Biliopankreatische Diversion

Bei der Biliopankreatischen Diversion (BPD) handelt es um ein operatives Verfahren der Adipositas-Chirurgie, dessen Effekt als rein malabsorptives Verfahren (Verfahren, welches zur schlechteren Verwertung der Nahrung führt) nur teilweise auf einer Reduktion der Nahrungsmenge beruht. Der Haupteffekt des Verfahrens ist primär in der Verzögerung der Vermischung des Speisebreis mit den Verdauungsenzymen und der Gallensäure zu sehen. Durch die späte Vermischung kann insbesondere das in der Nahrung enthaltene Fett nicht vollständig verdaut werden.

Die Biliopankreatische Diversion kann bei einer Adipositas ab einem BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist. Die Biliopankreatische Diversion kann auch mit restriktiven operativen Verfahren kombiniert werden, sodass der Effekt des Verfahrens verbessert werden kann.

Indikationen (Anwendungsgebiete) für die Adipositaschirurgie [gemäß S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen, s. u.]

• Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen ist nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert.
• Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2,  Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, koronare Herzerkrankung (KHK), Nephropathie, Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma bronchiale, chronisch venöse Insuffizienz (CVI), Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO-SyndroM) sollte eine adipositaschirurgische Operation angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist.
• Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist: bei Patienten
  • mit einem BMI ≥ 50 kg/m².
  • bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde.
  • mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Instabile psychopathologische Zustände
• Unbehandelte Bulimia nervosa
• Aktive Substanzabhängigkeit
• Schlechter Allgemeinzustand
• Unbehandelte endokrine Ursachen der Adipositas − z. B. Hypothyreose, Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus, PH), Morbus Cushing, Phäochromozytom

Vor der Operation

Vor der Biliopankreatischen Diversion muss eine ausführliche körperliche Untersuchung und eine umfassende Anamneseerhebung des Patienten erfolgen. Ein Ausschluss von Krankheiten, die als Ursache für die vorliegende Adipositas anzusehen sind, muss erfolgen. Somit dürfen keine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Nebennierenrindenüberfunktion (Hyperkortizismus/Hyperkortisolismus; Morbus Cushing), psychologische Krankheiten und Störungen vorliegen. 

Das Operationsverfahren

Das Grundprinzip der Biliopankreatischen Diversion beruht unter anderem auf der Reduktion des Fassungsvermögens des Magens. Das Zielvolumen des Magens beträgt nach dem Eingriff normalerweise 200-300 ml. Im Gegensatz zur Schlauchmagenoperation ist die Biliopankreatische Diversion aufgrund des Belassens des Antrums (Magenmund) teilreversibel. Bei dem Eingriff wird eine ausschließlich funktionelle Verkürzung des Dünndarms durchgeführt. Das Jejunum (mittlerer Anteil des Dünndarms) wird am Übergang in den Dickdarm durchtrennt und mit dem Magenpouch („künstlich miniaturisierter Magen“) anastomosiert (operativ verbunden).

Als Besonderheit des Verfahrens ist zu nennen, dass die Verdauungsenzyme über eine sogenannte biliodigestive Schlinge in den Common Channel (gemeinsamer Verdauungskanal) eingeleitet werden, in dem sich die Verdauungsenzyme aus Galle und Pankreassekret (Sekret der Bauchspeicheldrüse) mit der Nahrung vermengen. Dieses führt zu einer Malassimilation (Störung der Vorverdauung im Magen, der enzymatischen Aufspaltung der Nahrungsbestandteile (exokrine Pankreasinsuffizienz/Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die mit einer ungenügenden Produktion von Enzymen einhergeht), der Fettemulgierung (z. B.  Gallensäuremangel bei Cholestase/Gallenstau) und der Resorption bzw. des Abtransports der absorbierten Nahrung; hier. Fett, aufgrund fehlender enzymatischer Aufspaltung derselben. Weiterhin wird eine dauerhafte Beeinflussung des Hungerhormons Ghrelin (Akronym für engl. Growth Hormone Release Inducing, d. h. Wachstumshormonfreisetzung einleitend; dieses ist ein appetitanregendes Hormon, welches in der Magenschleimhaut produziert wird) verhindert, da der Fundus (Magenboden; kuppelförmig gewölbte Teil des Magens, der links neben dem Mageneingang (Kardia) gelegen ist) belassen wird. Somit wird das physiologische Hungergefühl nur geringfügig beeinflusst.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 2-4 Stunden

Nach der Operation

In den ersten postoperativen Tagen müssen neben der radiologischen Beurteilung des Operationsergebnisses ein langsamer Kostaufbau und eine Mobilisierung des Patienten erfolgen. Nach einem bariatrischen Eingriff ist eine sowohl regelmäßige als auch langfristige interdisziplinäre Nachsorge notwendig. Neben der Nachbetreuung durch den Chirurgen sind insbesondere Diabetologen und Ernährungsmediziner zur Unterstützung und Beratung des Patienten unabdingbar.
Die Frequenz der Nachsorgeuntersuchung sollte insbesondere im ersten Jahr nach der Biliopankreatischen Diversion höher sein, da in diesem Zeitraum die Komplikationsrate am höchsten ist.
Studien haben gezeigt, dass Patienten, die regelmäßig an der postoperativen Nachsorge teilnehmen, einen deutlich höheren Gewichtsverlust verzeichnen können als die Vergleichsgruppe, die auf die Nachsorgeuntersuchungen verzichtet. Des Weiteren wird zur Partizipation an einer Selbsthilfegruppe geraten.

Mögliche Komplikationen

Frühkomplikationen

• Thrombosen (Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß bildet)
• Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie, aufgrund eines eingeschwemmten Blutgerinnsels)
  
• Magenperforation (Magendurchbruch)
  

Spätkomplikationen

• Malabsorption − durch den Eingriff kann es zu einem Mangel an verschiedenen Nährstoffen, wie Vitamin B12, kommen. Auftretende Mangelzustände können in der Regel durch eine konsequente Substitution behandelt bzw. vermieden werden.
• Nephrolithiasis (Nierensteine) − als Folge einer verstärkten Oxalatresorption können Nierensteine entstehen.
• Analerkrankungen (Erkrankungen des Enddarms/des Afters) − eine Steatorrhoe (vermehrte Ausscheidung von Fetten) kann zur Entstehung von Analerkrankungen führen.
• Nachtblindheit −  für die Fähigkeit des Sehens bei Dunkelheit ist Vitamin A notwendig. Als Folge des Eingriffs kann die Aufnahme im Gastrointestinaltrakt reduziert sein.

Literatur

1. Adipositas-Behandlung: Laparoskopische biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (LBPD-DS). Zentrum für Adipositas & Metabolische Chirurgie Universitätsklinikum Freiburg 2013.
2. Runkel N, Colombo-Benkmann M, Hüttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S: Clinical practice guideline: Bariatric surgery. Dtsch Arztebl Int. 2011. 108:341-346
   
3. Manger T, Hohmann U, Stroh C: Operative Techniken und deren Outcome in der metabolischen Chirurgie: Biliopankreatische Diversion. Zentralbl Chir. 2009. 134:38-42
4. Weiner RA: Operative Therapie der Adipositas. Gastroenterologe. 2010. 5:222-231. doi: 10.1055/s-0034-1377691
   
5. Weiner RA: Adipositas − chirurgische Therapieprinzipien. Chirurg. 2008. 79:826-836
   
6. Hüttl TP, Kramer KM, Wood H: Bariatrische Chirurgie. Diabetologe. 2010. 8:637-646 Georg Thieme Verlag
   
7. Hüttl TP, Lang RA: Chirurgische Therapiekonzepte der morbiden Adipositas. intensiv. 2009. 17:228-233
   
8. Miller K, Hell E: Malabsorptionsmethoden in der bariatrischen Chirurgie. Zentralbl Chir. 2002. 127:1044-1048

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prävention und Therapie der Adipositas. (AWMF-Registernummer: 050-001), April 2014 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 088-001), Februar 2018 Langfassung
3. S3-Leitlinie: Therapie und Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 050-002), August 2019 Langfassung