Chronische Nierenschwäche (Chronische Niereninsuffizienz) – Labordiagnostik

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• Kleines Blutbild
• Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
• Elektrolyte (Blutsalze)
  • Calcium ↓
  • Natrium ↓
  • Kalium ↑ (anfänglich normale Kaliumkonzentration trotz eingeschränkter Nierenfunktion wegen kompensatorischer Zunahme der renalen und intestinalen Kaliumsekretion; später Hyperkaliämie durch metabolische Azidose, die einen Kaliumaustritt aus den Zellen auslöst, sowie ggf. durch übermäßige alimentäre ("ernährungsbedingte") Kaliumzufuhr)
  • Magnesium ↑ (während der kompensierten Niereninsuffizienz liegt die Magnesium-Serumkonzentration meist im Normbereich, kann aber vermindert sein)
  • Phosphat ↑
• Nüchternglucose (Nüchternblutzucker)
• Urinstatus (Schnelltest auf: pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Glucose, Keton, Blut), Sediment, Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm, das heißt Austestung geeigneter Antibiotika auf Sensibilität/Resistenz)
  [Sediment: Erythrozyten- und Leukozytenzylinder haben stets einen pathologischen Stellenwert.]
• Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C
  [Beachte: Kreatinin ist als Frühmarker einer Nierenerkrankung ungeeignet.]
• Kreatinin-Clearance − Quotient aus dem Urin-Kreatinin multipliziert mit dem Urinvolumen in 24 h dividiert durch das Blutserum-Kreatinin multipliziert mit der Zeit; berechnet, ergibt die Menge des Kreatinins, die pro Minute in den Harn ausgeschieden wird; die "Kreatinin-Clearance" ergibt die GFR (glomeruläre Filtrationsrate), nach der die chronische Niereninsuffizienz in Stadien eingeteilt wird (siehe Einleitung)
  Bestimmung der GFR (glomeruläre Filtrationsrate) nach der Formel der MDRD-Studie (Modification of Diet Renal Disease) aus den Serum-Parametern Kreatinin, Harnstoff und Albumin – unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Hinweis auf schwarze Hautfarbe – nach den Europäischen Guidelines).
  Achtung! Bei Normalpersonen bestimmt die MDRD-Formel die GFR zu niedrig; bei chronischen Nierenerkrankungen (cN) ist das Ergebnis im Sinne der Übereinstimmung akzeptabel.
• Urinuntersuchung aus 24-Stunden-Sammelurin: Gesamteiweiß, Albumin; quantitative Bestimmung der Proteinurie (z. B. als Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im morgendlichen Spontanurin bzw. Sammelurin; ggf. gemeinsam mit der Bestimmung der Kreatinin-Clearance); Proteinelektrophorese im Urin und des Weiteren quantitativ die Bestimmung von Transferrin (diagnostische Bedeutung: wie Albumin), IgG; Alpha-1-Mikroglobulin oder Beta-2-Mikroglobulin (s. u.)
  • Albumin (Molekulargewicht [MG] 66.000) (Markerprotein für glomeruläre Proteinurie; ist eins der ersten Proteine, die durch den Filter geht)
  • Transferrin (MG 90.000) (Markerprotein für glomeruläre Proteinurie; ist eins der ersten Proteine, die durch den Filter geht)
  • Immunglobulin G (IgG) ((MG 150.000) (Markerprotein für glomeruläre Proteinurie; das Protein geht normalerweise fast überhaupt nicht durch die Nierenfilter, d. h. es wird erst bei schwereren Schäden des Glomerulums ausgeschieden)
  • Alpha-1-Mikroglobulin (MG 33.000) (Marker für tubuläre Proteinurie (Einschränkung der tubulären Resorptionsfunktion)
  • Alpha-2-Makroglobulin.(MG 750.000) (Marker für postrenale, blutungsverursachte Proteinurie (z. B. durch Steine, Infektionen, Tumoren)
• Praktische Online-Rechner
  • https://​www.​kidney.​org/​professionals/​kdoqi/​gfr_​calculator und
  • für SI-Einheiten: https://​www.​niddk.​nih.​gov/​health-information/​communication-programs/​nkdep/​laboratory-evaluation/​glomerular-filtration-rate-calculators/​ckd-epi-adults-si-units.
  • Kombination von Cystatin C und Kreatinin errechnete GFR*
  • Kidney Failure Risk Equation (KFRE): zur Bestimmung des Risikos einer Dialysepflichtigkeit innerhalb von 2 bzw. 5 Jahren: Online-Kalkulator

*Die aus der Kombination von Cystatin C und Kreatinin errechnete GFR liegt näher an der wahren GFR als die aus den einzelnen Parametern errechnete. Sie kann zur Bestätigung einer chronischen Nierenerkrankung genutzt werden.

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung etc. – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Eiweiß-Elektrophorese im Urin – Methode zur Proteinurie-Differenzierung (Eiweißausscheidung im Urin)
• Erythropoetin (Synonyme: Erythropoietin, EPO) – ↓ bei renaler Anämie (wg. tageszeitlicher Schwankungen Blutentnahme morgens: 08.00 Uhr - 10.00 Uhr)
  
  • EPO ist des Weiteren vermindert bei:
    
    • AIDS
    • Tumoranämie
    • Polycythaemia vera
• 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Synonym: 1,25-OH-D3, Calcitriol) – vermindert bei Niereninsuffizienz, nephrotischen Syndrom
• Parathormon [Niereninsuffizienz: PTH ↑ (Hyperparathyreoidismus/Nebenschilddrüsenüberfunktion), Ca²⁺ ↓]
• Harnsäure ↑; Hinweis: Harnsäure wird zu 70-80 % über die Nieren ausgeschieden (harnpflichtig)

Monitoring wegen  CKD-MBD („chronic kidney disease – mineral and bone disorder“) [KDIGO 2017]

Drei Charakteristika kennzeichnen CKD-MBD:

• laborchemische Veränderungen – umfassende Veränderungen der Konzentrationen im Serum von Calcium, Phosphat, Parathormon und Vitamin D 
• Störungen des Knochenstoffwechsels, mit Abnormalitäten der Knochenstruktur und der Funktion (renale Osteopathie), mit der Folge eines erhöhtem Fraktur- und damit erhöhtem Mortalitätsrisiko (Sterberisikos).
• kardiovaskuläre Komplikationen, mit Kalzifikation (Verkalkungen) von Gefäßen mit Mediasklerose, akzelerierter Atherosklerose (Arterienverkalkung), Verkalkung von Herzklappen (v. a. der Aortenklappe) und von Weichteilen.

Die CKD-MBD-Diagnostik sollte ab CKD-Stadium G3 beginnen und umfasst stadienabhängig die Bestimmung von:

Monitoring von Patienten mit nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung [Leitlinie: DEGAM]

• Monitoringintervalle sind individuell in Abhängigkeit vom CKD-Stadium, Proteinurie, Diabetes mellitus oder Hypertonie zu vereinbaren.
• Die Albumin-Kreatinin-Ratio oder Mikroalbuminurie muss nur routinemäßig bei Diabetes mellitus kontrolliert werden.
• Der Serumhämoglobinwert sollte bei Patienten ohne bekannte Anämie ab Stadium G3b (GFR 30-44) einmal jährlich, ab Stadium G4 (GFR 15-29) bis G5 (GFR < 15) halbjährlich kontrolliert werden.
• Falls der Hämoglobinwert unter 11 mg/dl liegt, soll der Eisenstatus (Serumferritinwert und Serumtransferrinsättigung) überprüft werden.
• Calcium, Phosphat, Parathormon und Vitamin D sollten ab einem CKD Stadium ≥ G4 einmalig gemessen und dann individuell kontrolliert werden.

Weitere Hinweise

• *Die "Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) hat die MDRD-Formel neu entwickelt, die die gleichen vier Parameter enthält, aber anders gewichtet. Die CKD-EPI-Formel führt dazu, dass die Prävalenz einer Niereninsuffizienz (Stadium 3 bis 5) von 8,7 auf 6,3 % sank [1].
• Bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und einer GFR < 45 ml/min/1,73 m² (CKD-Stadium 3b oder höher) soll eine Bestimmung von Serumcalcium, -phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D₃ erfolgen [2-6].

Literatur

1. Matsusihita K et al.: Comparison of risk prediction using CKD-EPI equation and the MDRD Study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012; 307:1941-51
   
2. Andrassy KM: Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney Int Suppl September 2013; 84, 3:622-623
3. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL: Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2007 Jan;71(1):31-8. Epub 2006 Nov 8.
4. Moranne O, Froissart M, Rossert J, Gauci C, Boffa JJ, Haymann JP, M’rad MB, Jacquot C, Houillier P, Stengel B, Fouqueray B: Timing of onset of CKD-related metabolic complications. J Am Soc Nephrol 2009 Jan;20(1):164-71. doi: 10.1681/ASN.2008020159. Epub 2008 Nov 12.
5. Vassalotti JA, Uribarri J, Chen SC, Li S, Wang C, Collins AJ, Calvo MS, Whaley-Connell AT, McCullough PA, Norris KC: Trends in mineral metabolism: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S56-68. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.12.018.
6. Stevens LA, Djurdjev O, Cardew S, Cameron EC, Levin A: Calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality: evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and outcomes. J Am Soc Nephrol 2004 Mar;15(3):770-9.

Leitlinien

1. Andrassy KM: Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney Int Suppl September 2013; 84, 3:622-623
2. KDIGO 2017 (2017) Clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease—mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int 7:1–59. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​kisu.​2017.​04.​001
3. S3-Leitlinie: Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis. (AWMF-Registernummer: 053 - 048), Juni 2019 Kurzfassung Langfassung
4. S2k-Leitlinie: Rationelle Labordiagnostik zur Abklärung Akuter Nierenschädigungen und Progredienter Nierenerkrankungen. (AWMF-Registernummer: 115 - 001) April 2021 Langfassung