Chronische Nierenschwäche (Chronische Niereninsuffizienz) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vermeidung der Progression (Fortschreiten) der chronischen Niereninsuffizienz (Nephroprotektion/Schutz der Nieren) [aktuelle Medikation durchsehen: siehe dazu unten die Liste "Nierenfunktionsabhängige und -unabhängige Arzneimittel"].
• Normalisierung des Blutdrucks; bei chronischen Nierenerkrankungen scheint der optimale Blutdruck bei 130-159/70-89 mmHg zu liegen [2].
• In „KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease“ wird ein systolischer Blutdruck von < 120 mmHg empfohlen. 
  In einer Studie konnte gezeigt werden, das Patienten, deren systolischer Blutdruck im Bereich < 120 mmHg lag, ein geringeres Risiko für ein Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung hatten als Teilnehmende mit dem Blutdruckziel systolischer Blutdruck 120-140 mmHg und diastolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg (ohne Albuminurie) [21].
  Einschränkung: Beobachtungsstudien, an der nur Koreaner teilnahmen.

Therapieempfehlungen

• Die internationalen Therapierichtlinien von KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) empfehlen RAAS-Blockade* durch 
  • ACE-Hemmern (Nephroprotektion; Mittel der ersten Wahl) und
  • Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten (Nephroprotektion) bei hypertonen (mit Bluthochdruck) diabetischen und nicht diabetischen Erwachsenen mit chronischer Nierenkrankheit und einer Albuminurie (Auftreten von Albumin im Urin) von > 300 mg/d.
• DAPA-CKD (Doppelblindstudie: 4.031 Patienten wurden entweder mit 10 mg/d Dapagliflozin oder Placebo behandelt): Therapie mit dem SGLT2-Inhibitor bei Patienten mit Nierenerkrankungen reduziert das Risiko eines Nierenversagens, schützt vor Herzinsuffizienz und verlängert das Leben, unabhängig vom Diabetes-Status (Risiko reduzierte sich signifikant um 29 %) [10].
  Fazit: Die SGLT2-Inhibitoren sollten in die Standardtherapie von CKD-Patienten aufgenommen werden.
• Regelmäßige Laborkontrollen zur Bestimmung der Elektrolyte/Blutsalze (Na, K, Ca, Cl, Mg)
• Es sollte eine Flüssigkeitszufuhr von 2,5 l/d angestrebt werden (Harnstoffausscheidung ↑)
• Ggf. Diuretikagabe (Arzneimittel zur Entwässerung) zur Steigerung der Diurese (Prophylaxe einer Überwässerung): z. B. Furosemid (Schleifendiuretikum); bei Wirkungsverlust wegen kompensatorischer Natriumresorption im distalen Tubulus zusätzliche Gabe eines Thiaziddiuretikums (Hemmung der Natrium-Rückresorption im distalen Tubulus) [= sequenzielle Nephronblockade]
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

* Bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) ist das Absetzen bzw. Fortführen einer RAS-Inhibitoren-Therapie in Bezug auf den eGFR-Verlust innerhalb von drei Jahren unerheblich [20].

Beachte: Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz profitieren deutlich von Dapagliflozin [9]. 

Daneben sollten die folgenden Pathologien (krankhafte Zustände) behandelt werden:

• Hypertonie:
  • Für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (mit und ohne Diabetes), die keine Dialyse erhalten, Senkung des systolischen Blutdrucks auf < 120 mmHg, um die Progression des Nierenfunktionsverlustes aufzuhalten und das Outcome zu verbessern [Leitlinien: KDIGO 2021]. 
    Medikation: ACE-Hemmer oder AT1-Blocker
    
  • Erwachsene nierentransplantierte Patienten: < 130 [KDIGO 2021]
  • Dass eine striktere Blutdruckeinstellung von nierenkranken Patientinnen und Patienten vorteilhaft ist, zeigte eine chinesische Metaanalyse: 31%ige Reduzierung der kardiovaskulären Mortalität und Reduzierung der Gesamtmortalität von 23 % [14].
• Hyperglykämie: Blutzuckerkontrolle bzw. Blutzuckereinstellung. Eine gute Blutzuckerkontrolle kann zu einer Reduktion der Albuminurie und somit zu einer verzögerten Progression einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) führen (s. u. Diabetes mellitus/Medikamentöse Therapie): HbA1c < 7 %
  Bei Typ-2-Diabetikern und Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz im CKD-Stadium G3 kann Metformin das Risiko für Tod und kardiovaskuläre Ereignisse senken, jedoch nicht den Nierenfunktionsverlust aufhalten [7].
• Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz haben aufgrund der eingeschränkten renalen Elimination von Harnsäure eine erhöhte Inzidenz einer Hyperurikämie und Gicht. Dieses führt zu ausfallenden Harnsäurekristallen, die phagozytiert ("aufgefressen") werden und in der Zelle den Multiproteinkomplex Inflammasom aktivieren (s. u. Hyperurikämie/Medikamentöse Therapie).
• Hyperlipidämie (Fettstoffwechselstörung) – Statine sind Mittel der ersten Wahl; diese senken auch die Reduktionsrate der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und verlangsamen die Progression (Fortschreiten) der pathologischen Proteinurie (erhöhte Ausscheidung von Eiweiß mit dem Urin) [3]; bei Niereninsuffizienz im Endstadium (Dialyse) reduzieren Statine das Risiko des erstmaligen Auftretens von Vorhofflimmern [5] (s. u. jeweiliger Form der Hyperlipidämie (Fettstoffwechselstörung)/Medikamentöse Therapie)
  Beachte: 
  • Je geringer die Nierenfunktion ist, desto geringer ist der Effekt einer Statintherapie.
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion war Rosuvastatin mit einer leicht erhöhten Rate von Hämaturien (Blut im Urin) und Proteinurien (erhöhte Ausscheidung von Eiweiß mit dem Urin) verbunden. Am meisten betroffen waren Patienten, die eine Tagesdosis von 80 mg erhalten hatten; bei Patienten mit mittelschwerer Nierenfunktionsstörung wird deshalb zu Beginn der Therapie eine niedrige Dosis (ca. 5 mg pro Tag) empfohlen, die Dosis sollte auf 10 mg pro Tag beschränkt werden [17].
• Ausgleich einer metabolischen Azidose/stoffwechselbedingte Übersäuerung (HCO_3- < 22 mmol/l): z. B. mit Magnesium- und Kaliumcitrat; Natriumbicarbonat (bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium 3-5: positiver Einfluss auf Dialysepflichtigkeit und Mortalität (Sterberate) [11])
• Renale Anämie (nierenbedingte Blutarmut) – Eisensubstitution und Erythropoetin (Epo) als Mittel der Wahl (s. u. renale Anämie/Medikamentöse Therapie)
  
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)/Calcium-Phosphat-Stoffwechselstörungen – Calcimimetika, Phosphat-Restriktion, Vitamin D-Analoga (s. u. Hyperparathyreoidismus/Medikamentöse Therapie)
• Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) – Behandlung mit Kationenaustauscher (Natrium Zirconium Cyclosilikat) [4]

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Blutdrucksenkung bei chronischer Niereninsuffizienz

ACE-Hemmer

• Enalapril + Folsäure trägt im Vergleich zur alleinigen Enalaprilmonotherapie dazu bei, dass sich die Progression einer leichten bis moderaten chronischen Nierenerkrankung bei Patienten mit Hypertonie verlangsamt [6].

Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten*

*AT-II-RB; ARB; Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; Angiotensin-Rezeptorblocker; AT1-Rezeptorantagonisten, AT1-Rezeptorblocker, AT1-Antagonisten, AT1-Blocker; Angiotensin-Rezeptorblocker, Sartane

Gliflozine (SGLT-2-Inhibitoren/SGLT2-Hemmer; SGLT-2-Blocker; SGLT-2-Hemmer)

Indikation: 

• Niereninsuffizienz (im Stadium 2-4 bzw. mit einer eGFR ≥ 25 und < 75 mL/min/1,73 m²) und einer Albuminurie (Albumin/Kreatinin-Quotient ≥ 200 bis ≤ 5.000 mg/g) [10]
• Patienten mit CKD und Herzinsuffizienz oder mit einer Albuminurie ≥ 200 mg/g: Bei Therapiebeginn mit einem SGLT2-Inhibitor sollte die Nierenfunktion (eGFR) jedoch über 20 ml/min/1,73 m² liegen [KDIGO-Leitlinie]

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Steigerung der Diurese

Diuretika

• Hinzunahme von Chlortalidon zur Blutdruckeinstellung von Hypertoniepatienten mit Niereninsuffizienz im Stadium 4 führt dazu, dass der systolische 24-Stunden-Blutdruck signifikant stärker gesenkt als mit Placebozugabe (–11,0 mmHg vs. –0,5 mmHg nach zwölf Wochen) wird. Die Albuminurie geht ebenfalls zurück [13].

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Behandlung einer Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss)

Siehe unter Hyperkaliämie/medikamentöse Therapie

Wirkstoffe zur Behandlung zur Behandlung einer Thrombophilie (Thromboseneigung)

Antikoagulantien wg. Thrombosegefahr bei früher Niereninsuffizienz: NOAK (Neue oral Antikoagulantien) sind bei Vorhofflimmern und früher Niereninsuffizienz (= nicht dialysepflichtige Patienten) VKA (Vitamin K-Antagonisten) überlegen (systemische Embolien allgemein (-21 Prozent), Todesfälle (-12 Prozent), hämorrhagische Insulte (-52 Prozent)) [8].

Chronische Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus

Nicht-steroidaler selektiver Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (MRA)

• Wirkweise: blockiert den Mineralkortikoidrezeptor und hemmt somit die Wirkung des Hormons Aldosteron
• Indikation: 
  • chronische Nierenerkrankung (CKD, Stadium 3 und 4 mit Albuminurie) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes (T2D) 
  • (zusätzlich zu RAS-Inhibitoren in maximaler Dosis und SGLT2-Inhibitoren) für alle erwachsenen Diabetiker mit CKD und einer eGFR >25 ml/min/1,73 m², normalem Serumkalium und einer Albuminurie > 30 mg/g.[KDIGO-Leitlinie]
• Nebenwirkungen: Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Hyperkaliämie (Calciumüberschuss)
• Verzögert bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die Progression der diabetischen Nephropathie (primärer Endpunkt) als auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (sekundärer Endpunkt) [12]

Nierenfunktionsabhängige und -unabhängige Arzneimittel (modifiziert nach [1])

 
Ab CKD(Niereninsuffizienz/Nierenschwäche)-Stadium 3 (GFR < 60 ml) müssen viele Arzneimittel an die Nierenfunktion angepasst werden.

*Ab CKD-Stadium 4 bis 5 sind Sulfonylharnstoffe kontraindiziert
**Kontraindikationen: Nierenversagen oder Störung der Nierenfunktion mit einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/ min, sowie akuter Zustände, die zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen können
***Dosisanpassung bei CKD-Stadium 4 bis 5
****Saxagliptin kann bis CKD-Stadium 5 eingesetzt werden
*****Zytostatika müssen bei Dialysepatienten im Durchschnitt auf 40-80 % der Standarddosis reduziert werden.

Diese Liste ist nicht als vollständig anzusehen!

Bitte beachten Sie im Falle des Vorliegens einer Niereninsuffizienz und eines Diabetes mellitus Typ 2 die Halbwertszeit (HWZ) der Antidiabetika! (s. u. "Diabetes mellitus Typ 2/Medikamentöse Therapie"). 

ACE-Hemmer

ACE-Hemmer sind Medikamente, die das Angiotensin-Converting-Enzym hemmen. Angiotensin ist ein Hormon, welches stark vasokonstriktorisch (gefäßverengend) und antinatriuretisch – die Natriumausscheidung mit dem Urin vermindert – wirkt und somit den Blutdruck steigert. Durch die ACE-Hemmer wird die Umwandlung zur wirksamen Form gehemmt. Somit sinkt der Blutdruck. Zu dieser Gruppe zählen unter anderem Captopril und Ramipril.

Enalapril + Folsäure trägt im Vergleich zur alleinigen Enalaprilmonotherapie dazu bei, dass sich die Progression einer leichten bis moderaten chronischen Nierenerkrankung bei Patienten mit Hypertonie verlangsamt [6].

Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten*

Die sogenannten Sartane konkurrieren mit Angiotensin um Rezeptoren und führen somit zu einer Blutdrucksenkung. Der Wirkungsmechanismus ähnelt dem der ACE-Hemmer. Bekannte Wirkstoffe aus dieser Gruppe sind Losartan und Candesartan.
*Angiotensin-II-Antagonisten (Synonyme: AT-II-RB; ARB; Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; Angiotensin-Rezeptorblocker; AT1-Rezeptorantagonisten, AT1-Rezeptorblocker, AT1-Antagonisten, AT1-Blocker; Angiotensin-Rezeptorblocker, Sartane)

Beachte: Die Kombination aus ACE-Hemmern und AT-1-Antagonisten sollte vermieden werden!

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1*, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6*, B12, Folsäure*, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium*, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen*, Jod, Molybdän, Selen, Zink*)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Polyphenole aus Frucht- und Gemüse-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Kürbiskernöl, Rosenwurzwurzel-Extrakt)

*Risikogruppe

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Hartmann, B. Czock, D. Keller, F.: Arzneimitteltherapie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 107, Heft 37, 17. September 2010
2. Kovesdy CP et al.: Blood Pressure and Mortality in U.S. Veterans With Chronic Kidney Disease: A Cohort Study. Ann Intern Med 2013; 159(4): 233; doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004
3. Geng Q, Ren J1, Song J, Li S, Chen H: Meta-analysis of the effect of statins on renal function. Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4):562-70. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.05.033. Epub 2014 Jun 6.
4. Kosiborod M et al.: Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014. doi: 10.1001/jama.2014.15688.
5. HO LT et al.: Statin Therapy Lowers the Risk of New-onset Atrial fibrillation in Patients With End-stage Renal Disease. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.01.040
6. Xu X et al.: Efficacy of Folic Acid Therapy on the Progression of Chronic Kidney Disease The Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial. JAMA Intern Med 2016, online 22. August; doi: 10.1001/jamainternmed.2016.4687
7. Charytan DM et al.: Metformin use and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Diabetes Obes Metab 2019; https://doi.org/10.1111/dom.13642
8. Ha JT et al.: Benefits and Harms of Oral Anticoagulant Therapy in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysis Ann Intern Med. 2019;171(3):181-189. doi: 10.7326/M19-0087
9. Heerspink HJL et al.: Rationale and protocol of the Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant. 2020 Feb 1;35(2):274-282. doi: 10.1093/ndt/gfz290.
10. Kumbhani DJ: Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease - DAPA-CKD American College of Cardiology 2020 30. August
11. Di Iorio BR et al.: Treatment of metabolic acidosis with sodium bicarbonate delays progression of chronic kidney disease: the UBI Study. J Nephrol 2019;32:989-1001 https://doi.org/10.1007/s40620-019-00656-5
12. Bakris G. et al.: Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease in Typ 2 Diabetes. N Engl J Med 2020 doi: 10.1056/NEJMoa2025845
13. Agarwal R et al.: Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease N Eng J Med. November 5, 2021 doi: 10.1056/NEJMoa2110730
14. Zhang Y, Li JJ, Wang AJ et al.: Effects of intensive blood pressure control on mortality and cardiorenal function in chronic kidney disease patients. Ren Fail. 2021 Dec;43(1):811-820. doi: 10.1080/0886022X.2021.1920427
15. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Design, recruitment, and baseline characteristics of the EMPA-KIDNEY trial, Nephrology Dialysis Transplantation, 2022;, gfac040, https://doi.org/10.1093/ndt/gfac040
16. Dapagliflozin (Forxiga®) (Niereninsuffizienz) (frühe Nutzenbewertung) AkdÄ Neue Arzneimittel | 2022–03
17. Shin JI et al.: Association of Rosuvastatin Use with Risk of Hematuria and Proteinuria JASN July 2022, ASN.2022020135; doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2022020135
18. Preiss D.: Empagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease: The EMPA-KIDNEY Trial. Late Breaking Science 05. AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago.
19. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease - The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2204233
20. Bhandari S et al.: Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease November N Engl J Med. 3, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2210639
21. Park CH et al.:The 2021 KDIGO blood pressure target and the progression of chronic kidney disease: Findings from KNOW-CKD. J Intern Med https://doi.org/10.1111/joim.13701

Leitlinien

1. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int. 2021 Mar; 99(3S): S1-S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003