Harninkontinenz (Blasenschwäche) – Operative Therapie

Beachte: Vor jeder Operation ist auszuschließen, dass Drangsymptome vorliegen. Denn diese können sich nach der Operation verschlechtern!
Das bedeutet aber auch, dass bei Mischinkontinenz zuerst die Drangkomponente behandelt werden muss.

2. Ordnung

Stress- bzw. Belastungsinkontinenz

Frau

• Kolposuspension (Anhebung der vorderen Scheidenwand)
  • Burch-Operation – über einen Unterbauchschnitt kann die Scheide über Haltefäden nahe der Schambeinäste fixiert werden und der Blasenhals damit angehoben werden.
  • Laparoskopische Kolposuspension; am wirksamsten bei Verwendung von zwei paravaginalen Nähten; Nachbeobachtung von 2 Jahren postoperativ zeigte, dass das Verfahren so gut wie eine offene Kolposuspension sein könnte [4].
• Tension free vaginal tapes (TVT) – dabei handelt es sich um ein Kunststoffband, welches spannungsfrei über die Scheide unter die Harnröhre gelegt wird, sodass die Harnröhre bei erhöhtem Bauchdruck stabilisiert wird
  Beachte: Der Erfolg einer TVT-Implantation erscheint fraglich bei hohem Alter, Adipositas sowie dem Vorliegen einer intrinsischen Sphinkterinsuffizienz (Schließmuskelschwäche) und multipler Voroperationen.
• TOT (Trans-Obturator-Technik ) – es wird ein Kunststoffband spannungsfrei unter die Harnröhre gelegt und über die Schenkelbeugen ausgeleitet. (Variante der TVT Operation) [TOT wird derzeit kaum noch eingesetzt; dagegen wird die retropubische TVT wieder favorisiert]
  
• Implacement-Therapie – Einspritzen eines Gels (z. B. mit Silikon, Polyacrylamid, Teflon, Kollagen oder einem Hyaluronsäure-Derivat) über die Harnröhre in den Bereich des Harnröhrenschließmuskel zu dessen Stabilisierung
  
• Artifizieller Sphinkter (künstlicher Schließmuskel) – Einlage einer Kunststoffmanschette, welche um die Harnröhre gelegt wird und mit einer Pumpe und einem Wasserreservoir im Bauchraum verbunden ist; die Flüssigkeit gewährleistet den Harnröhrenverschluss; zum Wasserlassen wird die Pumpe betätigt, die Flüssigkeit fließt ins Reservoir
  

Weitere Hinweise

• Sowohl das TVT-Verfahren als auch die transobturatorische Technik (TOT) sind gemäß einer Auswertung des Cochrane-Instituts sehr effektiv. Bei der TOT kommt es allerdings zu deutlich weniger Komplikationen [1].
  Zur Beurteilung der langfristigen Effektivität der minimalinvasiven Schlingenverfahren bedarf es weiterer Studien.
• In einer Studie mit über 95.000 Frauen mit Belastungsinkontinenz-Operation (minimalinvasiv mittels Schlingeninsertion) wurde die langfristige Effektivität der implantierten Bänder nachverfolgt; es kam zu einer Schlingenentfernung [3]:
  • nach einem Jahr: 1,4 % aller Frauen
  • nach fünf bzw. neun Jahren: 2,7 % bzw. 3,3 % aller Frauen (retropubische Schlingen: 3,6 % bzw. 2,7 %)
  Erneute inkontinenzbedingte Operation:
  • nach einem Jahr: 1,3 % aller Frauen
  • nach fünf und neun Jahren: 3,5 % bzw. 4,5 % aller Frauen (Frauen mit transobturatorischer Schlingeneinlage waren im Nachteil: 9-Jahres-Risiko von 5,3 % gegenüber 4,1 % mit retropubischer Technik
  Betrachtung beider Eingriffe gemeinsam; Ergebnisraten:
  • nach einem Jahr 2,6 % aller Frauen
  • nach fünf und neun Jahren: 5,5 % bzw. 6,9 % aller Frauen
  Die Art der verwendeten Technik machte keinen statistisch signifikanten Unterschied!

Mann

• Paraurethrale Injektionstherapie (Sphinkteruntersprichtung) – "bulbing agents"
• Paraurethrale Ballonkompression
• Suburethrale Schlingen – "male sling"
• Autologer Faszienstreifen
• Knochenfixiertes Schlingensystem
• Transobturatorische Bänder (wie bei der Frau)
• Artifizieller Sphinkter (künstlicher Harnblasenschließmuskel) – Goldstandard in der Therapie der männlichen Belastungsinkontinenz
  

Die Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie hat in den meisten Fällen einen günstigen Spontanverlauf. Deshalb sollte ausreichend lange eine konservative Therapie (Beckenbodentraining (Beckenbodengymnastik), Biofeedback, Elektrostimulation, Magnetfedstimulation) eingesetzt werden, bevor eine operative Therapie durchgeführt wird.

Dranginkontinenz

Sie ist die Domäne konservativer Behandlungsmethoden:

• Kombinierte Stress-Dranginkontinenz [Mann + Frau]
  Nach unzureichender Besserung anderer Therapiemaßnahmen wie Beckenbodentraining, Reizstromtherapie, Biofeedback u. a. kommt bei deutlich überwiegender Stresskomponente zusätzlich eine entsprechende Operation in Frage.
  

Reflexinkontinenz

• Sakralnervenstimulation: es handelt sich um ein Elektrotherapieverfahren. Ähnlich einem Herzschrittmacher werden Stromimpulse von einem Generator abgegeben, der unter die Haut eingepflanzt wird. Die elektrischen Impulse regen die Nerven an, die zum Beckenboden und der Schließmuskulatur der Blase und des Afters führen und stellen somit die Kontrolle dieser Organe wieder her.
  

Überaktive Blase (ÜAB; engl. "overactive bladder", OAB)

• Blasenaugmentation (Blasenvergrößerung; wird meist als Ileumaugmentation durchgeführt) [Ultima Ratio Therapie; Zahl dieser Eingriffe ist insgesamt rückläufig]

Überlaufinkontinenz

• Therapie der Wahl ist die operative Beseitigung der Harnabflussstörung z. B. eines Harnsteines oder einer Harnröhrenverengung.
  

Extrauterine Inkontinenz

• Die Therapie besteht in der operativen Beseitigung der Fistel

Chronische Harnretention mit Harninkontinenz [2]

Bei einer Genese der chronischen Harnretention ist die operative Beseitigung des subvesikalen Abflusshindernisses das primäre Ziel.

• Mann: Die häufigste Ursache eines subvesikalen Abflusshindernisses ist die benigne Prostatahyperplasie (BPH) und das Prostatakarzinom.
• Frau: Meatusenge (extrem selten)

Operative Maßnahmen siehe unter der jeweiligen Krankheit.

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Ford AA et al.: Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 1;(7):CD006375. doi: 10.1002/14651858.CD006375.pub3.
2. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten - Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 084-001), Januar 2024 Langfassung
3. Gurol-Urganci I et al.: Long-term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion AmongWomen With Stress Urinary Incontinence. JAMA. 2018;320(16):1659-1669. doi:10.1001/jama.2018.14997
4. Moehrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD: Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002239.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz der Frau. (AWMF-Registernummer: 015 - 091), Januar 2022 Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten - Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 084-001), Januar 2024 Langfassung