Harninkontinenz (Blasenschwäche) – Weitere Therapie

Die Therapie einer Harninkontinenz (Blasenschwäche) erfolgt in Abhängigkeit von der Ursache.

Allgemeine Maßnahmen

• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag)
• Radfahren und Reiten sind besonders beckenbodenfreundliche Sportarten
• Toilettentraining wird hauptsächlich bei geriatrischen Patienten angewendet und verlangt überwiegend die aktive Beteiligung der pflegenden (Angehörige, Partner, Pflegekräfte) [2]:
  • festgelegte Entleerungszeiten (feste Zeiten, timed voiding, scheduled toiletting): Betroffene werden regelmäßig nach starrem Zeitplan (z. B. tags alle 2 Std.) von Pflegeperson zur Toilette begleitet
  • individuelle Entleerungszeiten (habit training): Wie "Festgelegte Entleerungszeiten", jedoch mit individuell erstelltem Toilettenplan
  • angebotener Toilettengang (prompted voiding):
    1. In regelmäßigen Abständen (z. B. 2-stdl.) wird durch Frage, ob nass oder trocken, die Aufmerksamkeit der Betroffenen auf die Blase gelenkt
    2. Nach Überprüfen, ob nass oder trocken, wird Rückmeldung gegeben
    3. Anschließend wird Toilettengang angeboten und bis zu dreimal dazu ermuntert, wenn initial abgelehnt
       
    4. Zur Toilette wird nur begleitet, wenn dies gewünscht bzw. nicht abgelehnt wird
    5. Bei erfolgreichem Toilettengang oder wenn trocken: positive verbale Rückmeldung
    6. Getränk anbieten
    7. Bemerkung über Zeitpunkt des nächsten Toilettenganges und Aufforderung, die nächste Miktion (Wasserlassen) bis dahin zu verzögern
  • Blasentraining (Urotraining; engl. "bladder drill"):
    • Betroffene müssen selbstständig zu bestimmten Zeiten zur Toilette gehen, beginnt meist mit 1-2 stdl. Intervall. Betroffene sollen nur zu angegebenen Zeiten zur Toilette gehen, wenn erfolgreich, allmähliche Steigerung der Intervalle (z. B. um 30 min.) 
    • Angestrebt werden 3-4 stdl. Intervalle
    • Systematische Fähigkeit, Miktion zu verzögern durch Unterdrückung des Harndranges. Aktive Rehabilitations- und Schulungstechniken.
• Blasenkatheter zur Inkontinenzbehandlung bei geriatrischen Patienten: diese sind erst dann erlaubt, wenn alle anderen Therapien nicht anwendbar oder gewünscht sind.
  Zur instrumentellen Harnblasen-Langzeitdrainage: "Grundsätzlich ist die Indikation für die Anlage eines Harnblasenkatheters primär die Blasenentleerungsstörung und nicht die Harninkontinenz (Evidenzlevel IV, Empfehlungsgrad C, 100 %) [S2k-Leitlinie].
  
• Normalgewicht anstreben! 
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • BMI-Rechner – ermitteln Sie unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter Ihren gesunden Gewichtsbereich! (Anzeige)
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit
• Reiseempfehlungen:
  
  • Vor Antritt einer Reise Teilnahme an einer reisemedizinischen Beratung!
  • Bei Flugreisen Auswahl eines Sitzplatzes in der Nähe der Bordtoilette (meistens in der hinteren Reihe).

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen
• Beratungsgespräch zur individuellen Verordnung von Inkontinenzmitteln

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Vaginale fraktionierte CO₂-Lasertherapie (Vulvovaginale Lasertherapie) – innovatives, minimalinvasives, nicht operatives und nicht hormonales Verfahren zur Behandlung der meistens rezidivierend auftretenden, schwer therapierbaren vulvovaginalen Dysfunktionen, bes. die Sexualität und Erkrankungen im Intimbereich betreffend. Vorwiegend Frauen im Präklimakterium/Klimakterium oder sonstigen Östrogenmangelsituationen leiden darunter. Auch leichte Formen der Harninkontinenz (Blasenschwäche), der Drangsymptomatik, der Nykturie (nächtliches Wasserlassen) und chronisch rezidivierender Zystitiden (wiederkehrende Blasenentzündungen) können sich bessern [13-16]. Besonders hervorzuheben sind die exzellenten Ergebnisse bei der Therapie des Lichen sclerosus, die meistens eine Cortisontherapie überflüssig machen.
  Beeindruckend ist die minimale Nebenwirkungsrate und das Fehlen von Komplikationen bei dieser Methode, sowie die Möglichkeit der Anwendung nach Chemo- oder Bestrahlungstherapie [8-11]. Allerdings fehlt derzeit noch eine Evaluierung durch kontrollierte Studien [12]. Einzelheiten s. Kapitel: "Lasertherapie bei Blasenproblemen der Frau", "Vulvovaginale Lasertherapie", "Lasertherapie bei Lichen sclerosus".

Medizinische Hilfsmittel

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung. Das bedeutet u. a.:
  
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Lachs, Hering, Makrele
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse)
• Spezielle Ernährungsempfehlungen:
  
  • Trinkregulierung
  • weitere Empfehlungen in Abhängigkeit von der Ursache der Harninkontinenz (Blasenschwäche): z. B. diätetische Maßnahmen zur Stuhlregulation bei überaktiver Blase (Therapie einer Obstipation kann Miktionssymptome verbessern)
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns.
  

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Physiotherapie –  bei Harninkontinenz für Frauen und Männer als erste Intervention empfohlen [7]

Belastungsinkontinenz 

Belastungsinkontinenz wurde früher als Stressinkontinenz bezeichnet.

Allgemeine Maßnahmen

• Vermeidung von Harninkontinenz begünstigenden Faktoren:
  
  • Schweres Heben und Tragen
  • Behandlung eines chronischen Hustens.
• Konsequentes Toilettentraining*
• Normalgewicht* anstreben! [Evidenzstufe A]
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm. Liegt der BMI zwischen 25 und 35, sollten die Betroffenen innerhalb von sechs bis 12 Monaten mindestens 5 % ihres Ausgangsgewichtes abnehmen (bei BMI > 35 mindestens 10 %).
  Eine Gewichtsreduktion von 5-10 % kann zu einer signifikanten Minderung des Urinverlustes führen [1].
  
• Vermeidung psychosozialer Belastungen:
  • Psychische Belastungen

*Führt in vielen Fällen einer leicht- bis mittelgradigen Belastungsinkontinenz meist zu einer deutlichen Verbesserung.

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Vaginale fraktionierte CO2-Lasertherapie (Vulvovaginale CO2-Lasertherapie) (s. o.) 
• Vaginalkonen: Gleich große unterschiedlich schwere Konen werden in die Scheide eingeführt und müssen bei gespreizten Beinen im Stehen, beim Gehen und Hüpfen gehalten werden.
• Pessartherapie: Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Pessare. Je nach Form spricht man von Würfel-, Ring-, Schalen-, Tamponpessar, um nur die am verbreitetsten zu nennen. Sie bestehen heute aus nicht allergenem Silikonkautschuk oder Schaumstoffmaterialien.
  Sie müssen individuell ausgesucht und ausprobiert werden und unterstützen den Verschlussmechanimus der Blase.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Beckenbodentraining (Beckenbodengymnastik) [Evidenzstufe A]: Da es sich bei der Stressinkontinenz im Allgemeinen um eine Schwäche der Beckenbodenmuskulatur oder des Bandapparates handelt, ist die wichtigste und erste Maßnahme vor allen anderen Therapieoptionen ein intensives Beckenbodentraining. Sie sollte von speziell dafür ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt werden, um effizient zu sein.
  Wenn nach 3-6 Monaten keine Besserung eingetreten ist, müssen andere Therapiemöglichkeiten in Betracht gezogen. Nach jeder Geburt sollte die Frau vorbeugend Beckenbodentraining durchführen, um die Muskulatur zu kräftigen.
  
• Auch Männer profitieren von einem gezielten Beckenbodentraining (regelmäßiges Training, 6 bis 12 Monate). Dieses gilt insbesondere für Männer nach radikaler Prostatektomie. Hier leitet jeder fünfte bis zehnte Mann dauerhaft an Inkontinenz.

Psychotherapie

• Ggf. Stressmanagement
  
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Biofeedback-Training: Biofeedback – psychotherapeutisches Entspannungsverfahren – kann zusätzlich zu den anderen Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden.
  • In einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT-Studie) wurden nach 24 Monaten kein Hinweis auf signifikante Unterschiede in der Schwere der Harninkontinenz zwischen Beckenbodentraining plus elektromyographisches Biofeedback und Beckenbodentraining-Gruppe allein gefunden [17].
• Elektrostimulation: Elektrostimulation (Reizstrom) – Anregung der Nerven durch elektrische Reize – kann zusätzlich zu den anderen Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden.
  
• Elektrostimulation und Biofeedback gibt es auch als Kombinationsgeräte.
  

Dranginkontinenz

Allgemeine Maßnahmen

• Verhaltensmaßnahmen:
  • Vermeidung von Koffeingenuss oberhalb von 200 mg pro Tag (entsprechend 2 Tassen Kaffee) [2], Alkohol und Kohlensäure-haltigen Getränken
  • Reduzierung von Flüssigkeitszufuhr am Abend 
  • Blasentraining (Urotraining; engl. "bladder drill")
    
    • Ziel ist es, eine Verhaltensveränderung der Trinkgewohnheiten und des Wasserlassens herbeizuführen. Dabei versucht die Patientin dem ersten Harndrang nicht nachzugeben und die Dauer bis zum Aufsuchen der Toilette immer weiter hinauszuzögern, bis wieder eine normales Miktionsverhalten eintritt. Sinnvoll ist es, dies mit einem Beckenbodentraining zu verbinden. Ziel ist eine Harnblasenkapazität von ca. 400 ml.
    • Vor Beginn der Umstellung wird zunächst das Miktionstagebuch ausgewertet, in dem die Trinkmengen, die Miktionszeiten und die Urinmengen festgehalten sind.<
      Das Blasentraining dient dazu, die Blasenkontrolle zu verbessern und die Menge Harn, die die Blase ohne Drang oder Tröpfeln halten kann, zu erhöhen.
  • Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum) wg. Nikotinabusus ist mit Dranginkontinenz assoziiert [6] – ggf. Teilnahme an einem Raucherentwöhnungsprogramm 
  • Normalgewicht anstreben!  
    Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm. 
    
    • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Vaginale fraktionierte CO2-Lasertherapie (Lasertherapie bei Blasenproblemen der Frau) (s. o.)
• Funktionelle Elektrostimulation (FES) mit nicht-implantierbaren Geräten [4]
• Sakrale Neuromodulation (SNM; Synonyme: Beckenbodenschrittmacher, sog. "Blasen-Schrittmacher"): minimalinvasives Verfahren zur Hemmung des Miktionsreflex (Reflex des Wasserlassens) und damit Verminderung autonomer Kontraktionen und Inkontinenz durch elektrische Stimulation der Hinterwurzel S3 (Sakralnervenstimulation, SNS). Vorteil des Verfahrens im Vergleich zur externen Elektrostimulation ist die größere Nervennähe und permanente Modulation.

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Elektrostimulation und Biofeedbacktraining werde ebenfalls erfolgreich angewendet.

Kombinierte Stress-Dranginkotinenz

Es kommen alle, die eben aufgeführten Therapieoptionen infrage.

Reflexinkontinenz

Katheterisierung

• Bei der Reflexinkontinenz steht der Schutz der Nieren im Vordergrund. 4-6 mal täglich muss die Blase mittels eines Katheters entweder selbst oder mithilfe einer anderen Person entleert werden.
  

Überaktive Blase (ÜAB; engl. overactive bladder, OAB)

• Patienten mit überaktiver Blase profitieren nicht von einer vermehrten Flüssigkeitsaufnahme. Diese ist nur mit einer Zunahme der Pollakisurie (Drang zu häufigem Wasserlassen ohne vermehrte Harnausscheidung) assoziiert, hat aber keinen Effekt auf den Harndrang [5].
• Möglicherweise besteht ein Zusammenhang zwischen Obstipation (Verstopfung) und überaktiver Blase: Durch die operative Therapie eines Deszensus des hinteren Scheiden-Kompartiments verbesserten sich nicht nur die Symptome einer Obstipation, sondern auch die Drangsymptome [3].
• Blasentraining: 
  • Blasentraining zur Behandlung der überaktiven Blase kann bei Erwachsenen gegenüber keiner Behandlung und einer Behandlung mit Anticholinergika Vorteile bieten kann. Drei Studien konnten zeigen, dass Blasentraining dazu beitragen kann, OAB-Symptome und die Anzahl der Inkontinenzepisoden zu reduzieren. Ein Cochrane Reviews stuft die bestehende Datenlage allerdings als unzureichend ein, sodass ihre Schlussfolgerungen mit einer niedrigen und sehr niedrigen Vertrauenswürdigkeit behaftet sind [18].
• Beckenbodentraining mit oder ohne Biofeedback

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Sakrale Neuromodulation (SNM; Synonyme: Beckenbodenschrittmacher, sog. "Blasen-Schrittmacher"): minimalinvasives Verfahren zur Hemmung des Miktionsreflex (Reflex des Wasserlassens) und damit Verminderung autonomer Kontraktionen und Inkontinenz durch elektrische Stimulation der Hinterwurzel S3 (Sakralnervenstimulation, SNS). Vorteil des Verfahrens im Vergleich zur externen Elektrostimulation ist die größere Nervennähe und permanente Modulation.
  • Indikation: therapierefraktäre überaktive Blase; gleichrangige Empfehlung der SNM neben der Injektion mit Onabotulinumtoxin A (100 Einheiten)
    
  • Kontraindikationen (Gegenanzeigen): anatomische Fehlbildungen des Os sacrum, komplette Querschnittverletzung, rasch progrediente neurologische Erkrankungen, mögliche zukünftige Indikation für MRT Untersuchung (Ausnahme craniale MRT), Unfähigkeit des Patienten das SNM-System selbstständig zu bedienen (somit nicht für geriatrische Patienten geeignet), nicht abgeschlossenes Körperwachstum, Schwangerschaft
  • Wirksamkeit: Bei ca. 70-80 % der behandelten Patienten wird eine Symptomreduktion von > 50 % erreicht.
• Vaginale fraktionierte CO2-Lasertherapie (Lasertherapie bei Blasenproblemen der Frau) (s. o.)

Psychotherapie

• Verhaltenstraining: Bei Harndrang repetitive Aktivierung des Beckenbodens und bei nachlassendem Harndrang Aufsuchen der Toilette.

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Beckenbodentraining mit oder ohne Biofeedback

Überlaufinkontinenz

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Blasentraining
  
  • Nach der operativen Beseitigung der Ursache kann ein Blasentraining, wie bei der Dranginkontinenz beschrieben, die Wiederherstellung einer normalen Blasenfunktion unterstützen.

Extraurethrale Inkontinenz

Außer der Beseitigung der Ursache gibt es keine anderen Therapieoptionen.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutsche Kontinenz Gesellschaft
  Friedrich-Ebert-Str. 124, 60323 Frankfurt
  Telefon: 069 - 795 88 393, Hotline für Patienten: 01805-233440 (12 ct./min.), Internet: www.kontinenz-gesellschaft.de 
  Beim Verband kann man kostenlos Listen von Selbsthilfegruppen anfordern.
• AG GGUP – Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie. Proktologie
  Verband für Physiotherapeuten / Krankengymnasten (ZVK) e. V.
  Auf Beckenboden spezialisierte Physiotherapeuten in Ihrer Nähe finden Sie unter www.ag-ggup.de

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Auwad W et al.: Moderate weight loss in obese women with urinary incontinence: a prospective longitudinal study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Sep;19(9):1251-9. doi: 10.1007/s00192-008-0616-9
2. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten - Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 084-001), Januar 2024 Langfassung
3. Costantini E et al.: Urgency, detrusor overactivity and posterior vault prolapse in women who underwent pelvic organ prolapse repair. Urol Int. 2013;90(2):168-73. doi: 10.1159/000345944. Epub 2013 Jan 17.
4. Stewart F, Gameiro LF, El Dib R, Gameiro MO, Kapoor A, Amaro JL: Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 9;12:CD010098. doi: 10.1002/14651858.CD010098.pub4.
5. Wood LN et al.: Is it safe to reduce water intake in the overactive bladder population? A systematic review. J Urol 2018; online 27. Februar. doi: https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.02.3089
6. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG. 2003; 110: 247-54.
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8. Salvatore S, Nappi RE, Parma M, Chionna R, Lagona F, Zerbinati N, Ferrero S, Origoni M, Candiani M, Leone Roberti Maggiore U: Sexual function after fractional microablative CO₂ Laser in women with vulvovaginalatrophy. Climacteric. 2015 Apr;18(2):219-25. doi: 10.3109/13697137.2014.975197.
9. Pitsouni E, Grigoriadis T, Falagas ME, Salvatore S, Athanasiou S: Laser therapy for the genitourinary syndrome of menopause. A systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2017 Sep;103:78-88. doi: 10.1016/j.maturitas.2017.06.029.
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17. Hagen S et al.: Effectiveness of pelvic floor muscle training with and without electromyographic biofeedback for urinary incontinence in women: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3719
18. Funada S et al.: Bladder training for treating overactive bladder in adults Cochrane Database of Systematic Reviews Version published: 09 October 2023 Version history https://doi.org/10.1002/14651858.CD013571.pub2

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz der Frau. (AWMF-Registernummer: 015 - 091), Januar 2022 Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten - Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 084-001), Januar 2024 Langfassung