Magenentfernung (Magenresektion/Gastrektomie)

Bei der Gastrektomie handelt es sich um ein operatives Verfahren zur vollständigen Entfernung des Magens. Wird nur ein Teil des Magens entfernt, so spricht man von einer Magenresektion bzw. Magenteilresektion.

Indikationen (Anwendungsgebiete) 

Eine Magenresektion (Magenteilentfernung) bzw. Gastrektomie (Magenentfernung) wird durchgeführt bei:

• Magenkarzinom* (Magenkrebs) – hier wird eine totale Gastrektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) durchgeführt; nur bei Frühdiagnostik eines Magenkarzinoms kann evtl. eine Teilresektion durchgeführt werden
• Karzinome des gastroösophagealen Übergangs (Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs/Speiseröhren-Magenübergang, AEG) – hier wird ebenfalls eine Gastrektomie durchgeführt.
  • Bei AEG II oder III wird alternativ zur abdominothorakalen Resektion eine transhiatal erweiterte Gastrektomie (Magenentfernung) durchgeführt
• Magenulzera (Magengeschwüre) – eine chirurgische Therapie bei Magenulzera ist nur noch bei konservativ oder endoskopisch nicht beherrschbaren Komplikationen notwendig; im Regelfall ist eine medikamentöse Therapie mittels Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI) erfolgreich

*Ziel der operativen Therapie eines Magenkarzinoms ist die komplette Tumorentfernung als R0-Resektion (kein Resttumor). 

Vor der Operation

• Umfassende Diagnostik: Dazu gehören bildgebende Verfahren wie CT- oder MRT-Scans, endoskopische Untersuchungen und Biopsien zur genauen Bestimmung des Tumorstadiums und der Lokalisation der Erkrankung.
• Funktionelle Bewertung: Es wird beurteilt, ob der Patient den operativen Eingriff und die damit verbundene Belastung verkraften kann. Dazu gehören kardiopulmonale Tests und eine allgemeine Gesundheitsprüfung.
• Ernährungsstatus: Der Ernährungsstatus des Patienten wird bewertet und ggf. verbessert, um die postoperative Erholung zu fördern.
• Aufklärungsgespräche: Patienten werden über das Verfahren, die möglichen Risiken und die erwarteten postoperativen Verläufe informiert.

Die Operationsverfahren

Nach Entfernung des Magens oder eines Magenteils wird der Ösophagus (Speiseröhre) mit dem verbleibenden Magenanteil oder dem Duodenum (Zwölffingerdarm) vernäht, um eine Nahrungspassage weiterhin zu ermöglichen.

Man kann mehrere Operationsverfahren – in Abhängigkeit von der  Indikationen – unterscheiden:

• Antrumresektion – Entfernung des letzten Magenabschnitts vor dem Übergang in das Duodenum (Zwölffingerdarm)
• Billroth-I-Resektion – Teilentfernung des Magens; nachfolgende Anastomose (Verbindung) zwischen dem Magenrest und dem Duodenum (Zwölffingerdarm)
• Billroth-II-Resektion – Teilentfernung des Magens; nachfolgende Anastomose (Verbindung) zwischen dem Magenrest und dem Jejunum (Leerdarm); der vorgeschaltete Darmanteil endet blind und wird mit dem abführenden Jejunum-Anteil verbunden
• Roux-Y-Resektion – Rekonstruktionsverfahren nach Gastrektomie; Anastomose (Verbindung) zwischen Magenrest und Jejunum (Leerdarm); das Duodenum (Zwölffingerdarm; physiologisch vorgeschaltet) wird ebenfalls mit dem Jejunum verbunden (sogenannte End-zu-Seit-Anastomose)
  Durch dieses Verfahren kann ein galliger Reflux (Rückfluss) weitgehend vermieden werden.
  
• Totale Gastrektomie – totale Magenentfernung

Die onkologische Magenchirurgie beschränkt sich im Wesentlichen auf drei Formen der Resektion:

• (totale) Gastrektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung)
• distale (subtotale) Magenresektion
• proximale Magenresektion

Ziel der kurativen Magenresektion (Magenentfernung, die der Heilung dient) ist ein proximaler Sicherheitsabstand von 5 cm bei Karzinomen des intestinalen Typs nach Lauren und von 8 cm bei Karzinomen des diffusen Typs nach Lauren. Des Weiteren wird eine D2-Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) entsprechend der Entfernung der Lymphknoten des Kompartiments I und II mit insgesamt 25 Lymphknoten angestrebt.

Zunehmend erfolgt die Magenchirurgie als minimalinvasive Chirurgie. Dieses ermöglicht komplexe Rekonstruktionen bei geringem Trauma.

Bei Adenokarzinomen des Magens sollte, wenn onkologisch nichts dagegenspricht, der minimalinvasiven distalen Gastrektomie (miTG) der Vorzug gegeben werden. Diese ist der minimalinvasiven totalen Resektion (miTG) in Bezug auf Komplikationsrate, Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterberate) signifikant überlegen [1]. 

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 2-4 Stunden

Nach der Operation

Nach einer Gastrektomie oder Magenresektion umfasst die Nachsorge:

• Intensive Überwachung: Patienten werden auf der Intensiv- oder Überwachungsstation betreut, insbesondere zur Überwachung der Vitalfunktionen und der Anastomosenstelle (Verbindungsgang).
• Schmerzmanagement: Eine angemessene Schmerzkontrolle ist entscheidend, um Komplikationen vorzubeugen und die Mobilisierung zu erleichtern.
• Ernährungsmanagement: Anfangs erfolgt die Ernährung intravenös oder über eine Ernährungssonde, später wird schrittweise mit dem Kostaufbau begonnen.
• Frühmobilisation: Eine frühe Mobilisierung hilft, Komplikationen wie Thrombosen und Lungenentzündungen vorzubeugen.
• Überwachung und Management von Komplikationen: Zu den potenziellen postoperativen Problemen gehören Nahtinsuffizienzen (Undichtigkeit einer Darmnaht), Infektionen und Ernährungsprobleme.

Mögliche Komplikationen

• Frühkomplikationen
  • Blutungen
  • Infektionen
  • Wundheilungsstörungen
  • Nahtinsuffizienz – Unfähigkeit der Naht, die Gewebe zu adaptieren
  • Thromboembolie – Verschluss einer Lungenarterie durch einen Blutpfropf
  • Pneumonie (Lungenentzündung)
• Spätkomplikationen
  • Narbenhernie – Bauchwandbruch im Bereich der Operationsnarbe
  • Dumping-Syndrom (Postgastrektomie-Syndrom)
  • Anastomosenstenose – Verengung der Verbindungsnaht
  • Anastomosenulkus – Bildung von Geschwüren im Bereich der Verbindungsnaht
  • Malnutrition (Fehlernährung)
  • Alkalische Refluxösophagitis – Speiseröhrenentzündung, ohne dass Magensäure oder Pepsin eine Rolle spielt
  • Eisenmangelanämie – Blutarmut durch Eisenmangel

Im frühen postoperativen Verlauf dominieren die chirurgischen Operationen. Nach abgeschlossenem Kostaufbau stehen die funktionellen Störungen im Vordergrund.

Beachte: Funktionelle und nutritive Störungen können reduziert werden durch Belassen eines proximalen oder distalen Magenanteil (Reservoirfunktion). Gleichermaßen wird dadurch der postoperative Gewichtsverlauf positiv beeinflusst.

Die perioperative Mortalität (Sterberate im Rahmen einer Operation) bei Standardresektionen liegt in erfahrenen Zentren deutlich unter 5 %. 

Literatur

1. Schneider M et al.: Reconstruction Techniques and Associated Morbidity in Minimally Invasive Gastrectomy for Cancer Insights From the GastroBenchmark and GASTRODATA databases Annals of Surgery 280(5):p 788-798, November 2024. | doi: 10.1097/SLA.0000000000006470

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. (AWMF-Registernummer: 032-009OL), August 2019 Kurzfassung Langfassung