahren bei Strumaresektion. Anästhesist. 2000. 49:981-982
   
4. Gwalik L: Sicherheit und Effektivität der totalen Thyreoidektomie in der Behandlung benigner Schilddrüsenerkrankungen. Dissertation. 2008 an der medizinischen Fakultät der Ludwig – Maximilians – Universität zu München

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Benigne Schilddrüsenerkrankungen, operative Therapie. (AWMF-Registernummer: 088-007), Oktober 2015 Langfassung