Heim-Peritonealdialyse

Bei der Peritonealdialyse (PD) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Nephrologie, welches als intrakorporales (innerhalb des Körpers) Blutreinigungsverfahren der Detoxikation des Blutes und somit des gesamten Organismus dient. Die Peritonealdialyse wird in verschiedene Subsysteme aufgeteilt.

Aktuell ist der Anteil der Heimdialyse in Deutschland mit 6,5 % sehr niedrig. In der Regel ist es dann die Peritonealdialyse, die 5 von 100 Dialysepatienten in Anspruch nehmen. Einer von 100 nutzt die anspruchsvoller umzusetzen Heimdialyse (Stand: Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), 2021).

Für die Heimdialysebehandlung sind insbesondere die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) und die automatisierte Peritonealdialyse (APD) von entscheidender Bedeutung. Seit wenigen Jahren hat die Peritonealdialyse die Hämodialyse als das am häufigsten genutzte System zur Heimdialyse abgelöst, da in verschiedenen Studien nachgewiesen werden konnte, dass die Mortalität durch die Anwendung der Peritonealdialyse besonders in den ersten Behandlungsjahren signifikant reduziert werden kann. Durch die Nutzung der Peritonealdialyse als Heimdialyseverfahren ergeben sich für den Patienten und gegebenenfalls für seine Angehörigen viele Vorteile. Sowohl die CAPD als auch die APD stellen als Heimdialyseverfahren bei optimierter Gerätetechnologie in Abhängigkeit von den individuellen Bedürfnissen eine eindeutige Verbesserung der Lebensqualität dar. Sie erleichtern vor allem den berufstätigen Patienten die Weiterausführung ihrer Tätigkeit, sodass der Anteil der Peritonealdialysepatienten als führendes Heimdialyseverfahren weiter zunimmt.

Zur Therapie der terminalen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz stellt ohne Frage die Transplantation einer Spenderniere in Bezug auf die Lebensqualität und die Mortalitätsrate (Sterblichkeitsrate) die bestmögliche Therapieoption dar. Allerdings ist der Bedarf für Spendernieren aufgrund der relativ hohen Inzidenz (Neuauftreten einer Erkrankung) der terminalen Niereninsuffizienz größer als die Anzahl der Spendernieren, sodass viele niereninsuffiziente Patienten mehrere Jahre auf eine Niere warten müssen. Insbesondere in dieser Wartephase ist die Peritonealdialyse durch Verwendung der CAPD oder APD als sinnvoll zu erachten, da die Wahrscheinlichkeit, an einem akuten Nierenversagen (ANV) sterben, bei Anwendung dieser Verfahren relevant niedriger als bei der Hämodialyse ist. Trotz dieser Vorteile hat es in den vergangenen Jahren eine geringere Inanspruchnahme der Heim-Peritonealdialyse gegeben, da es inzwischen ein flächendeckendes Netz an ambulanten Dialysezentren und Klinikdialysen gibt und das Erlernen der korrekten Durchführung der Peritonealdialyse als relativ schwierig beurteilt wird. In den vergangenen Jahren hat die Bedeutung der Heimbehandlung insbesondere auch deshalb abgenommen, da sich das Alter der dialysepflichtigen Patienten nach oben verschoben hat. Mit zunehmendem Alter lässt in der Regel die Bereitschaft nach, sich ein fundiertes Wissen über die notwendigen Parameter der Dialysebehandlung anzueignen. Obwohl die Behandlung der dialysepflichtigen Patienten mittels Heimdialyseverfahren abnimmt, hat sich in den letzten Jahren der Anteil der Patienten erhöht, die die CAPD und die APD regelmäßig nutzen. Dieses beruht unter anderem darauf, dass festgestellt wurde, dass unter Anwendung der CAPD und APD die renale Restfunktion, die als Faktor für die Patientenmortalität eine enorme Rolle spielt, länger erhalten bleibt.

Voraussetzungen für die Heim-Peritonealdialyser der Text

• Prinzipiell ähneln die Voraussetzungen der Heim-Hämodialyse denen der Heim-Peritonealdialyse. Jeder dialysepflichtige Patient, der eine Heimbehandlung mittels Peritonealdialyse durchführen möchte, muss gewisse Qualitätskriterien erfüllen, um für diese Behandlungsoption infrage zu kommen. Diese Kriterien beziehen sich sowohl auf die Bereitschaft und die Möglichkeiten der Person, die notwendigen Kenntnisse über die Funktionsweise und notwendigen Maßnahmen zur Beibehaltung einer konstanten Therapiequalität zu erwerben.
• Aufgrund der Tatsache, dass bei der Peritonealdialyse lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Peritonitis (Bauchfellentzündung) auftreten können, muss jeder Patient vor der Peritonealdialyse intensiv geschult werden. Im Anschluss an die Wissensvermittlung durch das speziell geschulte Personal wird dann das angeeignete Wissen überprüft. Das Personal eines Dialysezentrums muss unter anderem vermitteln, welche Hygienemaßnahmen geeignet und notwendig sind. Nur wer das Training mit ausreichenden Kenntnissen durchgeführt hat und sich bei der Durchführung des Verfahrens sicher fühlt, darf später im eigenen Haushalt die Therapiemaßnahme eigenständig durchführen.
• Neben der Lernbereitschaft müssen jedoch auch finanzielle Mittel zum notwendigen Umbau bereitstehen. Auch die präzise Protokollführung zur Überprüfung der korrekten Durchführung muss gewissenhaft durchgeführt werden.

Vor der Therapie

• Patientenauswahl und -schulung: Eine sorgfältige Auswahl der Patienten für die Heim-Peritonealdialyse ist entscheidend. Patienten müssen umfangreich geschult werden, um die Geräte korrekt zu bedienen und Hygienemaßnahmen einzuhalten.
• Räumliche Anforderungen: Die Einrichtung eines geeigneten Dialyseraums zu Hause ist notwendig. Dies umfasst die Anpassung an die technischen und hygienischen Anforderungen der Peritonealdialyse.

Die Verfahren

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)

• Die CAPD stellt das Heimdialyseverfahren dar, welches am häufigsten von niereninsuffizienten Dialysepatienten genutzt wird. Von entscheidender Bedeutung für die Funktion des Verfahrens sind die mehrmals am Tag notwendigen Beutelwechsel, in denen sich die Dialysierflüssigkeit befindet. Jeder Beutelwechsel wird bei der Heim-Peritonealdialyse vom Patienten selbst durchgeführt, sodass ein Zeitbedarf von 20 bis 30 Minuten pro Beutelwechsel entsteht. Um eine ausreichende Detoxikation erreichen zu können, muss das Dialysat für ungefähr fünf Stunden in der Peritonealhöhle (Bauchhöhle) verbleiben.
• Das applizierte Volumen beträgt pro Beutel in der Regel zwei Liter. Zur Entleerung der Bauchhöhle durch den anschließenden Auslauf wird ausschließlich die Schwerkraft genutzt.
• Als Resultat dieses Funktionsprinzips ergibt sich der Vorteil, dass durch Nutzung dieser Therapie und ihren kontinuierlichen Charakter keine ausgeprägten Volumenveränderungen im Wasserhaushalt des Patienten vorliegen. Außerdem können folglich abrupte Elektrolyt- oder Toxinverschiebungen vermieden werden.
• Mit einem optionalen Zusatzgerät besteht für den Patienten die Möglichkeit, einen Beutelwechsel in die Nachtzeit zu verschieben. Der Patient schließt sich abends an das vorbereitete Gerät an, zu einer programmierten Zeit erfolgt nun die Ventilöffnung zum Aus- beziehungsweise Einlauf, was zur Folge hat, dass der Patient eine ungestörte Schlafphase hat.
• Um eine weitere Verbesserung der Detoxikationsleistung (Entgiftungsleistung) zu erreichen, ist es möglich, einen zusätzlichen Beutelwechsel in der Nacht durchzuführen. Bisher gibt es jedoch noch keine Studien, dass ein fünfter Wechsel der Dialyseflüssigkeit einen positiven Einfluss auf den Therapieerfolg hat. 

Automatische Peritonealdialyse (APD)

• Die automatisierte Peritonealdialyse, die die CAPD als Heimdialyseverfahren zunehmend verdrängt, leistet mit einem Volumen von ungefähr zwanzig Litern Flüssigkeit einen deutlich höheren Dialyseumsatz als die CAPD. Diese Volumenzunahme beruht primär darauf, dass die APD in der nächtlichen Schlafphase des Patienten durchgeführt wird und der Dialysatwechsel unter Verwendung eines sogenannten Cycler-Gerätes komplett automatisiert erfolgt.
• Weiterhin bietet die APD den Vorteil, dass im Gegensatz zur CAPD für gewöhnlich tagsüber keine Beutelwechsel mehr durchgeführt werden müssen, sodass der Arbeitsaufwand erkennbar reduziert wird. Die als Hauptkomponente fungierenden modernen Cycler-Geräte der automatischen Peritonealdialyse zeichnen sich insbesondere durch geräuscharme Pumpsysteme aus, was dazu führt, dass der normale Schlafrhythmus beibehalten werden kann.
• Des Weiteren kann durch Verwendung der APD gewährleistet werden, dass der Transport des Dialysegerätes einfacher wird und eine geringe technische Störanfälligkeit erreicht werden kann. Weiterhin ist anzuführen, dass bei der Verwendung der APD eine Erhöhung sowohl der Dialyseleistung als auch der Ultrafiltrationsrate (Flüssigkeitsentzug) generiert wird.
• Durch die größere Eigenverantwortung bei der Heimdialyse wird die Compliance (kooperatives Verhalten der Patienten) der Dialysepatienten grundsätzlich gefördert. Die Anwendung der APD führt jedoch zu einer besseren Compliance als die Anwendung der CAPD, was darauf zurückgeführt wird, dass die Akzeptanz aufgrund der verbesserten Alltagstauglichkeit größer ist. Ferner ist eine erhöhte Akzeptanz bei den Patienten zu beobachten, da vor allem ihr Tagesablauf nicht gestört wird.

Nach der Therapie

• Regelmäßige medizinische Überwachung: Auch nach der Schulung müssen Patienten regelmäßig medizinisch überwacht werden, um die Effektivität der Dialyse und das Wohlbefinden des Patienten sicherzustellen.
• Technische Unterstützung: Kontinuierliche technische Unterstützung und Wartung der Geräte sind unerlässlich, um einen reibungslosen Ablauf der Heimdialyse zu gewährleisten.

Mögliche Komplikationen

• Frühkomplikationen
  • Peritonitis (Bauchfellentzündung): Eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen, die durch eine Infektion des Peritoneums entsteht.
  • Katheterbezogene Probleme: Dazu gehören Infektionen, Blockaden oder Dislokationen des Katheters.
  • Mechanische Komplikationen: Zum Beispiel Leckagen oder Hernien (Weichteilbrüche).
• Spätkomplikationen
  • Proteinverlust: Langfristige Peritonealdialyse kann zu einem signifikanten Proteinverlust führen, was Ernährungsprobleme verursachen kann.
  • Veränderungen der Membranfunktion: Langzeitnutzung kann die Effizienz der Peritonealmembran beeinträchtigen.
  • Ultrafiltrationsversagen: Langfristig kann es zu einer Abnahme der Ultrafiltrationskapazität kommen.

Weitere wichtige Aspekte

• Psychologische Betreuung: Aufgrund der Selbstverwaltung der Dialyse zu Hause ist psychologische Unterstützung für Patienten wichtig, um mit der Belastung umzugehen.
• Netzwerk für Unterstützung und Austausch: Etablierung eines Netzwerks für Patienten, um Erfahrungen auszutauschen und Unterstützung zu erhalten.
• Ernährungsberatung: Angesichts des möglichen Proteinverlustes ist eine regelmäßige Ernährungsberatung wesentlich.

Weitere Hinweise

• Eine Metaanalyse zu koreanischen Patienten deutet darauf hin, dass die Peritonealdialyse bei älteren Patienten mit einem höheren Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) assoziiert ist als die Hämodialyse [7].

Literatur

1. Kribben A, Nebel M, Herget-Rosenthal S, Philipp T: Stellenwert, Indikationen und Grenzen der Peritonealdialyse. Der Nephrologe. 2007. 2:74-81
   
2. Felten H, Kuhlmann MK, Riegel W, Kühn K: Adäquate Dialysebehandlung bei Hämodialyse- und Peritonealdialyse-Patienten. Der Internist. 1999. 40:22-36
   
3. Nowack R: Dialyse und Nephrologie für Fachpersonal. Springer Verlag 2009
4. Krämer R: Voraussetzungen für eine Heimdialyseabteilung – Organisation, Raumbedarf und Trainingsprogramm. Dialyse aktuell. 2008. 12:15-161
   
5. Olbricht C: Therapie innerer Krankheiten. Springer Verlag 2006
6. Fußhöller A: Automatisierte Peritonealdialyse (APD): Heimdialysetherapie mit Zukunft. Klinikarzt. 2003. 32:350-354
   
7. Han SS et al.: Dialysis Modality and Mortality in the Elderly: A Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 May 4. pii: CJN.05160514.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis. (AWMF-Registernummer: 053 - 048), Juni 2019 Kurzfassung Langfassung