Leberpunktion

Die Leberbiopsie ist eine Gewebeentnahme aus der Leber zur Untersuchung von diffusen oder umschriebenen Leberveränderungen (Rundherden). Sie dient allem der Diagnosesicherung, wenn sonstige klinische und laborchemische Parameter bereits eine Verdachtsdiagnose zulassen, und der Prognoseabschätzung [1].

Weltweit hat sich dazu als Standard die perkutane, sonographisch kontrollierte Leberpunktion nach Menghini durchgesetzt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Verdacht auf diffuse Lebererkrankungen
  
  • ungeklärter, nicht obstruktiver Ikterus (Gelbsucht)
  • chronische Hepatitis (Hepatitis B, C), inkl. Verlaufskontrolle unter Therapie
  • Autoimmune Hepatitis** (AIH; Autoimmunhepatitis)
    
  • Primär sklerosierende Cholangitis** (PSC) – chronische Entzündung der extra- und intrahepatischen (außerhalb und innerhalb der Leber gelegenen) Gallengänge; in 80 % der Fälle mit einer Colitis ulcerosa assoziiert; Langzeitrisiko für ein cholangiozelluläres Karzinom (bösartiger Tumor der Gallengänge der Leber) liegt bei 7-15 %
  • Primär biliäre Cholangitis (PBC, Synonyme: nichteitrige destruierende Cholangitis; früher primär biliäre Zirrhose) – relativ seltene Autoimmunerkrankung der Leber (betrifft in ca. 90 % der Fälle Frauen); beginnt primär biliär, d. h. an den intra- und extrahepatischen ("innerhalb und außerhalb der Leber") Gallenwegen, die durch eine Entzündung zerstört werden (= chronisch nichteitrige destruierende Cholangitis). Im längeren Verlauf greift die Entzündung auf das gesamte Lebergewebe über und führt schließlich zu einer Vernarbung bis hin zur Zirrhose; Nachweis antimitochondrialer Antikörper (AMA); PBC ist häufig assoziiert mit Autoimmunerkrankungen (Autoimmunthyreoiditis, Polymyositis, systemischer Lupus erythematodes (SLE), progressive systemische Sklerose, rheumatoider Arthritis); in 80 % der Fälle mit einer Colitis ulcerosa (chronisch-entzündliche Darmerkrankung) assoziiert; Langzeitrisiko für ein cholangiozelluläres Karzinom (CCC; Gallengangskarzinom, Gallengangskrebs) liegt bei 7-15 %
  • toxische Leberschäden (nutritiv-toxisch; alkoholische Steatohepatitis; medikamentös-toxisch)
    
  • akute Schwangerschaftsfettleber
  • Fettleber (Steatosis hepatis): nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) bzw. alkoholische Steatohepatitis (wg. Differenzierung der beiden sowie Beurteilung von Entzündungs- und Fibrosegrad)
  • Hepatomegalie (Lebervergrößerung)
  • Leberzirrhose*
  • Leberinsuffizienz/akutes Leberversagen (ALV)
    
  • Speicher- und Stoffwechselkrankheiten, z. B. Hämochromatose, Glykogenosen, M. Gaucher,
    M. Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (A1AT-Mangel; Synonyme: Laurell-Eriksson-Syndrom, Proteaseinhibitormangel, AAT-Defizit; erbliche Stoffwechselerkrankung; auch laborchemisch nachweisbar)
    
  • nach Lebertransplantation (LTx; V.a. Abstoßung; Reinfektion)
    
• Verdacht auf granulomatöse Leberveränderungen
  
  • z. B. Sarkoidose (Synonyme: Morbus Boeck; Morbus Schaumann-Besnier) – systemische Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung
• Beteiligung der Leber bei hämatologischen Erkrankungen
  
  • z. B. Lymphomstaging
• Lebererkrankungen mit Rundherden*** ("Leberrundherd")
  • Tumoren [Größe des Herdes > 1-2 cm; nach (EASL) Punktion obligat; American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) empfiehlt Verzicht auf Biopsie, wenn zwei bildgegebene Verfahren eindeutig sind]
    
    • hepatozelluläres Karzinom (HCC; primäres Leberzellkarzinom) [bei gesicherter Leberzirrhose und solitärer Leberläsion → HCC sehr wahrscheinlich!]
      
    • Leberzelladenom (LCA, hepatozelluläres Adenom) wg. DD. HCC; Cave. Hohes Blutungsrisiko nach Punktion!
      
    • Metastasen [Verzicht auf Punktion, wenn Primärtumor eindeutig ist]
      
  • Hämangiom [keine Punktion bei fehlender Symptomatik!]
    
  • fokal-noduläre Hyperplasie (FNH) [keine Punktion bei fehlender Symptomatik!]

*Die Laparoskopie inkl. gezielter Biopsie ist bei dieser Indikation aussagekräftiger, es sei denn, dass das Vorliegen einer Leberzirrhose bereits klinisch und laborchemisch nachgewiesen wurde.
Eine primär biliäre Cholangitis (PBC, Synonyme: nichteitrige destruierende Cholangitis; primär biliäre Zirrhose) kann rein serologisch diagnostiziert werden (Nachweis von anti-mitochondrialer Antikörper, AMA).
**Zur Initialdiagnose der oben gekennzeichneten Indikationen ist eine Leberbiopsie von großer Bedeutung!
***Zur Dignitätsbeurteilung hat die Leberbiopsie die größte Sensitivität und Spezifität. 

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) [2]

• Schwere Gerinnungsstörungen inkl. Störungen der Thrombozytenaggregation (Zusammenlagerung (Aggregation) von Blutplättchen/Thrombozyten)
  
• Verschlussikterus (Gelbsucht aufgrund eines Abflusshindernis im Bereich der ableitenden Gallenwege)
  
• Echinokokkuszysten (Hundebandwurm. (Echinococcus cysticus); solitäre Zysten)
  
• Leberhämangiome (Leberblutschwamm; häufigster gutartiger Tumor der Leber)
  
• Eitrige Cholangitis (Gallengangsentzündung)
  
• Rechtsseitiges Pleuraempyem (Ansammlung von Eiter innerhalb des Brustfells/Pleura) oder subphrenischer Abszess (Eiteransammlung unter dem Zwerchfell)
  
• Schweres Lungenemphysem (Überblähung der kleinsten luftgefüllten Strukturen (Lungenbläschen, Alveolen) der Lunge)
  
• Chilaiditi-Syndrom – Verlagerung und Drehung von Dickdarm- und seltener Dünndarmanteilen nach kranial (von fußwärts nach kopfwärts) zwischen Diaphragma (Zwerchfell) und Leber
• Fehlende Einwilligung

Vor der Punktion

Bestimmung der Blutgruppe und des Gerinnungsstatus (Thromboplastinzeit (Quick); Partielle Thromboplastinzeit (PTT); Thrombozytenzahl). Der Quick sollte nicht unter 50 % liegen und die PTT sollte nicht verlängert sein. Die Thrombozytenzahl sollte nicht unter 50.000/μl liegen.

Vor der Biopsie muss zum Ausschluss einer Lageanomalie der Gallenblase eine Oberbauchsonographie gemacht werden. Einen Tag vor dem Eingriff sollte eine Patientenaufklärung über das Operationsverfahren und die möglichen Komplikationen durchgeführt werden.

Eine Prämedikation (Gabe von Medikamenten vor einem medizinischen Eingriff) ist nicht erforderlich.

Das Operationsverfahren

Nach Hautdesinfektion erfolgt eine Lokalanästhesie (örtlichen Betäubung; Lidocain, 0,5-2 %).
Die perkutane, sonongraphisch kontrollierte Leberpunktion wird in Rückenlage unter sonographischer Sicht vorgenommen. Dabei wird ein geeigneter Interkostalraum unterhalb des Sinus phrenicocostalis (Zwerchfell-Rippen-Winkel) zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie in Atemmittellage aufgesucht.
Die Punktion erfolgt im Regelfall mit der Menghini-Nadel (1,2-1,8 mm Durchmesser) in sogenannter Sekundenpunktionstechnik.

Eine Beurteilung der Leberbiopsie ist nur bei einer optimalen Größe der Leberstanzzylinder und ausreichender Anzahl der Portalfelder möglich. Die Stanzzylinder sollten eine Länge von  > 15 mm haben und die Anzahl der Portalfelder sollte > 10 pro Schnittebene betragen.

Hinweis: Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) ist aussagekräftiger als die perkutane Leberpunktion, da sie eine makroskopische Beurteilung der Leber ermöglicht und zudem die Gewinnung ausreichend großer Biopsiezylinder ermöglicht. Weitere Vorteile der Laparoskopie sind die Möglichkeit der Beurteilung intraperitonealer (lat. intra „innen“, Peritoneum „Bauchfell“) Organe und Strukturen und der Intervention bei auftretenden Komplikationen durch die Leberbiopsie.

Bei Patienten mit schweren Gerinnungsstörungen ist die transjuguläre Leberpunktion eine gute Alternative. Dabei wird über einen über eine Halsvene („transjugulär“) eingebrachten Katheter eine Lebervene sondiert, sodass mittels eines speziellen Punktionsbestecks die Leber punktiert werden kann und ein Gewebezylinder entnommen werden kann.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
Operationsdauer: < 1 Stunde

Nach der Punktion

In den ersten 24 Stunden nach der Punktion sollte Blutdruck und Puls regelmäßig gemessen werden: In der ersten Stunde nach der Punktion alle viertel Stunden, danach zwei Stunden halbstündlich; anschließend jeweils alle vier Stunden.
Cave: Ca. ein Drittel der Komplikationen werden erst mehr als 2 Stunden nach der Biopsie festgestellt!

Ebenfalls 24 Stunden nach Punktion sollte eine Blutbildkontrolle erfolgen. Vor der Entlassung sollte der Patient auf die seltene Komplikation einer späten Nachblutung hingewiesen und über deren Symptome aufgeklärt werden.

Mögliche Komplikationen

• Nur bei 0,3-1 % der Punktionen treten relevante Komplikationen auf!
  
• Blutung/Nachblutungen (besonders bei infiltrativen Lebererkrankungen) und Galleleck sind die häufigsten Komplikationen
  
• Gallenblasenverletzung
• Verletzung anderer Organe (Lunge, Niere) ist sehr selten
• Bakteriämie (Einschwemmung von Bakterien in den Blutkreislauf)
• Biliäre Peritonitis (gallige Bauchfellentzündung)
• Hämatothorax (Blutansammlung im Thorax)
• Hämobilie (Blutung innerhalb der Gallengänge)
• Pneumothorax (Ansammeln von Luft neben der Lunge)
• Pleuraerguss (Zunahme der Flüssigkeit zwischen den Blättern der Pleura/Brustfell)
• Sepsis (Blutvergiftung)
  
• Letalität (Sterblichkeit) < 0,1 %

Hinweis: Gelatinesuspension zur Blutungsprävention [3]

Literatur

1. Lo Iacono O, Petta S, Venezia G, Di Marco V, Tarantino G, Barbaria F, Mineo C, De Lisi S, Almasio PL, Craxi A: Anti-tissue transglutaminase antibodies in patients with abnormal liver tests: is it always coeliac disease? Am J Gastroenterol 2005; 100: 2472-7
2. Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: The indications for liver biopsy. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jul;109(27-28):477-83. doi: 10.3238/arztebl.2012.0477
3. Handke N et al.: Komplikationen nach Leberbiopsien: Suspension mit Gelatine reduziert Blutungsrisiko. Dtsch Arztebl 2022; 119(11): [18]; doi: 10.3238/PersImmun.2022.03.18.03