Akutes Nierenversagen – Prävention

Zur Prävention des akuten Nierenversagens (ANV) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Die KDIGO-Leitlinien geben Empfehlungen zur Prävention des akuten Nierenversagens („Acute Kidney Injury“, AKI) bei Hochrisikopatienten [s. u. Leitlinien]:

• Absetzen aller nephrotoxischen Medikamente (s. u. Ursachen/Medikamente)
• Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks
• Optimierung des Volumenstatus (cave: Flüssigkeitsüberladung)
• Erwägung eines erweiterten funktionellen hämodynamischen Monitorings
• Vermeidung von Hyperglykämien (Überzuckerungen)
• Engmaschige Kontrollen von Serum-Kreatinin-Konzentration* und Urinausscheidung zur Feststellung einer Oligurie* (=
• Erwägung von Alternativen zu Röntgenkontrastmitteln

*Geringe Sensitivität

Primär- bzw. Sekundärprävention

• Individuelles Risiko erheben: Vor operativen Eingriffe oder Kontrastmittelgaben sollte eine Urinuntersuchung und eine Sonographie (Ultraschall) der ableitenden Harnwege durchgeführt werden, um Obstruktionen ("Verschlüsse") zu erkennen.
• Hypotonie vermeiden. Es besteht eine U-förmige Korrelation zwischen systolischem Blutdruck und Wahrscheinlichkeit eines akuten Nierenversagens. Unterhalb von etwa 100-110 mmHg stieg das Risiko exponentiell an [1].
• Prophylaxe einer KM-induzierte Nephropathie (engl. contrast-induced nephropathy, CIN): Volumentherapie vor Kontrastmittelgabe: 0,9 % NaCl-Lösung (1 ml/kg/h) mindestens 6 Stunden vor bis 12 Stunden nach der Kontrastmittelgabe; diese dient der Vermeidung einer Dehydratation (Austrocknung).

Medikamente (nephrotoxisch: nephrotoxische (nierenschädigende) Arzneimittel/nephrotoxische Medikamente)

• ACE-Hemmer (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Peridopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril) und AT1-Rezeptorantagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Valsartan, Telmisartan) (akut: Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), verbunden mit einem Kreatinin-Anstieg: ACE-Hemmer ebenso wie AT1-Rezeptorantagonisten heben die Vasokonstriktion im Vas efferens auf, und es resultieren ein Abfall der GFR und ein Kreatinin-Anstieg im Serum. Bis 0,1 bis 0,3 mg/dl ist dies in der Regel tolerierbar.
  Bei einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose (bei Patienten mit Atherosklerose/Arteriosklerose nicht selten) wird die GFR aber ausgeprägt Angiotensin-II-abhängig, und die Gabe eines ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorantagonisten kann ein akutes Nierenversagen (ANV) zur Folge haben!)
• Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Antagonisten (ARNI) – duale Wirkstoffkombination: Sacubitril/Valsartan
• Allopurinol
• Antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer) bzw. Nicht-Steroidale Antirheumatika (NSAR*) 
  Achtung: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4]:
  
  • Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Diclofenac
  • Ibuprofen/Naproxen
  • Indometacin
  • Mesalazin, auch Mesalamin und 5-Aminosalicylsäure, ist ein Amin-Derivat der Salicylsäure 
  • Metamizol (Novaminsulfon) ist ein Pyrazolon-Derivat und Analgetikum aus der Gruppe der nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (höchste analgetische und antipyretische Wirkung. Nebenwirkungen: Kreislaufschwankungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, sowie sehr selten eine Agranulozytose.
  • Paracetamol/Acetaminophen
  • Phenacetin (Phenacetin-Nephritis)
  • Selektive COX-2-Hemmer wie Rofecoxib, Celecoxib (Nebenwirkungen: verringerte Natrium- und Wasserausscheidung, Blutdruckanstieg sowie periphere Ödeme. Damit einher geht in der Regel eine Hyperkaliämie!)
• Antibiotika
  
  • Aminoglycosidantibiotika (Aminoglykoside) – Amikacin, Gentamycin (Gentamicin), Netilmicin, Paromomycin, Streptomycin, Tobramycin, Vancomycin
  • Ampicillin (Gruppe der β-Lactam-Antibiotika)
  • Cephalosporine (Cefuroxim, Cefotiam)
  • Amoxicillin
  • Carbenicillin
  • Ethambutol (Tuberkulostatikum)
  • Fenoprofen
  • Glykopeptidantibiotika (Telavancin, Vancomycin) – insb. Piperacillin reduziert die Vancomycin-Clearance
  • Gyrasehemmer (extrem selten: akute interstitielle Nephritis nach Fluorchinolonen: Ciprofloaxin, Ofloxacin und Norfloxacin)
  • Lincosamid-Antibiotika (Clindamycin)
  • Methicillin (penicillinasefestes Penicillin)
  • Oxacillin
  • Rifampicin (bakterizides Antibiotikum aus der Gruppe der Ansamycine)
  • Sulfonamide wie Sulfadiazin, Cotrimoxazol (feste Kombination aus: Trimethoprim + Sulfamethoxazol)
  • Tetracycline (Doxycyclin)
• Antimykotika
  
  • Polyene (Amphotericin B, liposomales Amphotericin B, Natamycin)
• Atypische Antipsychotika (Olanzapin, Quetiapin, Risperidon) – ältere Patienten haben in den ersten drei Monaten einer Behandlung mit atypischen Antipsychotika ein um rund 70 % erhöhtes Risiko, wegen akuten Nierenversagens (ANV) stationär eingewiesen zu werden [3]
• Chloralhydrat
• Diuretika
  
  • Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid (HCT), Benzthiazid, Clopamid, Chlortalidon (CTDN), Chlorothiazid, Hydroflumethiazid, Indapamid, Methyclothiazid, Metolazon, Polythiazid und Trichlormethiazid, Xipamid) + ältere Patienten: Rückgang der GFR um mehr als 25 % [2]
  • Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [1].
• Colchicin
• D-Penicillamin
• Gold – Natriumaurothiomalat, Auranofin
• Hydroxyethylstärke (HES)
• Immunsuppressiva (Ciclosporin (Cyclosporin A)) – insb. Ciprofloxacin plus Ciclosporin A 
• Interferon
• Kolloidale Lösung mit Hydroxethylstärke
• Kontrastmittel – Bedeutung haben hier insbesondere gadoliniumhaltige Magnetresonanztomographie (MRT)-Kontrastmittel, die zu einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) führen können. Besonders betroffen von NSF sind Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 30 ml/min. [CKD-Stadium 4]; jodhaltige Röntgenkontrastmittel; [erfordern bei Niereninsuffizienz ein prophylaktische Wässerung]
  EMA (Europäische Arzneimittelagentur): Kategorisierung von GBCAs (Gadolinium-basierten Kontrastmittel) bezüglich des NSF-Risikos (nephrogener systemischer Fibrose), auf der Grundlage der thermodynamischen und kinetischen Eigenschaften [4]:
  Hohes Risiko:
  
  • Gadoversetamid, Gadodiamid (linear/nicht-ionische Chelate) Gadopentetat-Dimeglum (linear/ionisches Chelat)
  Mittleres Risiko:
  
  • Gadofosveset, Gadoxetsäure-Dinatrium, Gadobenat-Dimeglumin (linear/ionische Chelate)
  Niedriges Risiko
  
  • Gadoterat-Meglumin, Gadoteridol, Gadobutrol (makrozyklische Chelate)
• Lithium
• Onkologische Therapie
  • Immuntherapie – Checkpoint-Inhibitoren (monoklonale Antikörper), Bevacizumab (VEGF-Antikörper), Trastuzumab (HER2-Antikörper) – Nivolumab (PD-1-Antikörper)
  • Zielgerichtete Therapien – "Targeted therapies", Everolimus (mTOR-Inhibitor), Imatinib (Tyrosinkinaseinhibitor), Ipilimumab  Sorafenib (Proteinkinaseinhibitor), Vemurafenib (Serin‑/Threoninkinaseinhibitor)
  • Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Melphalan, Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) [5]
  • "Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC): 10-jährige PPI-Anwendung: Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit PPI 11,8 %, ohne 8,5 %; Rate der Nierenschädigungen: 64 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 62 % 
  • Geisinger-Health-System: Beobachtungszeit 6,2 Jahre; Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz: 17 %; Rate der Nierenschädigungen: 31 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 28 % 
• Rast-Blocker: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [1].
• Tacrolismus (Makrolid aus dem gram-positiven Bakterium Streptomyces tsukubaensis. Tacrolimus wird verwendet als Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren oder Calcineurinhemmer)
• Virostatika
  
  • Nukleosid-Analoga (Aciclovir, Brivudin, Cidofovir, Famciclovir, Ganciclovir, Valaciclovir)
  • Sonstige (Foscarnet)
• Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Metalle (Cadmium, Blei, Quecksilber, Nickel, Chrom, Uran)
• Halogenierte Kohlenwasserstoffe (HKW; Trichlorethen, Tetrachlorethen, Hexachlorbutadien, Chloroform)
• Herbizide (Paraquat, Diquat, chlorierte Phenoxyessigsäuren)
• Mykotoxine (Ochratoxin A, Citrinin, Aflatoxin B1)
• Aliphatische Kohlenwasserstoffe (2,2,4-Trimethylpentan, Decalin, bleifreies Benzin, Mitomycin C)
• Melamin

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

• Remote ischämische Präkonditionierung (RIP; ischämischen Fern-Präkonditionierung): Verfahren zur Konditionierung von Gewebe vor schädlichen Stress.
  Das Verfahren; Dazu wird wird eine Blutdruckmanschette vor Anästhesiebeginn um den Oberarm gelegt und dreimal für je fünf Minuten auf 200 mmHg bzw. 50 mmHg über dem jeweiligen systolischen Blutdruck aufgeblasen. Dazwischen sind je fünf Minuten Pause.
  Wirkung: Die so erzeugte Ischämie und Reperfusion soll Mediatoren in die systemische Zirkulation ausschütten, die dann Schutzmechanismen in vulnerablen Organen aktivieren.
  In der randomisierten RenalRIPC-Studie mit herzchirurgische Patienten mit sehr hohem Risiko für ein akutes Nierenversagen erlitten 52,5 % der Patienten in der Kontrolgruppe ein akutes Nierenversagen (AKI 1-3), gegenüber 37,5 % in der RIP-Gruppe [7].
  

Literatur

1. Lapi F et al.: Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013, 346: eB525, doi 1011136/bmj.e8525.
2. Makam AN et al.: Risk of Thiazide-Induced Metabolic Adverse Events in Older Adults.Journal of the American Geriatrics Society Volume 62, Issue 6, pages 1039-1045, June 2014
3. Hwang YJ et al.: Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults. A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 2014; 161:242-248. doi:10.7326/M13-2796.
4. EMA: Assessment report for Gadolinium-containing contrast agents. Procedure No. EMEA/H/A-31/1097 1 July 2010 EMA/740640/2010
5. Lazarus B et al.: Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. Published online January 11, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193
6. Bedford et al.: Acute kidney injury: an acceptable risk of treatment with renin-angiotensin system blockade in primary care? Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2015, 2:14 (9 April 2015)
7. Zarbock A et al.: Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Jun 2;313(21):2133-41. doi: 10.1001/jama.2015.4189.

Leitlinien

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int 2012;(Suppl 2):1-138