Peritonealdialyse

Bei der Peritonealdialyse (PD) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Nephrologie, welches der primär intrakorporalen (innerhalb des Körpers) Blutreinigung dient. Entscheidend für das Funktionsprinzip der Peritonealdialyse sind die anatomischen und physiologischen Gegebenheiten der Peritonealmembran (Auskleidung der inneren Bauchdecke). Dieses auskleidende Mesothel (Synonym: Tunica serosa) bildet einen auch unter physiologischen Bedingungen stets mit einem geringvolumigen Flüssigkeitsfilm gefüllten Hohlraum, die Cavitas peritonealis (Bauchhöhle). Mithilfe der verschiedenen Verfahren und Systeme der Peritonealdialyse kann dieser physiologische Hohlraum zur Detoxikation (Entgiftung) des Blutes genutzt werden, indem ungefähr ein bis drei Liter Dialysat, welches aus einer Elektrolytlösung besteht, in den peritonealen Hohlraum appliziert werden. Um die gewünschte Blutreinigung zu erreichen, erfolgt mittels Diffusion und Ultrafiltration der Transport von toxischen Stoffwechselprodukten, aber auch von Elektrolyten, Puffersubstanzen und Wasser aus dem Blut des Patienten über die peritoneale Membran in das Dialysat. Der Entfernung der toxischen (schädlichen) Substanzen aus dem Organismus erfolgt durch eine Drainage des Dialysats nach außen.

Im Vergleich mit der Hämodialyse (HL) bietet die Peritonealdialyse (PD) folgende Vorteile: harnpflichtige Substanzen und überschüssiges Wasser werden kontinuierlich aus dem Körper entfernt, damit entsteht kein Leistungstief wie bei der HL. Weitere Vorteile der PD sind darüber hinaus, dass die Nierenrestfunktion länger erhalten bleibt, keine Heparinisierung und kein Blutverlust entsteht und es weniger Einschränkungen bei der Ernährung gibt. Des Weiteren haben Studien ergeben, dass Patienten mit einer PD etwas länger leben als unter einer HL.

Die Peritonealdialyse wird in Deutschland relativ selten eingesetzt.

Indikationen (Anwendungsgebiete) 

• Die Indikationen der Hämodialyse und Peritonealdialyse unterscheiden sich nur geringfügig. Als bevorzugte Indikationen für eine Peritonealdialyse ist jedoch die Behandlung von Patienten zu sehen, bei denen Schwierigkeiten auftreten, eine brauchbare AV-Fistel (Verbindung von Arterie und Vene) anzulegen.
• Chronisch terminale Niereninsuffizienz bei proliferativer diabetischer Retinopathie – natürlich ist die Peritonealdialyse auch bei niereninsuffizienten Patienten ohne Retinopathie anzuwenden, allerdings ist das Verfahren für diese Patientengruppe besonders geeignet. Der Grund hierfür ist, dass es bei einer konventionellen Hämodialyse durch die Antikoagulation (Gerinnungshemmung) mit Heparin zu retinalen Blutungen und Glaskörperblutungen kommen kann, die zur Verschlechterung des Visus (Sehkraft) und letztlich zu Amaurose (Erblindung) führen können.
• Chronisch terminale Niereninsuffizienz bei schwerer Herzinsuffizienz – durch die Verwendung der Peritonealdialyse profitieren besonders Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz (Herzschwäche), da bei der Peritonealdialyse ein kontinuierlicher Entzug von Flüssigkeit erfolgt, wo hingegen bei der konventionellen Hämodialyse ein mehrmalig unterbrochener Entzug von Flüssigkeit durchgeführt wird. Die kontinuierliche Entnahme von Volumen ist für diese Patienten besser zu tolerieren.
• Akutes Nierenversagen (ANV) – diese Notfallindikation für die Anwendung der Peritonealdialyse liegt vor, wenn neben dem Verlust der Nierenfunktion auch die Symptome einer Perikarditis, eines Lungenödems, eines Kaliumspiegels über 6,5 mmol/l, einer massiven Azidose oder einer urämischen Enzephalopathie (Erkrankungen bzw. Schädigungen des Gehirns) vorliegen. In diesen Fällen muss die Durchführung der Therapie sofort erfolgen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) 

• Exsikkose – bei Patienten mit einem schwerwiegenden Grundleiden, das mit einer deutlichen Exsikkose (Austrocknung) einhergeht, sollte keine Hämodiafiltration durchgeführt werden.

Vor der Peritonealdialyse

• Eine Variante im Gen AQP1, das die Bauanleitung für den Membrankanal Aquaporin-1 enthält, vermindert die Effektivität einer konventionellen Peritonealdialyse, was mit einem 70 % höheren Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) verbunden ist, als bei Personen ohne verändertes Gen für Aquaporin-1 [8].
  Lösungsvorschlag seitens der Autoren: „Der Gendefekt kann überwunden werden, wenn anstelle von Glucose spezifische osmotische Lösungen verwendet werden, die unabhängig von Aquaporinen Wasser anziehen – sogenannte kolloidale osmotische Mittel (z. B. Ikodextrin).“ 

Das Verfahren

Die verschiedenen Systeme der Peritonealdialyse gelten als besonders kreislaufschonend, was dazu führt, dass auch alte und insbesondere auch herzkranke Patienten einer Schadstoffelimination durch die Peritonealdialyse unterzogen werden können. 

Des Weiteren bietet dieses Verfahren einen zusätzlichen Vorteil durch eine Verbesserung der Unabhängigkeit der behandelten Patienten von einem Dialysezentrum. Damit dieser Vorteil jedoch genutzt werden kann, muss eine Eignung für das Verfahren vorliegen. Stellt dies kein Problem dar, so kann diese Dialyseform sowohl zu Hause als auch im Urlaub durchgeführt werden. Dennoch muss erwähnt werden, dass durch die Peritonealdialyse die Gefahr besteht, dass die Peritonealhöhle (Bauchhöhle) bei Umgebungskontakt mit pathogenen (krankmachenden) Keimen kontaminiert werden kann. Dies kann zur Folge haben, dass sich das Peritoneum (Bauchfell) entzündet, was mit schweren Komplikationen einhergehen kann. Neben einer möglichen Peritonitis (Bauchfellentzündung) gibt es jedoch noch weitere unerwünschte Wirkungen bei der Anwendung der Peritonealdialyse. Wird das Verfahren über mehrere Jahre hinweg dauerhaft in Anspruch genommen, so ist das Risiko erhöht, an einer pathologischen Veränderung des Bauchfells leiden, die mit einer zunehmenden Resorption von Flüssigkeit einschließlich Natrium aus der Dialyselösung assoziiert ist.

Der Verweilkatheter

• Grundlage für die Funktion eines jeden Peritonealdialyse-Verfahrens ist ein Kathetersystem. Dieses Kathetersystem erfüllt die Voraussetzung für eine chronische Peritonealdialysebehandlung erfüllt, dass ein permanenter Zugang zur Peritonealhöhle besteht. In der überwiegenden Zahl der Fälle wird ein Peritonealdialysekatheter aus Silikon hergestellt.
• Diese Katheter verfügen auf der Oberfläche über sogenannte Dacronmuffen, die der Fixierung des Katheters dienen und so eine Veränderung der Katheterposition verhindern sollen. Um einen schnellen und zur Behandlung ausreichenden Flüssigkeitsaustausch zu erreichen, verfügt das Katheterendstück über eine Vielzahl von Löchern.
• Um das Auftreten von Komplikationen wie beispielsweise einer Entzündungsreaktion durch Infektionen oder der Hernienbildung (Bruchsackbildungen) zu minimieren, wird heutzutage die chirurgische Implantationstechnik bevorzugt. Als besonders schonend gilt die laparoskopische Implantationstechnik, die allerdings häufig nur von spezialisierten Chirurgen angewendet wird.
• Nach Eröffnung der Peritonealhöhle (Bauchhöhle) zwischen Nabel und Symphyse (knorpeliger Beckenbestandteil) wird der Katheter mit der Spitze im Douglas-Raum (taschenförmige Aussackung der Peritoneums) platziert und an der Durchtrittsstelle durch das Peritoneum mit einer speziellen Nahttechnik fixiert. Von besonderer Bedeutung ist nun die etwa 12 cm lange Tunnelung im intramuskulären (innerhalb des Muskels) und subkutanen Gewebe (tiefe Hautschicht). Bei einer optimalen Implantation ist die Austrittsstelle der Katheter seitlich des Nabels lokalisiert.

Formen der Peritonealdialyse

• Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) – bei diesem System handelt es sich um ein manuelles (nicht-maschinelles) und fortlaufendes Peritonealdialyse-Verfahren, bei dem mittels eines zuvor implantierten dauerhaften Peritonealdialysekatheters eine präzise definierte Menge an Dialysierflüssigkeit in die Peritonealhöhle eingeführt wird. Diese Applikation erfolgt vier- bis fünfmal täglich, wobei nach mehreren Stunden Verweildauer eine Elimination der zugeführten Flüssigkeit durchgeführt wird. Die Diffusion (Transportprozess, bei dem eine gleichmäßige Verteilung von Teilchen und somit eine vollständige Durchmischung zweier Stoffe erreicht wird) ist der primäre Weg des Stoffaustausches zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit während der Verweilzeit. Die genaue Regulation des Flüssigkeitsentzuges ist durch die Einstellung der Osmolarität (Richtung des Flusses von Molekülen durch eine Membran) im Dialysat durch eine Veränderung der Konzentration von Glucose oder anderen osmotisch aktiven Substanzen möglich.
• Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) – Als Besonderheit dieses Systems ist anzuführen, dass mithilfe des Dialysegeräts am Ende einer Nachtbehandlung am frühen Morgen vor dem Aufstehen und somit noch vor dem Abschließen der Behandlung noch Dialysat in die Peritonealhöhle (Bauchhöhle) appliziert wird. Diese Flüssigkeit bleibt tagsüber in der Peritonealhöhle. Erfolgt dann die Weiterbehandlung, so kann die Flüssigkeit beim Anschluss an den Cycler am folgenden Abend aus dem Organismus eliminiert werden. Aufgrund dessen lässt sich mit dieser Behandlungsmethode eine Detoxikationswirkung (ähnlich wie bei der CAPD) über 24 Stunden erreichen.
• Intermittierende Peritonealdialyse (IPD) – die intermittierende Peritonealdialyse (IPD) findet mittels einer 8-12-stündigen Behandlung mit einem Gerät an circa drei Tagen pro Woche statt. Außerhalb der Dialysezeit verbleibt in der Regel keine Dialysierflüssigkeit in der Peritonealhöhle (Bauchhöhle). Im Normalfall wird die intermittierende Peritonealdialyse nicht als Heimdialyseverfahren genutzt, da das Verfahren einer Betreuung in einem Dialysezentrum bedarf. Die Behandlungsdauer beträgt normalerweise acht bis zehn Stunden, wobei insbesondere zu erwähnen ist, dass die Dialyse mit einem Cycler durchgeführt wird. Dieses Verfahren kommt nur selten und als Überbrückung zum Einsatz, wenn andere Dialysebehandlungen vorübergehend nicht möglich sind. Als Abwandlung dieses Verfahrens kann die nächtliche intermittierende Peritonealdialyse (NIPD) verstanden werden. Grundprinzip dieser Unterform ist, dass tagsüber keine Flüssigkeit in den Peritonealraum appliziert wird. Die eigentliche Detoxikation erfolgt nachts, wobei am Ende eines nächtlichen Behandlungszyklus das Dialysat entzogen wird.
• Kontinuierliche Fluss-Peritonealdialyse (CFPD) – aktuell stellt dieses System noch ein experimentelles Verfahren in der Testphase dar, allerdings kann unter Verwendung der CFPD eine Detoxikation erreicht werden, die der einer täglichen Hämodialyse gleicht. Als Nachteile dieses Verfahrens sind jedoch der hohe Aufwand und die große Menge an Dialysat zu nennen. Die Funktion der CFPD beruht auf der Verwendung entweder eines Katheters mit zwei Lumina (Öffnungen) oder auf zwei implantierten Kathetern, durch die ständig frisches Dialysat eingelassen und über das zweite Lumen oder den zweiten Katheter wieder ausgelassen wird. Es wird außerdem ein Cycler-ähnliches Gerät genutzt.

Mögliche Komplikationen

• Peritonitis – bei dieser Entzündung des Peritoneums stellt der Patient abdominale Schmerzen (Bauchschmerzen), seltener Übelkeit und Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost, Obstipation (Verstopfung) oder Diarrhoe (Durchfall) fest. Je nach Dauer der Peritonitis und Bakterienart können Abwehrspannung und Loslassschmerz auftreten. In manchen Fällen ist eine Leukozytose (Erhöhung der Anzahl der weißen Blutkörperchen) nachweisbar. Zur frühen Diagnosestellung dient die Feststellung der Abnahme der Ultrafiltrationsmenge.
• Tunnelinfektion – infektiöse Komplikationen, diese umfassen Katheterausgangs- und Tunnelinfektionen (klinisches Bild: Druckschmerzhaftigkeit, Erythem (Hautrötung) oder Verhärtung in einem Bereich > 2 cm von der Kathetereintrittstelle ausgehend entlang des subkutan liegenden Katheters, ohne dass es zu einer begleitenden Blutbahninfektion kommt)
• Hernien ("Bruch") – erfolgt die Implantation des Katheters nicht durch einen laparoskopischen Eingriff, so ist das Risiko für die Entstehung einer Hernie erhöht. Auch bei der Durchführung der Peritonealdialyse können Leisten- und Nabelhernien entstehen, da ein hoher intraperitonealer Druck (Druck in der Bauchhöhle) vorliegt.
• Elektrolytentgleisung – Elektrolytentgleisungen können durch die falsche Gabe von Elektrolytlösungen entstehen. Überdies sind Patienten für eine Elektrolytentgleisung prädestiniert, die über eine katabole (höherer Eiweißabbau als -aufbau) Stoffwechsellage verfügen.
• Gewichtszunahme durch die Glucose in der Dialyselösung

Weitere Hinweise

• Eine Metaanalyse zu koreanischen Patienten deutet darauf hin, dass die Peritonealdialyse bei älteren Patienten mit einem höheren Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) assoziiert ist als die Hämodialyse [6].
• Eine randomisierte klinische Studie konnte nachweisen, dass weder eine Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS; 100 mg/die) noch die Einnahme von Fischölkapseln (Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA), 4 g/die) die Versagerrate eines AV-Shunts vermindern konnte [7].

Literatur

1. Hörl W: Dialyseverfahren in Klinik und Praxis: Technik und Klinik. Georg Thieme Verlag 2003
2. Haag-Weber M: Kontinuierliche ambulante und automatisierte Peritonealdialyse. Der Nephrologe. 2006. 1:267-277
3. Keller C: Praxis der Nephrologie. Springer Verlag 2010
4. Olbricht C: Therapie innerer Krankheiten. Springer Verlag 2006
5. Fußhöller A, Rump LC: Peritonealdialyse. Der Diabetologe. 2009. 5:549-556
6. Han SS et al.: Dialysis Modality and Mortality in the Elderly: A Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 May 4. pii: CJN.05160514.
7. Irish AB et al.: Effect of Fish Oil Supplementation and Aspirin Use on Arteriovenous Fistula Failure in Patients Requiring Hemodialysis. JAMA Intern Med. Published online January 3, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8029
8. Morelle J et al.: AQP1 Promoter Variant, Water Transport, and Outcomes in Peritoneal Dialysis. N Engl J Med 2021; 385:1570-1580 doi: 10.1056/NEJMoa2034279

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis. (AWMF-Registernummer: 053 - 048), Juni 2019 Kurzfassung Langfassung