Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Enterostoma-Anlage)

Der Begriff Enterostoma ist der medizinische Begriff für einen „künstlichen Darmausgang“. Dieser wird entweder als Anus praeter naturalis (lat.) oder als intestinales Stoma, kurz Stoma (griech.: Mund, Öffnung), bezeichnet. Die Anlage eines Enterostomas ist ein viszeralchirurgischer Eingriff (Bauchchirurgie) und ist häufig eine Teilmaßnahme darmchirurgischer Eingriffe, z. B. bei der Entfernung eines Karzinoms (bösartiger Tumor) im Darm. Ziel ist die Ableitung von Stuhl und Gasen, die bei der Verdauung entstehen, durch die Bauchdecke über ein Darmsegment, das chirurgisch an die Oberfläche geführt wird. Ein Enterostoma wird benötigt, wenn die physiologische Darmpassage nicht durchgängig oder nicht erhalten ist, beziehungsweise entzündlich erkrankte oder frisch operierte Darmabschnitte geschont werden müssen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Entzündliche Erkrankungen des Dickdarms – Colitis ulcerosa (chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED)), komplizierte Divertikulitis (Entzündung der Darmdivertikel im Rahmen einer Divertikulose – als Divertikel werden kleine Aussackungen der Darmwand bezeichnet), Strahlenkolitis (bei der strahlentherapeutischen Behandlung z. B. eines Karzinoms kann es zu einer Entzündung des Darmes kommen)
Entfernung des Schließmuskels (Sphincter ani) im Analbreich
Nahtinsuffizienz (Undichtigkeit der Naht) nach Anastomosierung (Zusammenführung) zweier Darmenden, z. B. nach Tumorresektion.
Mechanischer Dickdarmileus (Dickdarmverschluss) durch Neoplasie (Neubildung) bei: Rektumkarzinom/Mastdarmkrebs (distal), Analkarzinom, Peritonealkarzinose (Synonyme: Carcinosis peritonei, Peritonitis carcinomatosa; flächiger Befall des Bauchfells (Peritoneums) mit bösartigen Tumorzellen) mit Obstruktion (Verengung) des Kolons (Dickdarms).
Postoperativ (nach einer Operation) – Zur Verbesserung der Heilung betroffener Darmabschnitte.
Stuhlinkontinenz (Unfähigkeit Winde oder Stuhlgang willkürlich zurückzuhalten)
Trauma (Verletzungen) des Dickdarms z. B. bei Pfählungsverletzungen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Bei der Therapieentscheidung für ein Enterostoma handelt es sich meist um eine alternativlose Situation. Die Anlage eines Enterostomas ist indiziert (angezeigt), wenn andere therapeutische Maßnahmen ausgeschöpft sind. Ist die Indikation korrekt gestellt, gelten allgemeine Kontraindikationen, die den bauchchirurgischen Eingriff betreffen. Zu beachten ist, dass jeder Patient, der sich einem darmchirurgischen Eingriff unterziehen muss, über die grundsätzliche Möglichkeit aufgeklärt werden muss, dass ein Enterostoma angelegt werden muss.

Vor der Operation

Vor der Operation muss der Patient ausführlich über den Eingriff und eventuelle Risiken oder Nebenwirkungen informiert bzw. aufgeklärt werden und schriftlich einwilligen. Antikoagulantien (blutverdünnende Medikamente) wie Marcumar oder Acetylsalicylsäure (ASS) sollten im Vorfeld abgesetzt und die Gerinnungswerte überprüft werden. Präoperativ (vor der Operation) sollt die Lage des Stomas an der Bauchdecke festgelegt werden, um die spätere Pflege zu erleichtern, z. B. sollte es nicht in einer Bauchfalte liegen.

Die Verfahren

Die Positionierung eines Transversostomas (künstlichen Darmausgang (Anus praeter) des Querkolons (Colon transversum)) ist aufgrund der Lokalisation besonders günstig. Deswegen wird die chirurgische Anlage eines Enterostomas hier am Beispiel des Transversostomas beschrieben. Ist die Enterostoma-Anlage allein Gegenstand der Operation, so reicht ein kleiner Oberbauchquerschnitt. Wird das Enterostoma im Rahmen einer Operation, z. B. einer Tumorresektion (Entfernung eines Tumors) angelegt, erfolgt der chirurgische Zugang entsprechend dieser Operation. Zunächst müssen Subcutis (Unterhaut), Muskelfaszie (bindegewebige Oberfläche des Muskels) sowie Muskulatur durchtrennt werden. Anschließend blickt der Operateur auf das Peritoneum (Bauchfell), welches er vorsichtig unter Sicht durchtrennt, um tiefere Strukturen nicht zu verletzen. Dieser Teil des Eingriffs wird als Laparotomie bezeichnet. Im nächsten Schritt wird das Colon transversum (Querkolon) dargestellt ("freigelegt"). Anschließend muss dieses mobilisiert und in Richtung der Bauchdecke vorverlagert werden. Danach wird ein Reiter platziert, der die Dickdarmschlinge unterfährt und an der Oberfläche hält, indem er an der Hautoberfläche mit Einzelknopfnähten fixiert wird. Dann wird die Bauchdecke verschlossen. Hierbei wird besonders auf die Durchblutung der vorverlagerten Darmschlinge geachtet. Zum Schluss wird die Darmschlinge eröffnet (Kolotomie) und mit einigen Nähten ebenfalls fixiert.

Wird ein endständiges Enterostoma angelegt, entfällt die Verwendung eines Reiters und das endständige Darmstück wird direkt durch die Bauchdecke ausgeleitet.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 1-3 Stunden

Nach der Operation

Unmittelbar nach der Stomaanlage erfolgt die Anlage des Stomasystems (z. B. Ausstreifbeutel) unter Beachtung des Hautschutzes auf die zuvor gereinigte Haut. Im Anschluss an die Operation muss das Stoma acht Tage lang täglich kontrolliert werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Der Reiter sowie nicht-resorbierbare Hautfäden werden nach 10 Tagen entfernt. Befunde in diesem Zeitraum können Blutungen, Schwellung, Retraktion (Sichzurückziehen) oder Prolaps (Vorfall), Nekrose (Absterben von Gewebe), bläulich-livide Verfärbung der Schleimhaut oder eine allergische Reaktion auf die Pflegematerialien sein. Des Weiteren muss beim Wechsel des Versorgungssystems die Nahtstelle gereinigt werden.

Mögliche Komplikationen [therapeutische Maßnahmen]

Frühkomplikationen (in den ersten 30 Tagen)

Nachblutung (u. a. Schleimhautblutungen)
Hautirritationen, ggf. auch Ulzerationen (Geschwürbildung) [lassen sich durch Haut- und Stomapflege bessern], Stomanekrose (Absterben von Gewebe) [nur revisionsbedürftig bei Funktionsstörungen des Stomas]
Hämatombildung (Bluterguss)
Infektionen
Abszess (umkapselte Eiteransammlung)
Stomaödem (entsteht, wenn die das Gewebe des Darms während dem operativen Eingriff zu stark belastet wurde; beachte: Schwellung sollte binnen vier bis sechs Tagen zurückgehen, spätestens nach Entfernung der Fremdkörper (Nahtmaterial, Reiter etc.)
Sromanekrose (durch Druck, Zug oder Durchblutungsstörungen)
Nahtinsuffizienz (Undichtigkeit der Darmnaht) mit anschließender Peritonitis (Bauchfellentzündung).
Fistelbildung
Perforation des Darms (Darmdurchbruch) mit anschließender Peritonitis
Postoperativer Ileus (Darmverschluss nach einer Operation)

Beachte: Die häufigsten Ursachen der meisten Frühkomplikationen sind eine suboptimale Stomaanlage und eine unsachgemäße Stomaversorgung.

Spätkomplikationen (nach dem 30. postoperativen Tag)

Dehydratation/Körper verliert mehr Flüssigkeit, als er aufnimmt (mit Elektrolytstörungen/Abweichungen einer oder mehreren Körperflüssigkeiten von der normalen Elektrolytkonzentration (Salzkonzentration)) → Exsikkose (Austrocknung durch Abnahme des Körperwassers) (ca. 20 % der Ileeostomaträger)
Allergische Kontaktreaktion mit einer scharf umgrenzten Rötung der Haut [Erkennung des allergieauslösenden Stoffes und Vermeidung respektive Entfernung dieser Substanz]
Infektiöse Hautkomplikationen
- Follikulitis (fleckige, entzündliche Veränderung der Haut durch eine Haarbalgentzündung)
- Mykosen (Pilzerkrankungen)
Nahtrdehiszenz – teilweise bis komplette Ablösung des Stomas von der Haut; Wundränder klaffen auf [Auffüllen der Dehiszenz mit hydrokolloidem Puder und Abdichtung z. B. mit einem PU-Schaum]
Stomaretraktion (Einziehen des Stomas unter das Hautniveau) [nur revisionsbedürftig bei Funktionsstörungen des Stomas]
Parastomale Hernie (Risikofaktoren: Adipositas und erhöhter intraabdominaler Druck; Steroidbehandlung sekundäre Stomaanlage; häufigste Stomakomplikation: betrifft 40-50 % aller Stomapatienten; führt zu Stuhlentleerungsstörungen bis zum mechanischen Ileus)
Peristomale Dermatitis (Hautentzündung, die um das Stoma herum auftritt)
Spätabszess
Stomastenose (Verengung des Stomas bis zum Verschluss; Absetzen sogenannter "Bleistiftstühle") [in der Regel Stomaneuanlage]
Stomaprolaps (Vorfallen des Darms (Darm schiebt sich durch das Stoma nach außen); Risikofaktoren: Adipositas und erhöhter intraabdominaler Druck)
Spätkomplikationen im ambulanten Bereich
- Dehydratation/Körper verliert mehr Flüssigkeit, als er aufnimmt (mit Elektrolytstörungen)
- nicht passgenaues Ausschneiden der Stomaplatte
  - zu groß ausgeschnittene Stomaplatte kann zu Hautirritationen führen
  - zu kleinausgeschnittene Stomaplatte führt zu Erosionen der Mukosa/Darmschleimhaut (mit evtl. Blutungen)
- fehlerhafte zeitliche Wechsel der Stomaplatte

Beachte: Eine chirurgische Revision ist nur dann erforderlich, wenn Beschwerden persistieren und eine Funktionsbeeinträchtigung des Stomas vorliegt, bei gleichzeitigem Versagen konservativer Maßnahmen.

Literatur

Weise K, Hirner A: Chirurgie. Georg Thieme Verlag 2008
Reutter et al.: Chirurgie essentials: Intensivkurs zur Weiterbildung. Georg Thieme Verlag 2004
Schumpelick V: Operationsatlas Chirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
Largiadèr F et al.: Checkliste Chirurgie. Georg Thieme Verlag 2012
Bleese N et al.: Kurzlehrbuch Chirurgie. Georg Thieme Verlag 2010