Akutes Nierenversagen – Prävention

Zur Prävention des akuten Nierenversagens (ANV) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Die KDIGO-Leitlinien geben Empfehlungen zur Prävention des akuten Nierenversagens („Acute Kidney Injury“, AKI) bei Hochrisikopatienten [s. u. Leitlinien]:

  • Absetzen aller nephrotoxischen Medikamente (s. u. Ursachen/Medikamente)
  • Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks
  • Optimierung des Volumenstatus (cave: Flüssigkeitsüberladung)
  • Erwägung eines erweiterten funktionellen hämodynamischen Monitorings
  • Vermeidung von Hyperglykämien (Überzuckerungen)
  • Engmaschige Kontrollen von Serum-Kreatinin-Konzentration* und Urinausscheidung zur Feststellung einer Oligurie* (=
  • Erwägung von Alternativen zu Röntgenkontrastmitteln

*Geringe Sensitivität

Medikamente (nephrotoxisch: nephrotoxische (nierenschädigende) Arzneimittel/nephrotoxische Medikamente)

  • ACE-Hemmer (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Peridopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril) und AT1-Rezeptorantagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Valsartan, Telmisartan) (akut: Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), verbunden mit einem Kreatinin-Anstieg: ACE-Hemmer ebenso wie AT1-Rezeptorantagonisten heben die Vasokonstriktion im Vas efferens auf, und es resultieren ein Abfall der GFR und ein Kreatinin-Anstieg im Serum. Bis 0,1 bis 0,3 mg/dl ist dies in der Regel tolerierbar.
    Bei einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose (bei Patienten mit Atherosklerose/Arteriosklerose nicht selten) wird die GFR aber ausgeprägt Angiotensin-II-abhängig, und die Gabe eines ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorantagonisten kann ein akutes Nierenversagen (ANV) zur Folge haben!)
  • Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Antagonisten (ARNI) – duale Wirkstoffkombination: Sacubitril/Valsartan
  • Allopurinol
  • Antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer) bzw. Nicht-Steroidale Antirheumatika (NSAR*) 
    Achtung: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4]:
    • Acetylsalicylsäure (ASS)
    • Diclofenac
    • Ibuprofen/Naproxen
    • Indometacin
    • Mesalazin, auch Mesalamin und 5-Aminosalicylsäure, ist ein Amin-Derivat der Salicylsäure 
    • Metamizol (Novaminsulfon) ist ein Pyrazolon-Derivat und Analgetikum aus der Gruppe der nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (höchste analgetische und antipyretische Wirkung. Nebenwirkungen: Kreislaufschwankungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, sowie sehr selten eine Agranulozytose.
    • Paracetamol/Acetaminophen
    • Phenacetin (Phenacetin-Nephritis)
    • Selektive COX-2-Hemmer wie Rofecoxib, Celecoxib (Nebenwirkungen: verringerte Natrium- und Wasserausscheidung, Blutdruckanstieg sowie periphere Ödeme. Damit einher geht in der Regel eine Hyperkaliämie!)
  • Antibiotika
    • Aminoglycosidantibiotika (Aminoglykoside) – Amikacin, Gentamycin (Gentamicin), Netilmicin, Paromomycin, Streptomycin, Tobramycin, Vancomycin
    • Ampicillin (Gruppe der β-Lactam-Antibiotika)
    • Cephalosporine (Cefuroxim, Cefotiam)
    • Amoxicillin
    • Carbenicillin
    • Ethambutol (Tuberkulostatikum)
    • Fenoprofen
    • Glykopeptidantibiotika (Telavancin, Vancomycin) – insb. Piperacillin reduziert die Vancomycin-Clearance
    • Gyrasehemmer (extrem selten: akute interstitielle Nephritis nach Fluorchinolonen: Ciprofloaxin, Ofloxacin und Norfloxacin)
    • Lincosamid-Antibiotika (Clindamycin)
    • Methicillin (penicillinasefestes Penicillin)
    • Oxacillin
    • Rifampicin (bakterizides Antibiotikum aus der Gruppe der Ansamycine)
    • Sulfonamide wie Sulfadiazin, Cotrimoxazol (feste Kombination aus: Trimethoprim + Sulfamethoxazol)
    • Tetracycline (Doxycyclin)
  • Antimykotika
    • Polyene (Amphotericin B, liposomales Amphotericin B, Natamycin)
  • Atypische Antipsychotika (Olanzapin, Quetiapin, Risperidon) – ältere Patienten haben in den ersten drei Monaten einer Behandlung mit atypischen Antipsychotika ein um rund 70 % erhöhtes Risiko, wegen akuten Nierenversagens (ANV) stationär eingewiesen zu werden [3]
  • Chloralhydrat
  • Diuretika
    • Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid (HCT), Benzthiazid, Clopamid, Chlortalidon (CTDN), Chlorothiazid, Hydroflumethiazid, Indapamid, Methyclothiazid, Metolazon, Polythiazid und Trichlormethiazid, Xipamid) + ältere Patienten: Rückgang der GFR um mehr als 25 % [2]
    • Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [1].
  • Colchicin
  • D-Penicillamin
  • Gold – Natriumaurothiomalat, Auranofin
  • Hydroxyethylstärke (HES)
  • Immunsuppressiva (Ciclosporin (Cyclosporin A)) – insb. Ciprofloxacin plus Ciclosporin A 
  • Interferon
  • Kolloidale Lösung mit Hydroxethylstärke
  • Kontrastmittel – Bedeutung haben hier insbesondere gadoliniumhaltige Magnetresonanztomographie (MRT)-Kontrastmittel, die zu einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) führen können. Besonders betroffen von NSF sind Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 30 ml/min. [CKD-Stadium 4]; jodhaltige Röntgenkontrastmittel; [erfordern bei Niereninsuffizienz ein prophylaktische Wässerung]
    EMA (Europäische Arzneimittelagentur): Kategorisierung von GBCAs (Gadolinium-basierten Kontrastmittel) bezüglich des NSF-Risikos (nephrogener systemischer Fibrose), auf der Grundlage der thermodynamischen und kinetischen Eigenschaften [4]:
    Hohes Risiko:
    • Gadoversetamid, Gadodiamid (linear/nicht-ionische Chelate) Gadopentetat-Dimeglum (linear/ionisches Chelat)
    Mittleres Risiko:
    • Gadofosveset, Gadoxetsäure-Dinatrium, Gadobenat-Dimeglumin (linear/ionische Chelate)
    Niedriges Risiko
    • Gadoterat-Meglumin, Gadoteridol, Gadobutrol (makrozyklische Chelate)
  • Lithium
  • Onkologische Therapie
    • Immuntherapie – Checkpoint-Inhibitoren (monoklonale Antikörper), Bevacizumab (VEGF-Antikörper), Trastuzumab (HER2-Antikörper) – Nivolumab (PD-1-Antikörper)
    • Zielgerichtete Therapien – "Targeted therapies", Everolimus (mTOR-Inhibitor), Imatinib (Tyrosinkinaseinhibitor), Ipilimumab  Sorafenib (Proteinkinaseinhibitor), Vemurafenib (Serin‑/Threoninkinaseinhibitor)
    • Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Melphalan, Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)
  • Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) [5]
    • "Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC): 10-jährige PPI-Anwendung: Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit PPI 11,8 %, ohne 8,5 %; Rate der Nierenschädigungen: 64 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 62 % 
    • Geisinger-Health-System: Beobachtungszeit 6,2 Jahre; Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz: 17 %; Rate der Nierenschädigungen: 31 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 28 % 
  • Rast-Blocker: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [1].
  • Tacrolismus (Makrolid aus dem gram-positiven Bakterium Streptomyces tsukubaensis. Tacrolimus wird verwendet als Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren oder Calcineurinhemmer)
  • Virostatika
    • Nukleosid-Analoga (Aciclovir, Brivudin, Cidofovir, Famciclovir, Ganciclovir, Valaciclovir)
    • Sonstige (Foscarnet)
  • Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

  • Metalle (Cadmium, Blei, Quecksilber, Nickel, Chrom, Uran)
  • Halogenierte Kohlenwasserstoffe (HKW; Trichlorethen, Tetrachlorethen, Hexachlorbutadien, Chloroform)
  • Herbizide (Paraquat, Diquat, chlorierte Phenoxyessigsäuren)
  • Mykotoxine (Ochratoxin A, Citrinin, Aflatoxin B1)
  • Aliphatische Kohlenwasserstoffe (2,2,4-Trimethylpentan, Decalin, bleifreies Benzin, Mitomycin C)
  • Melamin

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

  • Remote ischämische Präkonditionierung (RIP):
    • Verfahren:
      • Anwendung einer Blutdruckmanschette am Oberarm vor Anästhesiebeginn.
      • Dreimaliges Aufpumpen für je fünf Minuten auf 200 mmHg oder 50 mmHg über den systolischen Blutdruck.
      • Fünf Minuten Pause zwischen den Anwendungen.
    • Wirkung:
      • Ausschüttung von Mediatoren in die systemische Zirkulation.
      • Aktivierung von Schutzmechanismen in vulnerablen Organen.
    • Studienlage:
      • In der RenalRIPC-Studie bei herzchirurgischen Hochrisikopatienten zeigte die RIP-Gruppe eine Reduktion des akuten Nierenversagens von 52,5 % auf 37,5 % im Vergleich zur Kontrollgruppe [7].
  • Hypotonie vermeiden:
    • U-förmige Korrelation zwischen systolischem Blutdruck und Risiko eines akuten Nierenversagens.
    • Risiko steigt exponentiell bei systolischen Werten < 100-110 mmHg [1].
  • Prophylaxe von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie (CIN):
    • Volumentherapie mit 0,9 % NaCl-Lösung (1 ml/kg/h):
      • Mindestens 6 Stunden vor bis 12 Stunden nach Kontrastmittelgabe zur Vermeidung von Dehydratation.
  • Individuelles Risiko erheben: Vor operativen Eingriffen oder Kontrastmittelgaben sollte eine Urinuntersuchung und eine Sonographie (Ultraschall) der ableitenden Harnwege durchgeführt werden, um Obstruktionen ("Verschlüsse") zu erkennen. (

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention zielt darauf ab, akutes Nierenversagen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

  • Früherkennung und Diagnostik:
    • Urinuntersuchung:
      • Mikroskopische Analyse auf Zylinder und Proteinurie (Eiweiß im Urin).
    • Sonographie der Harnwege:
      • Erkennung von Obstruktionen.
    • Labordiagnostik:
      • Überwachung von Kreatinin, Elektrolyten und Urinvolumen.
  • Therapeutische Maßnahmen:
    • Hydratation:
      • Sicherstellung eines adäquaten Flüssigkeitshaushalts.
    • Medikamentöse Anpassungen:
      • Absetzen nephrotoxischer Substanzen.
    • Blutdruckkontrolle:
      • Optimierung der Perfusion der Nieren.

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt darauf ab, Komplikationen und Folgeerkrankungen eines akuten Nierenversagens zu minimieren.

  • Langzeitüberwachung:
    • Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion (GFR, Kreatinin, ggf. auch Cystatin C).
    • Überwachung auf chronische Nierenerkrankungen.
  • Rehabilitation:
    • Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit.
    • Ernährungsanpassung zur Schonung der Nieren.
  • Prävention von Komplikationen:
    • Behandlung von Hyperkaliämie und metabolischer Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung).
    • Vermeidung wiederholter Episoden durch frühzeitige Intervention bei Risikofaktoren.

Literatur

  1. Lapi F et al.: Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013, 346: eB525, doi 1011136/bmj.e8525.
  2. Makam AN et al.: Risk of Thiazide-Induced Metabolic Adverse Events in Older Adults.Journal of the American Geriatrics Society Volume 62, Issue 6, pages 1039-1045, June 2014
  3. Hwang YJ et al.: Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults. A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 2014; 161:242-248. doi:10.7326/M13-2796.
  4. EMA: Assessment report for Gadolinium-containing contrast agents. Procedure No. EMEA/H/A-31/1097 1 July 2010 EMA/740640/2010
  5. Lazarus B et al.: Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. Published online January 11, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193
  6. Bedford et al.: Acute kidney injury: an acceptable risk of treatment with renin-angiotensin system blockade in primary care? Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2015, 2:14 (9 April 2015)
  7. Zarbock A et al.: Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Jun 2;313(21):2133-41. doi: 10.1001/jama.2015.4189.

Leitlinien

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int 2012;(Suppl 2):1-138

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 13.02.2025

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