Nierensteine (Nephrolithiasis) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Abdomensonographie* (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane) – zur Basisdiagnostik bei Erwachsenen, Schwangeren und Kindern; auch zum Ausschluss von häufigen Differentialdiagnosen [Sensitivität der Ultraschalluntersuchung (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt), vor allem in Kombination mit einer Kelchdilatation (Kelcherweiterung) liegt bei Nierensteinen oder Uretersteinen (Harnleitersteinen) > 5 mm bei bis zu 96 % [1]; bzgl. Harnsteine: Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) 60-90 %, Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch das Verfahren auch als gesund erkannt werden) 84-100 %; bei Uretersteinen ist sonographisch meist nur der Harnstau erkennbar]
  Beachte: Der Durchmesser von Steinen wurde mittels Abdomensonographie im Schnitt 3,3 mm zu groß eingeschätzt! [7]
• Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT) als native Computertomographie ("Non-contrast-CT", NCCT) – bei Verdacht auf Harnleitersteinen bzw. zur genauen Lokalisation des Steins bei unklaren Befunden [gleichbleibende Sensitivität unabhängig von der Steingröße: Konkremente < 3 mm: ca. 96 %; Konkremente > 3 mm: 96-100 %; bzgl. Harnsteine: Sensitivität 99 %, Spezifität 99 %; Goldstandard für die Bildgebung bei bekannten Harnsteinen oder bei Verdacht auf eine Urolithiasis]
  Ein Low-dose CT kann bei unklaren Fällen au h bei Kindern durchgeführt werden.
  Das NCCT löst zunehmend das i.v. Pyelogramm ab, weil es bei vergleichbarer Strahlenbelastung mehr Informationen zur Differentialdiagnostik bietet.
  Eine Kontrastmittel-Darstellung ist erforderlich vor einer interventionellen Steintherapie.
• Röntgenaufnahme des Abdomens/Beckens (hier: Abdomen-Leeraufnahme*) – zur Basisdiagnostik zur Steindiagnostik, zur Feststellung der Röntgendichte und zur Nachkontrolle bei röntgendichten Konkrementen [Sensitivität 44-77 %, Spezifität 80-87 % [5]]
  Im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) sollte auf eine Röntgenuntersuchung verzichtet werden.
• Harnsteinanalyse – bei jedem Nieren- oder Harnleiterstein (erste Steinereignis); weitere Indikationen s. u. Harnsteinanalyse

*Die Kombination aus Sonographie plus Standardaufnahme des Abdomens (hier: Abdomen-Leeraufnahme) zur Hydronephrose-Beurteilung verbessert die diagnostische Sensitivität erheblich und ermöglicht die Erkennung von fast 70 % der großen Steine ​​und über 80 % der interventionellen Steine. Diese Sensitivität kann bei vielen Patienten ausreichend sein, um Ärzte hinsichtlich einer Nierenkolik-Diagnose ohne CT-Bildgebung zu beruhigen [9].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Dual-energy-Technik (DECT); Technik, die mittels simultaner Aufnahme von zwei CT-Datensätzen erfolgt; Untersuchung mit verschiedenen Röntgenenergien ermöglicht eine genauere Gewebedifferenzierung als bisher – zur Differenzierung von Harnsäure- und Nichtharnsäuresteine in vivo [Sensitivität: 95,5 %; Spezifität: 98,5 %] [7]
• Farbdopplersonographie (farbkodierte Dopplersonographie; bildgebendes Verfahren der Medizin, das Flüssigkeitsströme (vor allem den Blutfluss) dynamisch darstellen kann) – Twinkling-Artefakte (konfettiartige Farbbanden im Bereich des Schallschattens bei stark reflektierenden Strukturen) erleichtern den Nachweis auch von kleinen Steinen [5]:
  • 24 %: < 5 mm Durchmesser: 
  • 71 %: 5-10 mm
  • 5 %: > 10 mm.
  Der durchschnittliche Steindurchmesser betrug 7,3 ± 2,38 mm. Die Sensitivität betrug 97,2% und die Spezifität von 99,0 %. Die Werte für das Nativ-CT lagen median bei 98 % bzw. 97 %.
  Der positive prädiktive Wert lag bei 97,6 % und der negative prädiktive Wert bei 85,7 %. Der positive prädiktive Wert lag beim Nativ-CT bei 99,6 %.
  Fazit: Die Farbdopplersonographie ist für den Nachweis von Harnleitersteinen nahezu gleichwertig im Vergleich zum Nativ-CT.
• Magnetresonanztomographie (MRT)-Urographie – spielt in der Routinediagnostik von Harnsteinen keine Rolle; Einsatz vor allem bei Kindern; ebenfalls bei Kontrastmittelunverträglichkeit
• i.v. Pyelogramm (Synonyme: IVP; i.v. Urogramm; Urogramm; i.v. Urographie; Ausscheidungsurographie; Ausscheidungs-Pyelogramm; intravenöses Ausscheidungsurogramm; röntgenologische Darstellung der Harnorgane  insb. der Hohlsystemmorphologie bzw. des harnableitenden Systems) – Durchführung nur im kolikfreien Intervall, da durch eine kontrastmittelinduzierte Diurese (vermehrte Harnausscheidung) in der akuten Kolik das Nierenbeckenkelchsystem rupturieren könnte!
  Hinweis: In einer Leeraufnahme zeigen sich bereits calciumhaltige Steine, da diese schattengebend sind.
  [Die Sensitivität der Ausscheidungsurographie liegt zwischen 51-87 % [3], die Spezifität zwischen 92-100 % [4]]
  Ein i.v. Pyelogramm kann bei Kindern zur Therapieplanung durchgeführt werden.
  Im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) sollte auf eine Röntgenuntersuchung verzichtet werden.
  
• Ante- oder retrograde Ureteropyelographie (Röntgenuntersuchung, bei der ein Kontrastmittel verwendet wird, um das Nierenbecken und die Harnleiter darzustellen) – wenn eine Indikation zur Harnableitung gestellt wurde

Literatur

1. Erwin BC, Carroll BA, Sommer FG: Re: US in the evaluation of acute flank pain. Radiology, 1985. 157 (2): p. 55
2. S2k-Leitlinie: Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. (AWMF-Registernummer: 043 - 025), Mai 2019 Langfassung
3. Miller OF et al.: Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology, 1998. 52 (6): p. 982-7
   
4. Niall O et al.: A comparison of noncontrast computerized tomography with excretory urography in the as sessment of acute flank pain. J Urol, 1999. 161 (2): p. 534-7
   
5. Heidenreich A, Desgrandschamps F, Terrier F: Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Eur Urol, 2002. 41 (4): p. 351-62
   
6. Abdel-Gawad M et al.: A Prospective Comparative Study between Color Doppler Ultrasound with Twinkling and Non-Contrast Computed Tomography in the Evaluation of Acute Renal Colic. J Urol 2016; online 7. April. doi: 10.1016/j.juro.2016.03.175
7. Sternberg KM et al.: Ultrasonography Significantly Overestimates Stone Size When Compared to Low-Dose Non-Contrast Computed Tomography. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2016.06.002
8. Zheng X et al.: Dual-energy computed tomography for characterizing urinary calcified calculi and uric acid calculi: A meta-analysis. Eur J Radiol. 2016; 85: 1843-8 doi: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2016.08.013
9. Innes GD et al.: Can plain film radiography improve the emergency department detection of clinically important urinary stones? The American Journal of Emergency Medicine 2021;50:449-454 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.08.074

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. (AWMF-Registernummer: 043 - 025), Mai 2019 Langfassung