Chronische Nierenschwäche (Chronische Niereninsuffizienz) – Prävention

Zur Prävention der chronischen Niereninsuffizienz (chronische Nierenschwäche) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

  • Ernährung
    • Übermäßiger Konsum von Fructose durch Softdrinks (zwei oder mehr Gläser Limonade täglich) [möglicher Risikofaktor] – führt zu Nierenschädigung, die früh mit einer Albuminurie (krankhafte Ausscheidung von Albumin im Urin; Hinweis für eine generalisierte Kapillarschädigung) einhergeht [2]. 
  • Genussmittelkonsum
    • Tabak (Rauchen) begünstigt das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz
  • Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas) – HDL-Werte und glomeruläre Filtrationsrate nahmen mit steigendem BMI ab; die chronische Nierenerkrankung (definiert als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73 m2) wurde bei Untergewichtigen 2,6 Jahre später als bei Normalgewichtigen, dagegen wurde diese bei Übergewichtigen 1,1 und bei Adipösen 2,0 Jahre früher diagnostiziert [7]

Medikamente (nephrotoxische – nierenschädigende – Arzneimittel/nephrotoxische Medikamente)

  • ACE-Hemmer (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Peridopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril) und AT1-Rezeptorantagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Valsartan, Telmisartan) (akut: Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), verbunden mit einem Kreatinin-Anstieg: ACE-Hemmer ebenso wie AT1-Rezeptorantagonisten heben die Vasokonstriktion (Gefäßverengung) im Vas efferens auf, und es resultieren ein Abfall der GFR und ein Kreatinin-Anstieg im Serum. Bis 0,1 bis 0,3 mg/dl ist dies in der Regel tolerierbar.
    Bei einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose (bei Patienten mit Atherosklerose/Arteriosklerose nicht selten) wird die GFR aber ausgeprägt Angiotensin-II-abhängig eingeschränkt, und die Gabe eines ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorantagonisten kann ein akutes Nierenversagen (ANV) zur Folge haben!)
  • Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Antagonisten (ARNI) – duale Wirkstoffkombination: Sacubitril/Valsartan
  • Allopurinol
  • Antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer) bzw. Nicht-Steroidale Antirheumatika (NSAR*)
    Achtung: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4]:
    • Acetylsalicylsäure (ASS)
    • Diclofenac
    • Ibuprofen/Naproxen
    • Indometacin
    • Nichtsaure Analgetika
      • Metamizol (Novaminsulfon) ist ein Pyrazolon-Derivat und Analgetikum aus der Gruppe der nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (höchste analgetische und antipyretische Wirkung. Nebenwirkungen: Kreislaufschwankungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, sowie sehr selten eine Agranulozytose. [Erwähnung wegen oben genannter Kombination; keine Nephrotoxizität, nur geringe renale Elimination]
      • Paracetamol/Acetaminophen [Erwähnung wegen oben genannter Kombination; keine Nephrotoxizität, keine renale Elimination]
    • Phenacetin (Phenacetin-Nephritis)
    • Selektive COX-2-Hemmer wie Rofecoxib, Celecoxib (Nebenwirkungen: verringerte Natrium- und Wasserausscheidung, Blutdruckanstieg sowie periphere Ödeme. Damit geht in der Regel eine Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) einher!)
  • Antibiotika
    • Aminoglycosidantibiotika (Aminoglykoside) – Amikacin, Gentamycin (Gentamicin), Netilmicin, Streptomycin, Tobramycin, Vancomycin
    • Ampicillin (Gruppe der β-Lactam-Antibiotika)
    • Cephalosporine (Cefotaxim, Cefotiam, Cefuroxim)
    • Amoxicillin
    • Carbenicillin
    • Ethambutol (Tuberkulostatikum)
    • Fenoprofen
    • Glykopeptidantibiotika (Vancomycin) – insb. Piperacillin reduziert die Vancomycin-Clearance
    • Gyrasehemmer (extrem selten: akute interstitielle Nephritis nach Ciprofloaxin, Ofloxacin und Norfloxacin) 
    • Lincosamid-Antibiotika (Clindamycin)
    • Methicillin (penicillinasefestes Penicillin)
    • Oxacillin
    • Rifampicin (bakterizides Antibiotikum aus der Gruppe der Ansamycine)
    • Sulfonamide wie Sulfadiazin, Cotrimoxazol (feste Kombination aus: Trimethoprim + Sulfamethoxazol)
    • Tetracycline (Doxycyclin)
  • Antimykotika
    • Polyene (Amphotericin B, Natamycin)
  • Chloralhydrat
  • Colchicin
  • Dihydrouridin-Calciumkanalblocker (DCCB): Unter DCCB ist das Risiko für eine Albuminurie signifikant höher als unter Thiaziden, insbesondere ohne begleitende RAS-Hemmung [11].
  • Diuretika
    • Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid (HCT), Benzthiazid, Clopamid, Chlortalidon (CTDN), Chlorothiazid, Hydroflumethiazid, Indapamid, Methyclothiazid, Metolazon, Polythiazid und Trichlormethiazid, Xipamid) + ältere Patienten: Rückgang der GFR um mehr als 25 % [2]
    • Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4].
  • D-Penicillamin
  • Gold – Natriumaurothiomalat, Auranofin
  • Immunsuppressiva (Ciclosporin (Cyclosporin A)) – insb. Ciprofloxacin plus Ciclosporin A 
  • Interferon
  • Kolloidale Lösung mit Hydroxethylstärke
  • Kontrastmittel – Bedeutung haben hier insbesondere gadoliniumhaltige Magnetresonanztomographie (MRT)-Kontrastmittel, die zu einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) führen können. Besonders betroffen von NSF sind Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 30 ml/min. [CKD-Stadium 4]; jodhaltige Röntgenkontrastmittel; [erfordern bei Niereninsuffizienz ein prophylaktische Wässerung]
    EMA (Europäische Arzneimittelagentur): Kategorisierung von GBCAs (Gadolinium-basierten Kontrastmittel) bezüglich des NSF-Risikos (nephrogener systemischer Fibrose), auf der Grundlage der thermodynamischen und kinetischen Eigenschaften [8]:
    Hohes Risiko:
    • Gadoversetamid, Gadodiamid (linear/nicht-ionische Chelate) Gadopentetat-Dimeglum (linear/ionisches Chelat)
    Mittleres Risiko:
    • Gadofosveset, Gadoxetsäure-Dinatrium, Gadobenat-Dimeglumin (linear/ionische Chelate)
    Niedriges Risiko
    • Gadoterat-Meglumin, Gadoteridol, Gadobutrol (makrozyklische Chelate)
    Falls Kontrastmittel erforderlich: "Nierenschutz"-Maßnahmen beachten!
  • Lithium (Nephrotoxizität bei der Langzeittherapie)
  • Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) [5]
    • "Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC)10-jährige PPI-Anwendung: Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit PPI 11,8 %, ohne 8,5 %; Rate der Nierenschädigungen: 64 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 62 % 
    • Geisinger-Health-System: Beobachtungszeit 6,2 Jahre; Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz: 17 %; Rate der Nierenschädigungen: 31 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 28 % 
  • Rast-Blocker: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4].
  • Tacrolismus (Makrolid aus dem gram-positiven Bakterium Streptomyces tsukubaensis. Tacrolimus wird verwendet als Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren oder Calcineurinhemmer)
  • TNF-α-Antikörper – Adalimumab → IgA-Nephropathie (mit 30 % die häufigste Form einer idiopathischen Glomerulonephritis im Erwachsenenalter)
  • Virostatika
    • Nukleosidanaloga (Aciclovir, Brivudin, Cidofovir, Famciclovir, Foscarnet, Ganciclovir, Valaciclovir)
  • Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

  • Halogenierte Kohlenwasserstoffe (HKW; Trichlorethen, Tetrachlorethen, Hexachlorbutadien, Chloroform)
  • Herbizide (Paraquat, Diquat, chlorierte Phenoxyessigsäuren)
  • Hitze (Kombination aus Hitzestress, Dehydrierung und Überanstrengung) [10]
  • Metalle (Cadmium, Blei, Quecksilber, Nickel, Chrom, Uran)
  • Mykotoxine (Ochratoxin A, Citrinin, Aflatoxin B1)
  • Aliphatische Kohlenwasserstoffe (2,2,4-Trimethylpentan, Decalin, bleifreies Benzin, Mitomycin C)
  • Melamin

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

  • Genetische Faktoren:
    • Genetische Risikoreduktion abhängig von Genpolymorphismen:
      • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
        • Gene: UMOD
        • SNP: rs4293393 im Gen UMOD
          • Allel-Konstellation: CT (0,76-fach)
          • Allel-Konstellation: CC (0,58-fach)
  • Ernährung
    • Mittelmeerdiät: moderate Fett- und Kohlenhydrataufnahme führt zur signifikant um 30 % reduzierte Wahrscheinlichkeit für die Erstdiagnose einer Niereninsuffizienz (Odds-Ratio, OR 0,70); Endpunkt "Albuminurie" war bei gesunder Kost ebenfalls signifikant seltener anzutreffen (OR 0,77):
      • Fettzufuhr: es überwiegen die einfach ungesättigten Fettsäuren sowie die Omega-3-Fettsäuren; gesättigte Fettsäuren werden in sehr geringer Menge zugeführt.
      • Folgende Lebensmittel werden bevorzugt verzehrt: Getreideprodukte, Gemüse, Salat, Hülsenfrüchte, Obst und Nüsse sowie Fisch
      • möglichst geringe Anteile an rotem Fleisch und Fleischprodukten (Wurstwaren), Natrium (Kochsalz) und gesüßten Getränken
  • Reduktion kontrastmittelinduzierter Nephropathien [6]:
    • N-Acetylcystein versus intravenös verabreichte physiologische Kochsalzlösung: Risikoreduktion 31 %
    • Statinen plus N-Acetylcystein versus N-Acetylcystein: Risikoreduktion 48 %

Literatur

  1. Van Laecke S et al.: Hypomagnesemia and the Risk of Death and GFR Decline in Chronic Kidney Disease. Amer J Med 2013, in press doi: 10.1016/j.amjmed.2013.02.036
  2. Yamamoto R et al.: Soft Drink Intake and Prediction of Proteinuria: A Retrospective Cohort Study (ASN Kidney Week 2013: Abstract 2458)
  3. Makam AN et al.: Risk of Thiazide-Induced Metabolic Adverse Events in Older Adults.Journal of the American Geriatrics Society
    2014 Jun;62(6):1039-45. doi: 10.1111/jgs.12839.
  4. Lapi F et al.: Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013, 346: eB525, doi 1011136/bmj.e8525.
  5. Lazarus B et al.: Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. Published online January 11, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193
  6. Subramaniam RM, et al.: Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Feb 2. doi: 10.7326/M15-1456
  7. Chang Y et al.: Metabolically Healthy Obesity and Development of Chronic Kidney Disease: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2016;164(5):305-312. doi:10.7326/M15-13
  8. EMA: Assessment report for Gadolinium-containing contrast agents. Procedure No. EMEA/H/A-31/1097 1 July 2010 EMA/740640/2010
  9. Bach KE et al.: Healthy Dietary Patterns and Incidence of CKD: A Meta-Analysis of Cohort Studies. CJASN 2019; https://doi.org/10.2215/CJN.00530119
  10. Chapman, Christopher et al.: Kidney physiology and pathophysiology during heat stress and the modification by exercise, dehydration, heat acclimation and aging. Temperature; 2021, VOL. 8, NO. 2, 108–159, doi:10.1080/23328940.2020.1826841.
  11. Blum MF et al.: Dihydropyridine Calcium Channel Blockers and Kidney Outcomes. J Gen Intern Med 2024; https://doi.org/10.1007/s11606-024-08762-2