Harnröhrenverengung (Harnröhrenstriktur) – Operative Therapie

Eine Harnröhrenverengung (Harnröhrenstriktur) bezeichnet eine narbige Verengung der Urethra (Harnröhre), die den Harnfluss behindert und zu Restharnbildung (verbleibender Urin in der Blase nach dem Wasserlassen) oder Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren) führen kann. Die Therapie richtet sich nach Ausdehnung, Lokalisation und Beschaffenheit der Striktur.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Symptomatische Harnröhrenstrikturen mit Miktionsstörungen (Störungen beim Wasserlassen)
• Harnverhaltung (Unfähigkeit zur Blasenentleerung) oder hohe Restharnmengen (verbleibender Urin in der Blase nach dem Wasserlassen)
• Wiederkehrende Harnwegsinfekte (HWI, bakterielle Infektionen der Harnwege) infolge einer Striktur
• Chronische Schmerzen oder Beeinträchtigung der Lebensqualität

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere Begleiterkrankungen, die eine Operation nicht zulassen
• Akute Urethritis (Harnröhrenentzündung) oder unzureichend behandelte Infektionen
• Unzureichende Rekonstruktionsmöglichkeiten bei ausgedehnten Defekten

Operationsverfahren

Endouroskopische Therapieverfahren

• Bougierung (Aufdehnung der Engstelle) – Vorübergehende Verbesserung, jedoch hohe Rezidivrate (Wiederauftreten der Verengung) (4-6 Wochen)
• Urethrotomia interna (interne Urethrotomie; Harnröhrenschlitzung) – Hohe Rezidivrate bis zu 60 %; primär für kurzstreckige bulbäre Strikturen (Verengungen im Bereich zwischen Schließmuskel und Peniswurzel) geeignet

Offen chirurgische Therapieverfahren (rekonstruktive Eingriffe)

• Resektion der Striktur und End-zu-End-Anastomosierung (Entfernung der Verengung und direkte Verbindung der Harnröhrenenden) – Gute Langzeitergebnisse bei kurzstreckigen Strikturen (< 2,5 cm) der bulbären Harnröhre (Abschnitt zwischen Schließmuskel und Peniswurzel) (Erfolgsrate ca. 90 %)
• Urethroplastik (Harnröhrenplastik) mit freiem Graft (Transplantat, z. B. Vorhaut oder Mundschleimhaut) – Indiziert bei längerstreckigen bulbären und penilen Strikturen (Verengungen im Bereich der Peniswurzel und des Penisschafts)
  • Erfolgsrate nach primärer Urethroplastik: 79-95 %
  • Bei Rezidivstrikturen: Erfolgsrate nach erneuter Urethroplastik mit bukkaler Schleimhaut (Mundschleimhaut von der Innenseite der Wange) der kontralateralen Wangenseite 82 % (Follow-up: 45,6 Monate) [1]
• Perineale Urethrostomie (Boutonnière, operative Ableitung der Harnröhre über den Damm) – Bei komplett zerstörter Harnröhre; palliatives Verfahren mit Einmündung der Urethra (Harnröhre) unterhalb des Skrotums (Hodensack)
  • Beachte: Keine Miktion via naturalis (Wasserlassen über den natürlichen Weg) oder normale Ejakulation (Samenerguss) mehr möglich
• Bulboprostatische Anastomose der Harnröhre (Verbindung zwischen der bulbären Harnröhre und der prostatischen Harnröhre) – Option bei langstreckigen Defekten oder Voroperationen mit ausgeprägten Narbenbildungen

Postoperative Nachsorge

• Einlage eines Harnblasenkatheters (Schlauch zur Harnableitung aus der Blase) abhängig von Art und Umfang der Operation
  • Entfernung bei endourologischen Verfahren (minimal-invasive Eingriffe über die Harnröhre) nach wenigen Tagen
  • Entfernung nach offen-chirurgischen Eingriffen (operative Rekonstruktionen mit Haut- oder Schleimhauttransplantaten) nach 2-3 Wochen
• Verlaufskontrollen mit Uroflowmetrie (Messung der Harnflussrate) und sonographischer Restharnbestimmung (Ultraschallmessung des verbliebenen Urins in der Blase nach dem Wasserlassen)
• Individuelle Nachsorge zur Reduktion von Rezidiven (erneuten Verengungen)

Mögliche Komplikationen

• Ejakulationsstörungen (Probleme beim Samenerguss) – Bis zu 25 %
• Penisdeviationen, ventrale (Krümmung des Penis nach unten) – 5-20 %
• Sensibilitätsstörungen der Glans penis (Eichel, reduzierte Empfindlichkeit) – 15 % (vor allem nach End-zu-End-Anastomose (direkte Verbindung der Harnröhrenenden nach Entfernung der Striktur))
• Hautnekrosen (Absterben von Gewebe) – 15 % (bei Lappen-Urethroplastik (Rekonstruktion mit Hautlappen))
• Fistelbildung (Fehlverbindung zwischen Harnröhre und Haut) – 5 % (bei Lappen-Urethroplastik (Rekonstruktion mit Hautlappen))

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Die Analyse von 128 Männern, die wegen einer anterioren Harnröhrenstriktur (vorderen Harnröhrenenge) eine interne Urethrotomie (s. o.) vornehmen ließen, zeigte eine Erfolgsrate von 51,6 %. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 16 Monate. Im Mittel dauerte es sechs Monate, bis die Urethra (Harnröhre) erneut verengt war [2].
  Nach dem Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung):
  • 35,5 % erhielten als Standardtherapie eine Urethroplastik (s. o.).
  • 29 % erhielten eine erneute interne Urethrotomie (s. o.).
  • Ein Drittel der Patienten (33,9 %) wünschte keine weitere Therapie.
• Die Anlage einer suprapubischen Harnableitung (Harnableitung per Blasenkatheter, der oberhalb des Schambeins durch die Bauchwand in die Harnblase eingeführt wird und so den Urin unter Umgehung der Harnröhre ableitet) vor einer operativen Korrektur einer hochgradigen anterioren Striktur ändert in 47 % der Fälle die Operationsplanung [4]:
  • meist von Augmentation zu Exzision der Engstelle, aber auch umgekehrt
  • in 8 % der Fälle änderte sich die Lokalisation, von nur bulbär zu bulbär und penil
  Die Autoren stellten zudem fest, dass trotz optimaler urethraler Bildgebung mit suprapubischer Zystostomie (künstlicher Blasenausgang) die Strikturlänge bei Männern mit hochgradig verengter Harnröhre im Durchschnitt um 0,8 cm unterschätzt wird.
• Wird bei einer Harnröhrenstriktur der Zeitpunkt für eine Urethroplastik über Jahre hinausgeschoben, kann es bei der Rekonstruktion zu vermehrten Komplikationen kommen. Pro Jahr Verzögerung bis zur Rekonstruktion unterzogen sich die Männer durchschnittlich 0,9 (± 2,4) endoskopischen Prozeduren. Diese Behandlungen scheinen Strikturen zu verlängern und die Komplexität der Reparatur zu erhöhen [3].

Fazit

Die Wahl der Therapie hängt von der Länge, Lokalisation und Rezidivneigung der Striktur

Die Wahl der Therapie hängt von der Länge, Lokalisation und Rezidivneigung (Neigung zur erneuten Verengung) ab. Endourologische Verfahren sind für kurzstreckige Strikturen geeignet, jedoch mit hoher Rezidivrate behaftet. Rekonstruktive Operationen wie die Urethroplastik zeigen höhere Erfolgsraten und sollten insbesondere bei längerstreckigen Strikturen frühzeitig erwogen werden. Eine adäquate Nachsorge ist essenziell, um erneute Verengungen zu vermeiden.

Literatur

1. Rosenbaum CM et al.: Redo-Buccal Mucosa Graft Urethroplasty: Success Rate, Oral Morbidity and Functional Outcome. BJU Int 2016; online 12. Mai. doi: 10.1111/bju.13528
2. Kluth LA et al.: Direct Vision Internal Urethrotomy for Short Anterior Urethral Strictures and Beyond: Success Rates, Predictors of Treatment Failure and Recurrence Management. Urology 2017, online 4. Mai; doi: 10.1016/j.urology.2017.04.037
3. Viers BR et al.: Delayed Reconstruction of Bulbar Urethral Strictures is Associated with Multiple Interventions, Longer Strictures, and More Complex Repairs. J Urol 2017; online 18. August. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2017.08.081
4. Moncrief T et al.: Urethral Rest with Suprapubic Cystostomy in Obliterative or Nearly Obliterative Urethral Strictures: Urethrographic Changes and Implications for Management. J Urol 2017, online 24. November https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.11.110