Brustultraschall (Mammasonographie)

Die Mammasonographie (Synonyme: Brustultraschall; Brustultraschall-Untersuchung) ist eine medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Untersuchung der Brustdrüse mit Ultraschallwellen. Sie wird zur Diagnostik von Gewebsveränderungen der Brustdrüsen angewendet.

Das Verfahren dient der Früherkennung maligner (bösartiger) Brusttumoren und der Diagnostik mastopathischer Veränderungen der weiblichen Brust. Als Mastopathie wird eine Vielzahl proliferativer oder degenerativer Umbauprozesse des Brustdrüsenparenchyms (Brustdrüsengewebe) bezeichnet, deren Ursachen vielfältig sind.
Neben der sonographischen Untersuchung der Brust schließt die Mammasonographie immer auch die Untersuchung der Axilla (Achselhöhle) ein.

Beachte: In der aktuellen deutschen „S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ vom September 2018 wird betont: "Als alleinige Methode zur Brustkrebsfrüherkennung kann der systematische Einsatz von Sonographie nicht empfohlen werden.“
Des Weiteren: „Im Rahmen der komplementären ergänzenden Diagnostik kann der Einsatz der Sonographie zu einer Sensitivitätserhöhung führen, insbesondere bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko, < 50 Jahre und bei dichtem Drüsengewebe.“

Beurteilbare Strukturen

Die Mammasonographie ermöglicht die Beurteilung verschiedener Strukturen innerhalb der Brust, einschließlich:

• Drüsengewebe und Fettgewebe: Unterscheidung der verschiedenen Gewebetypen innerhalb der Brust.
• Zysten: Identifikation und Charakterisierung von flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen.
• Solide Tumoren: Differenzierung zwischen benignen (gutartigen) und malignen (bösartigen) Tumoren basierend auf bestimmten sonographischen Kriterien.
• Mikrokalzifikationen (Mikroverkalkungen): Obwohl die Erkennung von Mikrokalzifikationen eine Domäne der Mammographie ist, können manche sonographischen Techniken Hinweise auf das Vorliegen von Kalzifikationen geben.
• Lymphknoten in der Axilla: Beurteilung der Lymphknoten in der Achselhöhle auf Anzeichen einer Metastasierung oder Entzündung.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Mammasonographie wird im Rahmen der komplementären Diagnostik empfohlen:

Zur Prävention

• Früherkennung und Vorsorge – vor allem bei Patientinnen mit erhöhtem Mammakarzinomrisiko:
  
  • falls nahe Verwandte – Mutter, Schwestern, Tanten – eine Brustkrebserkrankung haben
  • Frauen mit BRCA-Mutation (halbjährliche ärztliche Tastuntersuchung und Sonographie sowie eine jährliche Magnetresonanztomographie (MRT))
  • hohe mammographische Dichte des Drüsenkörpers
    
  • bei Patientinnen mit Mastopathie
  • bei Kinderlosigkeit – 1,5- bis 2,3-fach erhöhtes Risiko für ein Mammakarzinom
    

Zur Diagnostik

• Bei einer Karzinophobie (krankhaft übersteigerte Angst vor einer eigenen Krebserkrankung)
• Mastitis (Brustentzündung) inkl. einer Entzündung in der Axilla (Achselhöhle)
  
• Mastodynie (zyklusabhängige Spannungsgefühle in den Brüsten bzw. Brustschmerzen)
• Bei jeder Veränderung der Brustdrüse – wie beispielsweise Knoten, Schwellung, Schmerzhaftigkeit, Galaktorrhoe (krankhafter Brustmilchausfluss)
• Während der Schwangerschaft und Stillzeit
• Als additive Methode, bei Patientinnen, bei denen bei der Mammographie Mikroverkalkungen, Zysten oder andere unklare Veränderungen gefunden worden sind
• Zur Nachsorge, d. h. bei Patientinnen, bei denen bereits eine Brustkrebserkrankung vorlag
• Zur gezielten Zystenentleerung bei flüssigkeitsgefüllter Zystenbildung
• Bei Patientinnen, bei denen eine Biopsie (Gewebeprobe) mikroskopische Zeichen für ein erhöhtes Entartungsrisiko ergeben hat
• Verlaufskontrolle bei als benigne (gutartig) eingestuften Befunden, die nicht exstirpiert (operativ entfernt) aber beobachtet werden müssen
• Zur Therapiekontrolle bei präoperativer Chemotherapie bei Mammakarzinom
  • Zur Abschätzung des Erfolges einer neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) bei Patienten mit nicht metastasiertem Mammakarzinom (pathologische Komplettremission (pCR)? 
    Eine Studie konnte nachweisen, dass die pCR-Vorhersage per Ultraschall 3 Wochen nach Beginn einer NACT in Abhängigkeit vom Hormonrezeptor- und HER2-Rezeptor-Status relativ verlässliche Ergebnisse zeigt und zur Therapiesteuerung beitragen kann [8].
    Hinweis: Eine neoadjuvante Chemotherapie (NACT) wird durchgeführt, um den Tumor zu verkleinern und möglicherweise vorhandene Metastasen abzutöten.
    Eine pathologischen Komplettremission liegt vor, wenn keine Tumorzellen mehr nachgewiesen werden können.
• Zur Bestimmung der Tumorgröße (wg. Entscheidung, ob ein Mammakarzinom brusterhaltend entfernt werden kann) [6]
• Zur Feststellung des regionalen Lymphknotenstatus (Axilla-Sonographie)

Weitere Risikofaktoren, die für Brustkrebs relevant sind und zusätzlich zur Mammographie eine Sonographie erforderlich machen: Risikokalkulatoren des Breast Cancer Surveillance Consortium

Vor der Untersuchung

• Der Mammasonographie gehen immer eine Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte), insbesondere mit Fokus auf die Familienanamnese, sowie eine klinische Untersuchung der Brust voraus.
• Der untersuchende Arzt beurteilt die Form der Brüste und sucht nach sichtbaren Unregelmäßigkeiten. Des Weiteren ist eine orientierende Palpation (Abtastung) der Brust obligater Bestandteil der Untersuchung. Eine Veränderung der Struktur oder z. B. der Festigkeit des Brustgewebes kann dabei oftmals schon festgestellt werden. Sowohl die klinische Untersuchung als auch die Sonographie erfolgt immer an beiden Brüsten und an beiden Axillae (Achselhöhle).
• Zudem sollte die Patientin über eventuelle frühere Mammographien oder Ultraschalluntersuchungen berichten, damit diese bei der aktuellen Untersuchung berücksichtigt werden können.

Das Verfahren

Während der Sonographie liegt die Patientin auf dem Rücken und nimmt beide Hände hinter oder über den Kopf.

Die Mammasonographie wird mittels Ultraschallwellen durchgeführt, die sich vom normalen Schall durch eine andere Schwingungsfrequenz unterscheiden. Es werden dabei hochauflösende Breitbandlinearsonden mit einer Frequenz von mindestens 7,5 MHz verwendet. Die Ultraschallwellen werden unterschiedlich an den Grenzen von verschiedenen Körpergeweben zurückgeworfen und auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Das Verfahren wird als B-Bild-Sonographie (B-Mode; B für engl: brightness modulation; B-Scan-Sonographie) bezeichnet, dabei werden die Grau-Töne als ein zweidimensionales Bild wiedergegeben. Zusätzlich wird im Regelfall ein Farbdoppler eingesetzt. Dieser kann Strömungsmessungen des Blutflusses in den Blutgefäßen erfassen, wodurch Informationen über den Gefäßreichtum und damit die Dignität eines Knotens (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind) zu gewinnen sind. Der Gefäßreichtum eines Knotens wird dabei als farbcodiertes Signal wiedergegeben.

Bei der Untersuchung wird ein durchsichtiges, wasserhaltiges Gel auf die Brust aufgetragen, um die Leitung der Ultraschallwellen in das Brustgewebe und wieder zurück zu optimieren. Der Schallkopf wird mit leichtem Druck über die Brust bewegt. Dabei ist auf eine senkrechte Haltung des Schallkopfes zu achten. Die Untersuchung dient neben der Beurteilung von großflächigen Veränderungen des Brustgewebes, z. B. bei einer Mastitis (Brustentzündung), dem Aufspüren von sogenannten Herdbefunden: Hiermit sind bindegewebige oder zystische Veränderungen gemeint, die sich vom übrigen Brustgewebe unterscheiden, abgrenzbar und umschrieben und in zwei Ebenen darstellbar sind. Für die Beurteilung dieser Herdbefunde existieren zahlreiche Kriterien, die für benigne (gutartige) oder maligne (bösartige) Befunde sprechen können. Im Folgenden sind beispielhaft einige Kriterien aufgezählt:

• Form – Eine irreguläre Form zählt zu den typischen Befunden eines malignen Herdes.
• Veränderung des umgebenden Gewebes
  • Ein maligner Tumor wächst häufig sternförmig und dringt in seine Umgebung ein (Infiltration).
  • Ein benigner Tumor verdrängt eher das umgebende Gewebe.
• Tumorachse – Die Tumorachse beschreibt die Form der Ausdehnung des Herdbefunds, eine senkrechte Achse kann ein Malignitätskriterium darstellen.
• Randsaum – Als Randsaum wird der Rand und die direkte Umgebung des Tumors bezeichnet.
  • Ein schmaler, umschriebener Randsaum spricht für einen benignen Tumor.
  • Ein echoreicher Randsaum zählt zu den typischen Befunden eines malignen Herdes.
• Echogenität (Reflexions- bzw. Streuungseigenschaften einer Struktur gegenüber Schallwellen) und Binnenechos – Die Echogenität beschreibt die Darstellung des Herdbefundes im sonographischen Bild und gibt zunächst keine Auskunft über die Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind) eines Befundes.
  • Eine Mammazyste zeigt eine umschriebene, homogene und hypoechogene Struktur; unter Umständen sind der gelappte Aufbau und eine dünne kapsuläre Begrenzung sichtbar.
  • Sogenannte Binnenechos sind Hinweise auf die Struktur des Befundes; maligne Tumoren weisen häufig ein grobes Binnenecho auf (= inhomogen-echoarme Binnenstruktur).
  • Eine dorsale Schallauslöschung zählt zu den typischen Befunden eines malignen Herdes.
• Komprimierbarkeit und Verschieblichkeit – Beide Zeichen weisen auf die Gutartigkeit eines Tumors hin.

Sobald ein Befund auffällt, muss dieser durch den Untersucher z. B. durch einen Ausdruck des Ultraschallbildes dokumentiert werden. Jeder auffällige Herdbefund bzw. palpabler Tumor muss, soweit dieser nicht dokumentiert und bereits abgeklärt wurde, durch eine histologische Bewertung (Biopsie) untersucht werden. Auf einen sonographischen Befund in Kombination mit einem palpablen (tastbarer) Befund folgt in der Regel außerdem eine mammographische Untersuchung.

Mögliche Befunde

• Benigne (gutartige) Veränderungen wie fibroadenomatöse Knoten, Zysten oder gutartige mastopathische Veränderungen.
• Maligne Tumoren (bösartige Tumoren), einschließlich invasiver Karzinome und In-situ-Karzinome, charakterisiert durch unregelmäßige Konturen, inhomogene Echogenität und andere maligne Merkmale.
• Mastitis (Brustdrüsenentzündung) oder abszessbildende Entzündungen, erkennbar an diffusen oder fokalen Veränderungen des Drüsengewebes und eventueller Flüssigkeitsansammlung.
• Vaskuläre Veränderungen (Gefäßveränderungen), einschließlich erhöhter Vaskularität in oder um einen Tumor, die mittels Farbdoppler-Technik sichtbar gemacht werden können.

Nach der Untersuchung

• Keine spezifischen Maßnahmen erforderlich; die Patientin kann normale Aktivitäten sofort fortsetzen.
• Die Ergebnisse werden in der Regel von einem Frauenarzt oder einem spezialisierten Arzt ausgewertet.
• Bei Auffälligkeiten kann eine weitere Diagnostik wie Biopsie (Gewebeprobe) oder ergänzende Bildgebung erforderlich sein.
• Die Patientin sollte ausführlich über die Ergebnisse und eventuelle weitere Schritte aufgeklärt werden.

Vorteile der Mammasonographie gegenüber der Mammographie

• Sehr gute Beurteilbarkeit von dichtem Drüsengewebe – z. B. bei jungen Frauen oder postmenopausalen Frauen, die eine Hormontherapie erhalten
• Bedenkenlos beliebig oft wiederholbar; des Weiteren wird/werden durch eine ergänzende Mammasonographie:
  
  • die begrenzte Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) der Mammographie bei einer „hohen mammographische Dichte" (ACR III und IV) angehoben [5]
  • Tumoren in einem früheren Stadium aufgespürt; die meisten (78 %) der nur im Ultraschall gefundenen Tumoren waren invasiv und lymphknotennegativ [4]
• Dynamische Beurteilbarkeit ("in Echtzeit") von Gewebeveränderungen
• Möglichkeit zur Intervention – z. B. gezielte Feinnadelbiopsie unter Ultraschallkontrolle
• Schonendes, strahlenarmes Verfahren
• Sehr gute Unterscheidbarkeit verschiedener Gewebestrukturen – erleichtert unter anderem die Tumordiagnostik

Vorteile der Mammographie gegenüber der Mammasonographie

• Etablierte Screening-Methode zur Früherkennung des Mammakarzinoms
• Sehr gute Standardisierbarkeit
• Die Qualität der Durchführung des Verfahrens ist im Gegensatz zur Mammasonographie nicht primär abhängig von den Fähigkeiten und Erfahrungen des Untersuchers.
• Die Qualität des Verfahrens ist nicht so stark geräteabhängig wie bei der Mammasonographie.
• Zuverlässige Darstellung des sogenannten Mikrokalks, der ein wichtiger Hinweis auf eine maligne (bösartige) Erkrankung der Brustdrüse sein kann.

Weitere Hinweise

• Eine Auswertung von 6.000 Mammographien in Kombination mit einer Mammasonographie bei fast 3.400 Frauen im Vergleich zu 15.000 Frauen mit etwa 30.000 Mammographien ohne zusätzliche Mammasonographie führte zu folgenden Ergebnissen: Die Krebsentdeckungsrate war mit 5,4 versus 5,5 pro 1.000 Aufnahmen in beiden Studiengruppen ähnlich. Das galt auch für die Intervallkrebsrate mit 1,5 versus 1,9 pro 1.000 Aufnahmen [7].
• In einer Studie mit asymptomatischen Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren zeigte die zusätzliche Mammasonographie beim Mammographie-Screening das Potential sowohl bei Frauen mit hoher als auch mit normaler Brustdichte, die Detektion früher und invasiver Brustkrebsstadien zu verbessern. In der Interventionsgruppe (Mammographie plus Ultraschall) wurden 7/1.000 Mammakarzinome entdeckt und in der Kontrollgruppe (nur Mammographie) 4/1.000. Des Weiteren war die Rate der Intervallkarzinome in der Interventionsgruppe insgesamt signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (0,5 vs. 2,0 Karzinome/1000 Screenings).
  Fazit: Es zeigte sich eine signifikant höhere Sensitivität für die Interventionsgruppe (93 Prozent vs. 67 Prozent). Bei Frauen mit hoher Brustdichte ergaben sich ähnliche Unterschiede (93 Prozent vs. 71 Prozent), ebenso bei Patientinnen mit normaler Brustdichte (93 Prozent vs. 61 Prozent) [9].
• Bei Frauen mit dichtem Brustgewebe führt Brustkrebsscreening, bei dem zusätzlich zur Mammographie eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchgeführt wird, zu einer höheren Tumorfindungsrate: Die Kombination aus Mammographie plus Ultraschall führt dazu, dass pro 1.000 Frauen 3 Brustkrebsfälle mehr entdeckt werden als durch Mammographie alleine Ob dieses mit einem Überlebensvorteil einhergeht, werden zukünftige Untersuchungen zeigen müssen [10].

Ihr Nutzen

Die Mammasonographie ist ein ungefährliches und wertvolles diagnostisches, komplementäres Verfahren.

Bösartige Erkrankungen können so sicher erkannt und rechtzeitig therapiert werden.

Literatur

1. Madjar H: Kursbuch Mammasonographie: Ein Lehratlas nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV. Georg Thieme Verlag 2011
2. Kreienberg R, Ludwig H: 125 Jahre Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer Verlag 2011
3. Sohn C: Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe. Georg Thieme Verlag 2001
4. Ohuchi N et al.: Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START): a randomised controlled trial. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00774-6
5. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung
6. Katz B et al.: Predicting Breast Tumor Size for Pre-operative Planning: Which Imaging Modality is Best? Breast J 2016, online 9. September. doi: 10.1111/tbj.12680
7. Lee JM et al.: Performance of Screening Ultrasonography as an Adjunct to Screening Mammography in Women Across the Spectrum of Breast Cancer Risk. JAMA Intern Med. Published online March 18, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.8372
8. Graeser M et al.: The use of breast ultrasound for prediction of pathologic complete response in different subtypes of early breast cancer within the WSG-ADAPT subtrials. The Breast 2021; https://doi.org/10.1016/j.breast.2021.06.001
9. Harada-Shoji N et al.: Evaluation of Adjunctive Ultrasonography for Breast Cancer Detection Among Women Aged 40-49 Years With Varying Breast Density Undergoing Screening Mammography A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2121505. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.21505
10. Glechner A et al.: Mammography in combination with breast ultrasonography versus mammography for breast cancer screening in women at average risk Cochrane Lbrary 31 March 2023 https://doi.org/10.1002/14651858.CD009632.pub3

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung