Blinddarmentfernung (Appendektomie)

Bei der Appendektomie handelt es sich um die operative Entfernung des Appendix vermiformis (kurz: Appendix, zu deutsch Wurmfortsatz).

Der Eingriff erfolgt heutzutage nahezu immer minimalinvasiv, d. h. per Laparoskopie (Bauchspiegelung).

Bei der Appendicitis (Synonym: Blinddarmentzündung) handelt es sich um die Entzündung des Appendix vermiformis. Sie tritt meist bei Personen im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt sowie im Kindesalter auf.

Die Inzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen) liegt bei etwa 100 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

Die Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten) liegt bei einer unkomplizierten Appendicitis bei circa 0,1 %. Bei einem komplizierten Verlauf mit einer Perforation (Durchbruch) liegt sie zwischen drei und 15 %.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Die Appendektomie ist schon bei Verdacht auf eine Appendicitis (siehe unter Krankheiten/Symptome: Appendicitis) indiziert, da es ansonsten zu schweren Komplikationen wie der Peritonitis kommen kann.
• Die Operation wird des Weiteren auch bei Tumoren wie z. B. dem Appendixkarzinoid (AC; häufigster neuroendokriner Tumor; wird als Zufallsbefund bei 0,3 % aller Appendektomien gefunden) eingesetzt.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Kardiopulmonal dekompensierter Patient (bei laparoskopischem Operieren wg. notwendiger Anlage des Pneumoperitoneums/mit Luft oder Gas gefüllte Peritonealhöhle/Bauchfellhöhle)
• Gegenanzeigen zum Fortsetzen eines laparoskopischen Eingriffes:
  • laparoskopisch nicht exakte Darstellbarkeit der Appendixbasis
  • Tumoren des Appendix vermiformis 
  • Phlegmone (bakterielle Entzündung des Bindegewebes) der Coecumwand (Blinddarmwand) oder basisnahe Appendixperforation ("Blinddarmdurchbruch")
  • unzureichende Sanierungsmöglichkeit bei Perforation oder Abszess (Bildung einer Eiterhöhle)

Vor der Operation

• Diagnostische Untersuchung: Bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder Computertomographie (CT) zur Bestätigung der Diagnose einer Appendizitis.
• Vorbereitung des Patienten: Aufklärung über das Verfahren und Einholen der Einwilligung.
• Nüchternheit: Der Patient muss vor der Operation nüchtern sein, um das Risiko einer Aspiration während der Narkose zu minimieren.
• Medikationsanpassung: Überprüfung und Anpassung der Medikation, insbesondere von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen.
  Beachte: Das Risiko für eine postoperative Infektion nach Appendektomie ist für Personen, die vor dem Eingriff täglich mehr als 5 mg Prednisolon-Äquivalent eingenommen hatten, im Vergleich zu Teilnehmende mit niedrigerer Glukokortikoid-Exposition, um 25 % für eine postoperative Infektion erhöht [2]. 
• Präoperative Vorbereitungen: Rasur des Operationsfeldes und ggf. eine präoperative Darmreinigung.

Das Operationsverfahren

Bei der Appendektomie unterscheidet man zwischen einer offenen Operation und einer Laparoskopie (Bauchspiegelung): 
Bei der offenen Operation wird ein Schnitt im rechten Unterbauch gemacht und die Abdominalhöhle eröffnet, um den Darm mit dem Appendix vermiformis freizulegen. Danach wird die Blutversorgung der Appendix vermiformis über das sogenannte Mesenteriolum (Gewebefalte, die außer Fett- und Bindegewebe die Blutgefäße zur Versorgung der Appendix vermiformis enthält) durch Unterbindung oder Elektrokoagulation unterbrochen und durchtrennt. Der Appendix wird dann an der Basis, das heißt am Übergang von der Appendix zum Caecum (Blinddarm) unterbunden und abgesetzt. Die Unterbindung erfolgt beim konventionellen Verfahren mittels resorbierbarem Faden, beim laparoskopischen Vorgehen (siehe unten) wird dieser als sogenannte „Röder-Schlinge“ (vorgeknotete Schlinge) eingesetzt. Der Stumpf kann durch eine Tabaksbeutelnaht in das Caecum eingestülpt oder nach Desinfektion belassen werden.

Die laparoskopische Appendektomie geschieht in folgender Weise:

1. Infraumbilikale Inzision (operativer Einschnitt unterhalb des Bauchnabels (Umbilicus)) und Einführen des Kameratrokars unter Sicht 
   Hinweis: Unter einem Trokar versteht man ein Instrument, mit dessen Hilfe in der minimalinvasiven Chirurgie scharf oder stumpf ein Zugang zu einer Körperhöhle (z. B. Bauchraum, Brustraum) geschaffen und durch ein Rohr (= Tubus) offengehalten wird.
2. Anlegen des Pneumoperitoneums (mit Gas gefüllte Peritonealhöhle/Bauchfellhöhle) und anschließende Exploration des Abdomens ("Erkunden/Betrachtung des Bauchraumes)
3. Setzen der Arbeitstrokare unter Sicht (13,5 mm Trokar im linken Unterbauch und 5 mm Trokar im rechten Unterbauch)
4. Skelelettierung und Absetzen der Appendix
5. Absetzen des Mesoterioums, Spülen des Situs insbesondere im Douglasschen Raum (Frau) bzw. Excavatio rectovesicalis (Mann) und Saugung
6. Bergung der Appendix
7. Entfernung des Bergebeutels und der Trokare
8. Faszienverschluss, Hautnaht und Verband

Bei der laparoskopischen Appendektomie können neben den unten genannten Komplikationen vermehrt eine Insuffizienz der Darmnaht und Gefäßverletzungen auftreten. Bei großer Erfahrung des Operateurs sind diese genannten Risiken jedoch kaum erhöht.

Welche Form der Operation gewählt wird, hängt vom Zustand, dem genauen Befund und den Begleiterkrankungen des Patienten ab.

Die Operation wird überwiegend in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt.

Die mittlere Operationsdauer der konventionellen, d. h. der offenen Operation, beträgt ca. 40 (± 18) Minuten.
Die mittlere Operationsdauer der laparoskopischen Appendektomie beträgt ca. 45 (± 15) Minuten.

Nach der Operation

• Überwachung: Patienten werden nach dem Eingriff überwacht, um auf Anzeichen von Komplikationen wie Infektionen oder Blutungen zu achten.
• Schmerzmanagement: Verabreichung von Schmerzmitteln zur Linderung postoperativer Beschwerden.
• Ernährung: Beginn mit leichter Kost, sobald der Darm seine Funktion wieder aufnimmt.
• Mobilisierung: Frühe Mobilisierung zur Vorbeugung von Komplikationen wie Thrombose.
• Wundpflege: Anleitung zur Pflege der Operationswunden.

Mögliche Komplikationen 

• Insuffizienz des Appendix-Stumpfes mit nachfolgendem Abszess (umkapselte Eiteransammlung) oder Peritonitis (Bauchfellentzündung)
  
• Wundinfektion (vor allem bei Perforation der Appendix durch intraoperative Verschleppung von Bakterien in die Bauchdecken)
• Infektionen
• (Nach-)Blutungen
• Nerven- und Gefäßschädigungen 
  
• Verletzung von Darm, Harnleiter oder anderen Nachbarorganen
• Ileus (Darmverschluss)
  
• Adhäsionen im Abdominalraumes (Verwachsungen im Bauchraum)
• Narbenhernie (Narbenbruch)
  

Weitere Hinweise

• Rezidivierende Appendicitis nach Appendektomie (Blinddarmentfernung) (wg. Stumpfappendicitis) [1].
• Komplizierte Appendizitis: Risiko für ein unerwünschtes Ereignis (Infektion im Operationsgebiet, Erfordernis einer Drainage, Sepsis oder erneute Operation) innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff war assoziiert mit [3]:
  • intraperitonealer Abszess (Eiterhöhle innerhalb der Bauchhöhle) (aOR: adjustierte Odds-Ratio 7,1),
  • extraluminaler Kotstein (aOR 6,6),
  • sichtbares Loch in der Appendix (aOR 5,6) und
  • ein diffuses fibrinös-purulentes Exsudat (DFE), welches über den rechten unteren Quadranten und den Beckenraum hinausreicht (aOR 4,8).
• Appendektomie wegen komplizierter Appendicitis: Eine maximal 3-tägige Antibiotikabehandlung schützt hinreichend vor Komplikationen wie intraabdominellen Absetzen und Wundinfektion [3].

Literatur

1. Giwa A: Three times a charm… a case of repeat appendicitis status post two prior appendectomies. 2017 Dec 9. pii: S0735-6757(17)31012-4. doi: 10.1016/j.ajem.2017.12.024. [Epub ahead of print]
2. Orgun D et al.: Systemic glucocorticoid exposure and postoperative infection risk in 143,782 appendectomy patients—a Danish longitudinal nationwide study. Langenbecks Arch Surg 2024;409:105; https://doi.org/10.1007/s00423-024-03294-z
3. Bancke Lavarde BL et al.: Antibiotic treatment after appendectomy for acute complicated appendicitis to prevent intrabdominal abscess and wound infections Langenbecks Arch Surg. 2024; 409(1): 180. Published online 2024 Jun 8. doi: 10.1007/s00423-024-03367-z