Kaiserschnitt (Sectio caesarea)

Bei der Sectio caesarea – umgangssprachlich Kaiserschnitt genannt  – handelt es sich um eine Schnittentbindung, bei der der Säugling auf operativem Wege aus dem Uterus der Mutter geholt wird.
Die Sectio caesarea ist heutzutage eine Standardoperation in der Geburtshilfe. Ca. 32 % der Frauen in Deutschland bringen Ihr Kind per Kaiserschnitt zur Welt. 

Man unterscheidet eine absolute Indikation von einer relativen Indikation. Eine absolute Indikation liegt vor, wenn der Geburtshelfer aus zwingenden geburtsmedizinischen Gründen, namentlich zur Rettung von Leben und Gesundheit des Kindes und/oder der Mutter, nur zu einer Sectio caesarea raten kann. Bei ca. 90 v. H. aller Schnittentbindungen liegt eine relative Indikation vor, bei der eine Abwägung der geburtsmedizinischen Risiken für Mutter und Kind geboten ist.

Eine elektive Sectio (Synonyme: Sectio auf Wunsch der Schwangeren; Wunschkaiserschnitt (WKS), Wunschsektio, Wunschsectio) sollte nicht unbegründet vor der 39. Schwangerschaftswoche (SSW 39 +0) durch­geführt werden, da die Wahrscheinlichkeit für die neonatale Morbidität (Krankheitshäufigkeit der Neugeborenen) sonst erhöht ist.
Eine Metaanalyse kommt diesbezüglich zu dem Schluss, dass nicht bis zum errechneten Termin (ET) gewartet werden sollte, da es ab der 40. SSW ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Totgeburt gibt, die neonatale Mortalität (Neugeborenensterblichkeit bis zum 28. Lebenstag) jedoch nicht weiter sinkt [4].

Wie das Statistische Bundesamt am 15. März 2021 in Wiesbaden mitteilte, lag die Kaiserschnittrate im Jahr 2019 bei 29,6 Prozent, das ist etwas mehr als im Jahr zuvor (29,1 Prozent).
Im Coronajahr 2021 waren es noch 33,4 Prozent gewesen. In den Jahren vor der Pandemie hatte die Rate hingegen von 2016 bis 2019 bei rund 32 Prozent gelegen (Quelle: Kaufmännische Krankenkasse KKH)..

Indikationen (Anwendungsgebiete)  

Absolute Indikationen (Notkaiserschnitt)

• Absolutes Missverhältnis zwischen fetalem (kindlichem) Kopf und mütterlichem Becken
• Amnioninfektionssyndrom (engl.: amniotic infection syndrome, abgekürzt: AIS); Infektion der Eihöhle, Plazenta, Eihäute und eventuell des Fetus während der Schwangerschaft oder Geburt mit Gefahr der Sepsis (Blutvergiftung) für das Kind)
• Beckendeformitäten
• Eklampsie (schwere Erkrankung vor allem im letzten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel), die mit Krämpfen einhergeht)
• HELLP-Syndrom (schwerwiegende Erkrankung während der Schwangerschaft, die zu den hypertensiven Störungen gehört. Die Buchstaben HELLP stehen dabei für die englischen Begriffe der wichtigsten Symptome: Haemolysis (Hämolyse/Auflösung der Erythrozyten (rote Blutkörperchen) im Blut), EL = elevated liver enzymes (Erhöhung der Leberenzyme: Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH), Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT, Gamma-GT; GGT), Bilirubin), LP = low platelets (Thrombozytopenie/Verminderung der Thrombozyten (Blutplättchen))
• Fetale Asphyxie bzw. fetale Azidose (beim Kind Abfall des ph-Wertes < 7,20) – lebensbedrohliche Situation des Fetus, die zu einem fetalen Sauerstoffmangel führen kann
• Nabelschnurvorfall – Prolaps (Vorfall) der Nabelschnur zwischen dem Kopf des Kindes und dem Scheidenausgang (kann zur fetalen Asphyxie führen)
  
• Placenta praevia (Fehllage der Plazenta (Mutterkuchen); die Plazenta ist hierbei in der Nähe des Gebärmutterhalses eingenistet) – Verlegung des Geburtskanals durch die Plazenta, sodass eine vaginale Geburt unmöglich ist
  
• Querlage – Lageanomalie des Kindes, die eine vaginale Geburt unmöglich machen
• Vorzeitige Plazentalösung
• (drohende) Uterusruptur (Gebärmutterriss) – akute lebensbedrohliche Situation für Mutter und Fetus

Beachte: Eine intrauterine Wachstumsrestriktion (engl. intrauterine growth restriction (IUGR); fetale Wachstumsstörung) gilt nicht als Indikation für eine primäre Sectio. Eine evtl. Entscheidung für eine Sectio muss individuell auf Basis von Dopplersonographiebefunden, Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) etc. entschieden werden.

Relative Indikationen

• Pathologisches CTG (Kardiotokogramm; Herztonwehenkurve)
• Unzureichender Geburtsfortschritt (protrahierte Geburt/verlängerte Eröffnungs- oder Austreibungsphase, Geburtsstillstand/Geburtsstillstand und mütterliche Erschöpfung)
• Zustand nach Sectio oder nach vaginal-plastischer Operation
• Beckenendlage (BEL)
• Frühgeburt < 32. Schwangerschaftswoche/< 1.500 g
  
• Absolute fetale Makrosomie (über 4.500 g)
• Mehrlingsschwangerschaft

Vor der Operation

• Soweit es sich um eine selektive Sectio (Wunschkaiserschnitt) handelt, ist neben der allgemeinen Aufklärung, insbesondere eine Aufklärung über kurz- und langfristige Folgen eines Kaiserschnitts erforderlich.
• Die Antibiotikatherapie vor der Geburt senkt die maternale infektionsassoziierte Morbidität (mütterliche infektionsbedingte Krankheitshäufigkeit) im Vergleich zur postpartalen antibiotischen Prophylaxe (Antibiotika-Prophylaxe nach der Geburt) signifikant. Dadurch sinkt das Risiko einer Endometritis (Gebärmutterentzündung) und/oder Endomyometritis (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) und der Gebärmuttermuskelschicht (Endomyometritis)) und für Wund­infektionen.
  • Auf der Grundlage einer großen multizentrischen Studie mit 55.901 Frauen mit Kaiserschnitt in 75 Spitälern sollte die Antibiotikaprophylaxe bei Sectio erst nach, statt vor der Abnabelung erfolgen. Postoperative Infektionen ereigneten sich 379 (1,6 %) bei Frauen, die das Antibiotikum vor der Sectio bekamen und 449 (1,7 %) bei jenen, die es nach Kaiserschnitt erhielten (p = 0,759) [6]. Die Antibiotikagabe nach der Abnabelung beeinträchtigt zudem nicht das Mikrobiom des Neugeborenen.
  • Die Inzidenz (Häufigkeit) von Wundinfektionen nach Kaiserschnitt sinkt, wenn vor dem Hautschnitt nicht nur ein Cephalosporin gegeben wird, sondern zusätzlich noch ein Makrolid oder Metronidazol (= kombinierte präinzisionale Antibiotika-Prophylaxe) [7].
  • Eine antibiotische Prophylaxe vor einer Sectio scheint sich auf das Mikrobiom des Kindes nicht auszuwirken, wohl aber die Entbindung per Sectio selbst [9].
• Eine kurzzeitige maternale Inhalation (Sauerstoffgabe der Mutter) von 50 % Sauerstoff zur Vorbereitung einer Sectio caesarea (Kaiserschnitt) unter Spinalanästhesie führt beim Föten nicht zu einem oxidativen Stress. Weder waren im arteriellen Nabelschnurblut zum Zeitpunkt der Geburt die Malondialdehyd-Konzentration signifikant erhöht noch der TAS-Level (totaler antioxidativer Status) signifikant gesenkt [3].

Das Operationsverfahren

Bei einer Sectio caesarea wird in der Regel ein tiefer Unterbauch-Querschnitt an der Schamhaargrenze, der sogenannte Pfannenstielschnitt, vorgenommen. Dieser chirurgische Zugang beginnt knapp oberhalb der Schambeinfuge (Symphyse) und ermöglicht es dem Chirurgen, die verschiedenen Schichten der Bauchdecke systematisch zu durchtrennen, bis die Gebärmutter (Uterus) erreicht ist.

Nachdem die Bauchhöhle geöffnet wurde, wird der Uterus ebenfalls sorgfältig eröffnet, um das Kind zu entbinden. Die Entbindung des Kindes erfolgt unter größter Sorgfalt, um sowohl die Gesundheit des Kindes als auch die der Mutter zu gewährleisten.

Sobald das Kind und die Plazenta (Mutterkuchen) entfernt wurden, werden der Uterus und die durchtrennten Schichten der Bauchdecke wieder sorgfältig vernäht. Dieser Schritt erfordert eine besondere Aufmerksamkeit, um die Integrität der Gebärmutter und der Bauchdecke wiederherzustellen und Blutungen zu kontrollieren.

Nach Abschluss des Eingriffs werden die Mutter und das Neugeborene in den Kreißsaal oder auf die postoperative Station gebracht, wo beide weiterhin medizinisch betreut und überwacht werden.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Die Operation kann in Epidural-, Peridural-, Spinalanästhesie oder in Vollnarkose (Allgemeinanästhesie) durchgeführt werden. Die Entscheidung für eines der jeweiligen Verfahren ist situations- und patientenorientiert abzuwägen.
Falls eine Notfallsituation vorliegt und Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen Regionalanästhesien vorhanden sind, ist die Allgemeinanästhesie das schnellste anästhesiologische Verfahren.
Bei primären und sekundären Kaiserschnitten ohne bereits liegenden Epiduralkatheter – und bei Fehlen von Kontraindikationen – ist die Spinalanästhesie das Verfahren der Wahl.
Bei bereits liegenden Epiduralkatheter ist die Epiduralanästhesie das Verfahren der Wahl.

Operationsdauer: 45-90 Minuten

Nach der Operation

• Fachkundige Überwachung von Mutter und Kind (ggf. auch intensivmedizinische Versorgung)
• Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Baby ("Bonding") – soweit möglich bereits im Operationsraum damit beginnen
• Postoperative Thromboseprophylaxe mit Heparin wegen erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE; Verschluss eines Blutgefäßes durch einen losgelösten Blutpfropf) nach Sectio.
• Empfehlungen zur Therapie von Beckenbodendysfunktion und Bauchmuskelveränderungen

Mögliche Komplikationen 

Mögliche Komplikationen der Mutter

• Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen
• Blutungen
• Großer Blutverlust durch eine sogenannte Atonie (Kontraktionsschwäche (Atonie) der Gebärmutter nach der Geburt des Kindes und des unvollständig oder vollständig geborenen Mutterkuchens (Plazenta) mit der Folge einer starken bis lebensbedrohlichen Blutung), der zu der Gabe von Bluttransfusionen führen kann
• Nerven- oder Gefäßschädigung
• Schmerzen (Schmerzskala: 7 von 10; > 50 %) [13]
• Nahtinsuffizienz (Nahtundichtigkeit)
• Verletzung der Harnwege (Harnleiter und Harnblase)
  
• Verletzung des Darms (ggf. Ileus – Darmverschluss) oder anderer innerer Organe  
  
• Adhäsionen     
• Keloid (überschießende Narbenbildung)
  
• Zystitiden (Blasenentzündungen) und Miktionsstörungen (Blasenentleerungsstörungen) durch den für die Operation notwendigen Blasenkatheter
• Thrombose (Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß bildet); Embolie (teilweiser oder vollständiger Verschluss eines Blutgefäßes durch einen Thrombus)

Spätfolgen für die Mutter

Erhöhte Risiken bei einer Folgeschwangerschaft

• Risiko eines Uterusruptur (Zerreißen der Gebärmutter; an der Sectionarbe/Kaiserschnittnarbe)
• Fehllage oder Plazenta increta (in die Muskulatur eingewachsener Mutterkuchen; mit Risiko einer erhöhten Blutungsneigung)
• Erhöhtes Risiko einer Totgeburt 
• Leicht erhöhtes Risiko für eine Sterilität [1]
• Bei einer Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter) kommt es signifikant häufiger zu perioperativen oder postoperati­ven Komplikationen [2]

Mögliche Komplikationen des Kindes

• Verletzungen während der Operation und Entwicklung des Kindes, wie Schürfungen, Frakturen/Knochenbrüche und Schnitte (selten)
• Anpassungsstörungen und Schläfrigkeit können eine weitere Therapie notwendig machen
• Marken von Saugglocke oder Zange, die manchmal noch zur Entwicklung des Kindes verwendet werden.
• Laktationsprobleme (Probleme in der Stillphase) und Bindungsstörungen zwischen Mutter und Kind sind häufiger bei Sectiokindern z. B. im Falle einer ungenügenden Bondingphase (erste Verbundenheitsphase zwischen Mutter und Kind) nach dem Eingriff

Spätfolgen für das Kind

• Asthma bronchiale wg. fehlenden Kontakts mit dem Mikrobiom der Vagina (Gesamtheit aller Mikroorganismen des jeweiligen Individuums der Scheide)
• Sectio-Kinder haben im Vergleich zu vaginal zur Welt gebrachten Kindern ein ca. 10 % erhöhtes Risiko, wegen einer Infektion stationär behandelt werden zu müssen [5].
• Durch Sectio entbundene Kinder erkranken häufiger an Tumoren in der Kindheit als Kinder nach vaginaler Geburt (Entbindung durch die Scheide). Das Risiko ist um ca. ein Fünftel erhöht für Kinder ab einem Alter von zwei Jahren. Am häufigsten werden dabei Lymphome (bösartige Neubildung, die vom Lymphsystem ausgeht) und Sarkome (bösartige Tumoren, die vom Bindegewebe, Knochen und Muskeln ausgehen können) beobachtet [10].

Weitere Hinweise

• Ein Genitalprolaps (Scheidenvorfall) scheint nach Sectio seltener vorzukommen als nach einer vaginalen Entbindung (Entbindung durch die Scheide).
  
• Eine Sectio schützt langfristig vor Inkontinenz (Blasenschwäche). 
• Eine Metaanalyse hat in Bezug auf Nutzen und Nachteile einer Sectio die Number Needed to Treat (NNT) und der Number Needed to Harm (NNH) vergleichen, d. h. die Zahl der Kaiserschnitt-Entbindungen, auf die jeweils ein günstiges oder ungünstiges Ereignis folgt [3]:
  • Vermeidung einer Harninkontinenz: NNT von 19
  • Uterusprolaps (Gebärmuttervorfall): NNT von 2 (nach Berechnung des Berichterstatters)
  • Subfertilität: NNH von 8
  • Fehlgeburten: NNH von 70
  • Totgeburten: NNH von 1.138
  • Placenta praevia (Fehllage der Plazenta (Mutterkuchen); diese ist dabei in der Nähe des Gebärmutterhalses eingenistet und überdeckt den Geburtskanal ganz oder teilweise): NNH von 492
  • Uterusruptur (Zerreißen der Gebärmutter): NNH von 543 
  • Asthmaerkrankung in der Kindheit: NNH von 164
  • Adipositas im Alter von fünf Jahren: NNH von 3.030 (nach Berechnung des Berichterstatters)
• Sectio caesarea versus vaginale Entbindung (Entbindung durch die Scheide): Es ergab sich keine Häufigkeitsunterschiede für Autoimmunerkrankungen zwischen vaginal und abdominal geborenen Kindern (Relatives Risiko [RR] 1,02) [8].
• Fibrinolyseinhibitor (verhindern die Auflösung von Thromben/Blutpfropf) Tranexamsäure und lebensbedrohliche postpartale Blutungen: Eine große randomisierte Studie konnte zeigen, dass Tranexamsäure in der prophylaktischen Anwendung das Blutungsrisiko nach einer Sectio caesarea nicht wesentlich senken konnte [11].
• Vaginal Seeding (= Übertragen von Vaginalsekret auf das neugeborene Kind): Das Übertragen von vaginalen Mikroorganismen (VMT) auf per Kaiserschnitt geborene Säuglinge kann deren Darm-Mikrobiom positiv beeinflussen und die neurologische Entwicklung fördern. Eine Studie deutet darauf hin, dass VMT sicher ist und das Risiko von mit Kaiserschnitt-Geburten verbundenen Mikrobiom-Störungen möglicherweise teilweise normalisieren kann [12].

Literatur

1. Jacob L et al.: Caesarean section and its impact on fertility and time to a subsequent pregnancy in Germany: a database analysis in gynecological practices. Arch Gynecol Obstet 2016, online 3. August. doi: 10.1007/s00404-016-4160-4
2. Lindquist SAI et al.: Association of Previous Cesarean Delivery With Surgical Complications After a Hysterectomy Later in Life. JAMA Surg. Published online August 9, 2017. doi:10.1001/jamasurg.2017.2825
3. Keag OE et al.: Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLOS Medicine Published: January 23, 2018 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002494
4. Muglu J et al.: Risks of stillbirth and neonatal death with advancing gestation at term: A systematic review and meta -analysis of cohort studies of 15 million pregnancies. PLoS Med 2019;16:e1002838
5. Miller JE et al.: Mode of birth and risk of infection-related hospitalisation in childhood: A population cohort study of 7.17 million births from 4 high-income countries. PLoS Med 17(11): e1003429; https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003429
6. Sommerstein R et al.: Antimicrobial prophylaxis administration after umbilical cord clamping in cesarean section and the risk of surgical site infection: a cohort study with 55,901 patients. Antimicrob Resist Infect Control 2020;9, 201 https://doi.org/10.1186/s13756-020-00860-0
7. Markwei MT et al.: Pre-incision Adjunctive Prophylaxis for Cesarean Sections: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2021; https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.259
8. Soullane S et al.: Cesarean delivery and risk of hospitalisation for autoimmune disorders before 14 years of age. Eur J Pediatr 2021; https://​doi.​org/​10.​1007/​s00431-021-04132-w
9. Dierikx T et al.: Influence of timing of maternal antibiotic administration during caesarean section on infant microbial colonisation: a randomised controlled trial. Gut Published Online First: 21 November 2021. doi: 10.1136/gutjnl-2021-324767
10. Marcoux S et al.: Association between cesarean birth and childhood cancer: An age-lagged approach. Acta Paediatr 2022; https://doi.org/10.1111/apa.16335
11. Pacheo LD et al.: Tranexamic Acid to Prevent Obstetrical Hemorrhage after Cesarean DeliveryN Engl J Med 2023; 388:1365-1375 doi: 10.1056/NEJMoa2207419
12. Effects of vaginal microbiota transfer on the neurodevelopment and microbiome of cesarean-born infants: A blinded randomized controlled trial Cell Host & Microbe June 15, 2023 doi:https://doi.org/10.1016/j.chom.2023.05.022
13. Emrich NLA et al.: Risk Factors for Severe Pain and Impairment of Daily Life Activities after Cesarean Section—A Prospective Multi-Center Study of 11,932 Patients J. Clin. Med. 2023, 12(22), 6999; https://doi.org/10.3390/jcm12226999

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Die Sectio caesarea. (AWMF-Registernummer: 015 - 084), Juni 2020 Kurzfassung Langfassung