Adipositas-Chirurgie

Unter der Adipositas-Chirurgie (Synonym: Bariatrische Chirurgie; bariatische Operationen) versteht man chirurgische Maßnahmen zur Bekämpfung der krankhaften Adipositas.

Es handelt es sich um verschiedene operative Verfahren (s. u.), die bei einer Adipositas ab einem BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen angeboten werden können, wenn die konservative Therapie erschöpft ist. Weitere Indikationen siehe unten.

Durch die chirurgischen Verfahren zur Behandlung der Adipositas soll das erhöhte Risiko für metabolische oder kardiovaskuläre Komplikationen gesenkt werden. Auch die Lebensqualität des Patienten kann durch operative Maßnahmen zur Behandlung der Adipositas massiv gesteigert werden.

Adipositas

Ursachen

• Vererbung − eine genetische Disposition für das Auftreten einer Adipositas konnte gefunden werden. Die Veranlagung für die Entstehung der Adipositas ist jedoch nicht nur auf ein Gen beschränkt, es handelt sich um eine polygene Vererbung. In experimentellen Studien konnte jedoch die besondere Bedeutung der Leptinresistenz am Obesity-Rezeptor im Hypothalamus gezeigt werden.
• Hormonell − eine untergeordnete epidemiologische Rolle spielen in der Regel hormonelle Ursachen bei einer Adipositas. Eine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) geht unter anderem mit einer Gewichtszunahme und einer verminderten Aktivität einher. Bei einer längeren Behandlung mit Cortison bei Überschreitung der Cushing-Schwelle kann ein Cushing-Syndrom entstehen (Hyperkortisolismus), das mit einer massiven Stammfettsucht einhergeht. Weitere (teils genetische bedingte) Syndrome können über eine hormonelle Dysregulation zu einer Adipositas führen.
• Gendefekte − chromosomale Gendefekte wie das Prader-Willi-Syndrom können unter anderem mit einer Adipositas und einem Diabetes mellitus einhergehen.
• Hyperalimentation (Überernährung) bei deutlich reduzierter körperlicher Aktivität − als wichtigste und am häufigsten vorkommende Konstellation für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Adipositas ist die Kombination aus Hyperalimentation und verminderter körperlicher Aktivität anzusehen.
• Krankheitsbedingte Ursachen 
• Medikamente − verschiedene Medikamentengruppen führen zu einer Gewichtszunahme bis hin zur Adipositas. Insbesondere bei Antidepressiva, die das Hungergefühl steigern, ist das Risiko einer Gewichtszunahme groß, sodass auch die zugrundeliegende Depression verschlimmert werden kann. Auch Antipsychotika (Neuroleptika), Lithium, Insulin, Cortison, Betablocker, Testosteron, Östrogen und Gestagen erhöhen die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einer Adipositas.

Details dazu s. u. "Adipositas/Ursachen".

Therapie

Konservativ

Abnehmprogramme: Vorrangige Ziele von Gewichtsreduktionsprogrammen sind die dauerhafte Umstellung des Ernährungsverhaltens sowie eine bedarfsgerechte Ernährung. Die Programme basieren meistens auf einem ganzheitlichen Konzept und beinhalten neben der Ernährung auch körperliche Aktivität und Verhaltenstraining. Beispiele für Programme zur Gewichtsreduktion sind "Weight Watchers", "Almased", "EUCELL Abnehmprogramm" (ärztlich betreutes Abnehmprogramm) und "Abnehmen mit Genuss" (AOK) [4, 5].

Hinweis: Eine Diät erzielte in einer Vergleichsstudie (Diät versus Operation) eine gleich gute Wirkung auf den Glucosestoffwechsel, vermeidet jedoch einige Nachteile der Operation: In beiden Gruppen konnte die Insulinresistenz in der Leber, aber auch in Fett- und Muskelgewebe deutlich verbessert werden, wobei sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen ergaben [16].
Fazit: Eine bariatrische Operation kommt nur für Patienten im Frage, die sich durch die Umstellung der Ernährung überfordert sehen.

Verschiedene Ansätze der Therapie des Essverhaltens wurden in klinischen Studien überprüft. Als förderlich hat sich das Führen eines Ernährungsprotokolls erwiesen. Ohne körperliche Aktivität ist die Therapie des Essverhaltens jedoch stark limitiert. Die medikamentöse Therapie, unter anderem mittels Appetitzüglern und Fettresorptionshemmern ist kritisch zu betrachten, da teilweise massive Nebenwirkungen auftreten können.

Indikationen (Anwendungsgebiete) für die Adipositaschirurgie [gemäß S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen, s. u.]

• Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen ist nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert.
• Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2,  Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, koronare Herzerkrankung (KHK), Nephropathie, Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma bronchiale, chronisch venöse Insuffizienz (CVI), Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO-SyndroM) sollte eine adipositaschirurgische Operation angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist.
• Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist: bei Patienten
  • mit einem BMI ≥ 50 kg/m².
  • bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde.
  • mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Instabile psychopathologische Zustände
• Unbehandelte Bulimia nervosa
• Aktive Substanzabhängigkeit
• Schlechter Allgemeinzustand
• Unbehandelte endokrine Ursachen der Adipositas − z. B. Hypothyreose, Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus, PH), Morbus Cushing, Phäochromozytom

Die Operationsverfahren

• Magenband (Gastric banding) − im Rahmen einer Magenband-OP wird ein Silikonband um den Magenfundus gelegt. Der Durchmesser der Öffnung ist durch Auffüllen des Bandes mit Flüssigkeit – durch einen Port, der meist beim Brustkorb liegt – veränderbar, ein entsprechendes Reservoir wird in der Bauchwand untergebracht. Durch Einengen des Magendurchmessers kann so eine dauerhafte, deutliche Gewichtsreduktion erreicht werden.
  
• Roux-en-Y-Magenbypass − der Magenbypass wird als operatives Verfahren nach Torres und Oca durchgeführt. Damit ein Magenbypass entstehen kann, wird der distale (untere) Teil des Magens entfernt. Anschließend wird der verbliebene proximale (vordere) Rest über eine Y-Roux-Gastrojejunostomie verbunden. Die Y-Roux-Gastrojejunostomie nach distaler Magenresektion besteht unter anderem aus einer Durchtrennung der ersten Jejunalschlinge (Teil des Dünndarms); ein Ende des Jejunums wird über eine Seit-zu-Seit-Anastosmose mit dem Magenrest vernäht. Zur Erstellung der Y-Konfiguration wird die zuführende Jejunalschlinge weiter distal mit der abführenden Jejunalschlinge verbunden.
• Schlauchmagen-Operation − bei der Schlauchmagen-Operation werden über 80 % des Magens operativ entfernt. Im Anschluss hieran wird der verbliebene Restmagen in eine Schlauchform gebracht, sodass nur noch ein anfängliches Füllungsvolumen von weniger als 100 ml verbleibt.
• Biliopankreatische Diversion (BPD) − die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro ist normalerweise erst ab einem BMI über 50 kg/m² indiziert. Bei diesem Verfahren wird der Restmagen nach Teilresektion ähnlich der Y-Roux-Gastrojejunostomie verbunden, allerdings wird das Jejunum später anastomisiert, sodass nur noch eine geringe Strecke zur effektiven Resorption von Nahrungsbestandteilen in der Lage ist. Der Nachteil des Verfahrens ergibt sich hieraus jedoch auch: eine signifikante Malabsorption ("schlechte Aufnahme") diverser Mikronährstoffe (Vitalstoffe). Durch die Anlage eines speziellen duodenalen Switches (duodenale Umstellung) kann ein sogenanntes Frühdumpingsyndrom (früh nach dem Essen (ca. nach 30 Minuten) auftretende Symptome wie Übelkeit, vermehrtes Schwitzen, Bauchschmerzen bis zu Kreislaufproblemen)  verhindert werden.

Postoperative Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie

• Deutliche Reduktion des Körpergewichts
• Verminderte Ausschüttung von Ghrelin: Dieses wird vor allem im Magenfundus produziert und stimuliert im Hypothalamus das Appetitzentrum und führt so zur Gewichtsreduktion.
• Senkung der Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) von Diabetes mellitus Typ 2; jeder vierte Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 erreichte in einer randomisierten Langzeitstudie nach einer operativen Magenverkleinerung oder einer Bypassoperation normale Glucosewerte [12]
  
• Eine bariatrische Operation (Schlauchmagen, Magenband oder Roux-en-Y-Magenbypass, RYGB) kann den HbA_1c-Wert von adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes häufiger langfristig normalisieren als eine medikamentöse Therapie mit Lebensstilmodifikation [18]:
  • medikamentöse Gruppe nur 2,2 % erreichte einen HbA_1c-Wert von unter 6,5 % und hatten unter Lebensstilmodifikation im Durchschnitt 11,2 kg an Gewicht verloren
  • operierte Patienten wogen am Ende 20,1 kg weniger und insgesamt 16,8 % haben einen HbA1c-Wert von unter 6,5 %.
• Verbesserung des Lipidprofils: Abnahme des LDL-Partikel (LDL-P) [6]
• Risikoreduktion einer Hypertonie
  • Adipöse Hypertoniker, die sich einer bariatrischen Chirurgie unterziehen, können umgehend ihre antihypertensive Medikation erheblich reduzieren; die Hälfte erreicht sogar eine Remission der Hypertonie [14]
• Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse
  • Erhöhte Troponin I-Serumspiegel bei stark übergewichtige Patienten sinken nach Y-Roux-Magenbypass annähernd auf Normalniveau [10]. 
    Kommentar: Inwieweit dieses zu einer Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse führt, gilt es noch zu beweisen.
• Rheumatoide Arthritis: C-reaktives Proteins (CRP) ↓ + Bedarf an DMARDS ↓ [8]:
  
  • CRP zu Studienbeginn 26,1 mg/l; nach einem halben Jahr 10,1 mg/l; ein Jahr nach der Operation 5,9 mg/l
    
  • Bedarf an DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) vor der Operation 93 %; ein Jahr nach der Operation 59 %.
• Risikoreduktion für bestimmte Tumorarten [13]:
  • Risiko, irgendeine Krebsform zu entwickeln, war um rund 33 % niedriger als bei den Nicht-Operierten
  • Am stärksten war der Effekt bei den mit der Adipositas in Zusammenhang stehenden Tumorentitäten (u. a. postmenopausales Mammakarzinom (Brustkrebs), Endometriumkarzinom (Gebärmutterkrebs), Kolonkarzinom (Darmkrebs) sowie Karzinome von Schilddrüse, Pankreas (Bauchspeicheldrüse), Leber, Gallenblase und Niere): Risikosenkung um 41 %; Abnahme des Karzinomrisikos bei Männern und Frauen zusammengenommen:
    • Pankreaskarzinomrisiko um 54 %
    • Darmkrebsrisiko um 41 %
    • spezifisch weibliche Tumoren wie Mammakarzinom (Rückgang um 42 %) und Endometriumkarzinom (Rückgang um 50 %)
• Rückgang der Harninkontinenz [7]:
  
  • Bei den Frauen besserten sich Urge- und Stress-Inkontinenz.
  • Bei Männern ein Rückgang bei der Urge-Inkontinenz ermittelt.
• Risikozunahme
  • Zunahme psychischer Probleme [15]
    • 2,3-mal häufiger ambulante Behandlungen wegen psychiatrischer Erkrankungen (Inzidenzrate IRR 2,3; 95-%-Konfidenzintervall 2,3-2,4)
    • 3-mal häufiger kam es zu Besuchen in Notfallambulanzen (IRR 3,0; 2,8 bis 3,2) oder zu psychiatrischen Kranken­haus­auf­enthalten (IRR 3,0; 2,8-3,1)
      
    • 4,7-fach häufiger zu absichtlichen Selbstverletzungen (IRR 4,7; 3,8-5,7)
  • Zunahme der Suizidalität (Selbstmordgefährdung) [9]
• Abnahme des Mortalitätsrisikos (Sterberisikos)
  • 7,7 versus 2,1 Todesfälle pro 1.000 Personen und Jahr [11]
  • Schwedische SOS-Studie [17]: Die Studie zeigt, dass adipositaschirurgische Verfahren nach bis zu 30 Jahren die Lebenserwartung von Menschen mit extremer Adipositas verlängern und der konservativen Therapie überlegen sind. Einschlusskriterien der Studie waren: fettleibige Patienten im Alter zwischen 37 und 60 Jahren mit einem Body-Mass-Index (BMI) von ≥ 34 kg/m ² bei Männern und ≥ 38 kg/m ² bei Frauen.

Literatur

1. Runkel N, Colombo-Benkmann M, Hüttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S: Chirurgie der Adipositas. Deutsches Ärzteblatt. 2011. 108:341-347
   
2. Husemann B: Zukunft der Adipositaschirurgie. Deutsches Ärzteblatt. 2003. 100:A1356-1366
   
3. Müller M: Chirurgie 2012/2013. Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011
   
4. Elmadfa I, Leitzmann C: Ernährung des Menschen. 4. Auflage. Verlag Eugen Ulmer, Stuttgart, 2004
5. Leitzmann C, Müller C, Michel P, Brehme U, Triebel T, Hahn A, Laube H: Ernährung in Prävention und Therapie – Ein Lehrbuch. 3. Vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Hippokrates Verlag, Stuttgart, 2009
6. Bonner GL et al.: A Comparison of Post-Operative Effects of Bariatric Surgery on Medical Markers of Morbidity. The American Journal of Surgery; Published Online: October 09, 2014. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.09.005
   
7. Subak LL et al.: Urinary Incontinence Before and After Bariatric Surgery. JAMA Intern Med. Published online June 22, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.2609
   
8. Sparks JA et al.: Impact of bariatric surgery on patients with rheumatoid arthritis. Arthr Care Res 2015; online 27. Mai; doi: 10.1002/acr.22629
   
9. Bhatti JA et al.: Self-harm Emergencies After Bariatric SurgeryA Population-Based Cohort Study. JAMA Surg. Published online October 07, 2015. doi:10.1001/jamasurg.2015.3414
   
10. Lyngbakken MN et al.: Effect of weight loss on subclinical myocardial injury: A clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyl intervention. European Journal of Preventive Cardiology 2015; 9. Dezember 2015. doi: 10.1177/2047487315618796
    
11. Persson CE et al.: Bariatric surgery reduces all-cause mortality in obesity. 2016 European Obesity
12. Schauer PR et al.: Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 5-Year Outcomes. N Engl J Med 2017; 376:641-651 February 16, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1600869
13. Schauer DP et al.: Bariatric Surgery and the Risk of Cancer in a Large Multisite Cohort. Ann Surg 2017; online 21. September; doi: 10.1097/SLA.0000000000002525
14. Schiavon CA et al.: Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients With Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension) Circulation. 2017; CIRCULATIONAHA.117.032130 Originally published November 13, 2017 doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130
15. Morgan D et al.: Incidence and Determinants of Mental Health Service Use After Bariatric Surgery JAMA Psychiatry. Published online September 25, 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2741
16. Yoshino M et al.: Effects of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes. N Engl J Med 2020; 383:721-732 doi: 10.1056/NEJMoa2003697
17. Carlsson LMS, Sjöholm K, Jacobson P et alL2020 .: Life expectancy after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 2020;383:1535-1543. https://​doi.​org/​10.​1056/​NEJMoa2002449
18. Lundholm MD et al.: 372-OR: Long-Term Outcomes of Metabolic Surgery vs. Medical/Lifestyle Therapy on Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Adults with Obesity and Type 2 Diabetes Diabetes 2023;72(Supplement_1):372-OR https://doi.org/10.2337/db23-372-OR

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prävention und Therapie der Adipositas. (AWMF-Registernummer: 050-001), April 2014 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 088-001), Februar 2018 Langfassung
3. S3-Leitlinie: Therapie und Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 050-002), August 2019 Langfassung