Vaginalsonographie

Bei der Vaginalsonographie (transvaginale Sonographie (TVS), Transvaginalsonographie, Vaginalultraschall, Vaginaechographie) handelt es sich um ein diagnostisches bildgebendes Verfahren der Gynäkologie und Geburtshilfe – zur Darstellung des Uterus (Gebärmutter), der Ovarien (Eierstöcke), der Tuba uterina (Eileiter), des Douglas-Raums (Douglas-Raum (lat. Excavatio rectouterina oder Excavatio rectogenitalis; dieses ist eine taschenförmige Aussackung des Bauchfells (Peritoneum) zwischen Rektum (Mastdarm) und Gebärmutter (Uterus), die bis an das hintere Scheidengewölbe heranreicht), der Harnblase und der Urethra (Harnröhre) – bei dem der Ultraschallkopf transvaginal (durch die Scheide) eingeführt wird.

Die Untersuchung der Organe des kleinen Beckens unter Verwendung der Vaginalsonographie gehört zur Standarddiagnostik bei allen gynäkologischen Erkrankungen, der Sterilitätsdiagnostik und in der Frühgravidität (1. Trimenon/Schwangerschaftsdrittel). Überdies ist das Verfahren auch bei einer vorliegenden Schwangerschaft als Vorsorgemaßnahme für Mutter und Kind zu sehen. Die sonographische Untersuchung ermöglicht, eine hochauflösende Darstellung der Organe des kleinen Beckens zu erreichen und stellt ein genaueres Verfahren dar als die transabdominale Sonographie. Die Vaginalsonographie stellt somit eine exakte, schmerzfreie und risikoarme Methode dar.

Beurteilbare Strukturen

• Cervix uteri (Gebärmutterhals): Die sonographische Darstellung ermöglicht eine umfassende Beurteilung der Cervixlänge, des Zervikalkanals, des inneren Muttermunds sowie des unteren Eipols. Volumenzunahmen und pathologische Veränderungen, wie bei einem Cervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs), lassen sich präzise erfassen.
• Corpus uteri (Gebärmutterkörper): Darstellung von Größe, Lage, Cavum uteri (Gebärmuttershöhle), Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) und Myometrium (Muskulatur der Gebärmutterswand). Pathologische Veränderungen wie Myome (gutartige Muskelgeschwülste) und endometriale Auffälligkeiten sind klar differenzierbar. Die Untersuchung liefert wichtige Hinweise bei Sterilität, Frühgravidität (Frühschwangerschaft) und bei der Menopausendiagnostik.
• Tuba uterina (Eileiter): Indikationen für die Darstellung sind Verdickungen durch Flüssigkeitsansammlungen wie Saktosalpinx (sackförmig deformierten Eileiter) oder Hämatosalpinx (Blut in einem oder beiden Eileitern). Tubargraviditäten (Eileiterschwangerschaft) sind im Falle einer ektopen Schwangerschaft erkennbar.
• Ovarien (Eierstöcke): Diagnostik von Sterilität, benignen (gutartigen) oder malignen (bösartigen) Veränderungen. Früherkennung von Ovarialkarzinomen durch Differenzierung zwischen soliden und zystischen Anteilen.
• Blase: Anatomische und funktionelle Veränderungen, Bewertung der Blasenkapazität, Restharnmenge, Blasenwanddicke, Divertikel, Tumoren und Fremdkörper.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Uterusfehlbildungen (Fehlbildungen der Gebärmutter)
  
• Karzinom des Cervix uteri (Gebärmutterhalskrebs)
  
• Gutartige Tumoren des Uterus (Gebärmutter) wie beispielsweise Myome (Muskelgeschwülste)
• Gutartige bzw. bösartige Veränderungen des Endometriums
  
• Ovarialzysten (Eierstockzysten)
  
• Ovarialkarzinome (Eierstockkrebs)
• Tubenveränderungen (Veränderungen des Eileiters) wie z. B. Saktosalpinx, Hämatosalpinx
  
• Karzinome der Tuba uterina (Eileiterkrebs)
  
• Deszensus uteri (Gebärmuttersenkung)
  
• Extrauteringravidität – Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter; bei ca. 1 bis 2 % aller Schwangerschaften liegt eine Extrauteringravidität vor: Tubargravidität (Eileiterschwangerschaft), Ovarialgravidität (Schwangerschaft im Eierstock), Peritonealgravidität oder Abdominalgravidität (Bauchhöhlenschwangerschaft), Cervixgravidität (Schwangerschaft im Gebärmutterhals)
• Topographische (Lage) Veränderungen der Harnblase und der Urethra (Harnröhre) bei Descensus (Vorfall) und Harninkontinenz (Blasenschwäche)
  
• Bestimmung der Blasenkapazität, Restharnmenge; Blasenwanddicke; Tumoren und Fremdkörper in der Blase.

Vor der Untersuchung

• Keine spezielle Vorbereitung notwendig, außer einer entleerten Blase für eine optimale Untersuchungsbedingung.
• Aufklärung der Patientin über den Untersuchungsablauf.

Das Verfahren

Das Prinzip der Vaginalsonographie ist die Aussendung von Ultraschallwellen über Kristallelemente im Ultraschallkopf, die von den Gewebestrukturen der zu untersuchenden Organe reflektiert und gestreut werden. Durch die Reflexion an den Gewebestrukturen im kleinen Becken werden die Ultraschallwellen teilweise von den, sich im Ultraschallkopf befindenden, Kristallelementen empfangen. Bei der Vaginalsonographie werden ausschließlich speziell geformte Ultraschallköpfe verwendet.

Zum Ablauf der Vaginalsonographie:

• Die sonographische Untersuchung bedarf keinerlei Vorbereitungsmaßnahmen, außer dass die Durchführung der Sonographie bei entleerter Blase erfolgen sollte. Beim vaginalen Ultraschall liegt die Patientin auf dem gynäkologischen Untersuchungsstuhl.
• Der behandelnde Gynäkologe überzieht den Ultraschallkopf mit einem kondomartigen Gummiüberzug, in dem sich ein spezielles Gel zur Verhinderung der Bildung von Lufträumen befindet, um das Impedanzphänomen zu verringern. Die Impedanz stellt ein Phänomen dar, welches bei der Ausbreitung aller Schallwellen von Belang ist und den Widerstand beschreibt, die der Ausbreitung der Ultraschallwellen entgegenwirkt. Mögliche Lufteinschlüsse zwischen Ultraschallkopf und der Gewebeoberfläche erhöhen den Wellenwiderstand, vermindern somit das Auflösungsvermögen des Verfahrens und senken die diagnostische Aussagekraft.
• Die Verwendung des Überzugs mit dem enthaltenen Kontaktgel dient neben der Verminderung des Impedanzphänomens auch zur Verbesserung der Hygiene.

Die Vaginalsonographie ist prädestiniert für die Darstellung der folgenden Strukturen und Organe:

• Cervix uteri (kurz Cervix genannt; Gebärmutterhals): Die Cervix uteri lässt sich durch die sonographische Untersuchung in vollständiger Länge abbilden, sodass bei einer vorliegenden Schwangerschaft eine präzise Darstellung (Länge und Breite) der Cervix realisierbar ist. Des Weiteren kann exakt die Länge des Cervicalkanales bis zum inneren Muttermund und dessen Zustand (geschlossen oder geöffnet) sowie der untere Eipol dargestellt werden. Auch Volumenzunahmen, wie sie z. B. beim Cervixkarzinom auftreten lassen sich gut darstellen.
  
• Corpus uteri (Gebärmutterkörper inkl. Endometrium/Gebärmutterschleimhaut): Neben der Cervix uteri lässt sich auch der Corpusanteil des Uterus (Größe- und Lagebestimmung) mit der Vaginalsonographie darstellen. Sowohl das Cavum uteri (Gebärmutterhöhle), das Endometrium und das Myometrium und deren evtl. pathologischen (krankhafte) Veränderungen sind gut zu differenzieren. Myome (gutartige Muskelgeschwülste), unabhängig davon, ob sie submukös, intramural, subserös oder gestielt sind, sind vaginalsonographisch gut darstellbar. Eine genaue Größenbestimmung und damit eine eventuelle Wachstumstendenz bei Kontrolluntersuchungen sind meist möglich. Die Darstellung des Endometriums kann Informationen über zyklische (z. B. bei Sterilität, aber auch bei Frühgravidität), polypöse oder fraglich maligne (bösartige) Veränderungen geben. Ein hoch aufgebautes Endometrium in der Menopause (Zeitpunkt der letzten spontanen Menstruation im Leben einer Frau) oder im Senium kann lange, bevor eine Blutung auftritt, ein Hinweis für ein entstehendes Korpuskarzinom sein. Ein echoleeres Areal im Cavum uteri ist ein Hinweis für retinierte Flüssigkeit (Serometra, Haematometra, Mukometra). Praktisch bedeutend ist auch die Kontrolle des korrekten Sitzes von Intrauterinpessaren. Die Form des Uterus kann des Weiteren ein erster Hinweis für eine Fehlbildung des Uterus sein.
  In der Postmenopause (Phase der zehn Jahre nach der Menopause) sollte zur Abklärung von postmenopausalen Blutungen eine Endometrium-Sonographie durchgeführt werden. Dabei sollte die Endometriumdicke (Gebärmutterschleimhautdicke) nicht messbar oder < 4 mm sein. Anderenfalls ist eine histo-morphologische (feingewebliche) Abklärung zum Ausschluss einer benignen (gutartigen) Endometriumhyperplasie oder eines Endometriumkarzinoms (Gebärmutterkrebs) erforderlich.
• Tuba uterina (Eileiter): Die Abbildung der Tuben ist bei Verdickungen des Salpinx indiziert, die möglicherweise durch Flüssigkeitsansammlungen wie eine Saktosalpinx (sackförmig deformierten Eileiter (Tuba uterina), der am Ampullenende verschlossen und zystisch ausgeweitet ist) oder eine Hämatosalpinx (Eileiter, der mit Blut gefüllt ist) entstehen können. Besonders wichtig ist die sonographische Untersuchung bei der Feststellung einer Tubargravidität (Tubaria; Eileiterschwangerschaft).
  Hinweis: Die Tuben (Eileiter) sind im Normalfall nicht darstellbar. Sie sind durch ihren unregelmäßigen Verlauf und die eingeschränkte Abgrenzbarkeit vom umgebenden Darm nur bei Aszites/Bauchwasser (z. B. kurz nach der Ovulation/Eisprung) oder beim Vorliegen von Saktosalpingen einwandfrei zu erkennen. Pathologische (krankhafte) Strukturen können ab einer Größe von >1 cm sicher erkannt werden.
• Ovar (Eierstock): Ein wichtiges Verfahren ist die Vaginalsonographie bei der Diagnostik und Therapie von Sterilitätspatientinnen sowie von benignen (gutartigen) oder malignen (bösartigen) Veränderungen der Ovarien. Gelegentlich gelingt es Ovarialkarzinome (Eierstockkrebs) in einem sehr frühen Stadium zu entdecken. Dies erhöht die Chance auf eine kurative Heilung erheblich. Die Differenzierung von soliden und flüssigkeitsgefüllten, zystischen Anteilen gelingt mit dem Verfahren optimal. Zusätzlich zu dieser Klassifizierung ist eine genaue Unterscheidung möglich, ob es sich bei der Flüssigkeitsansammlung um klare oder getrübte Flüssigkeit handelt. Das Vorliegen einer Ansammlung von getrübter Flüssigkeit deutet auf eine Einblutung hin.
  
• Blase: In der Urogynäkologie hat die vaginale Sonographie inzwischen einen festen Stellenwert. Durch Positionierung des vaginalen Schallkopfes im Introitusbereich (Introitus-Sonographie) lassen sich anatomische Veränderungen der Harnröhre, eine Lageveränderung der Blase durch einen Descensus (Vorfall) in Ruhe oder unter Stressbedingungen, die Blasenkapazität, evtl. Restharnmengen, sowie Divertikel, Tumoren, Fremdkörper in der Blase und die Blasenwanddicke gut darstellen. In der Inkontinenz-(Blasenschwäche) und Deszensus-Diagnostik hat die Sonographie die röntgenologische Diagnostik (laterale Zystourethro- und das Miktionsurogramm) abgelöst. Diese Untersuchungen lassen sich auch vom Perineum (Damm) aus durchführen (Perineal-Sonographie). Dazu benötigt man allerdings einen anderen Schallkopf.

Aktuell gibt es die Forderung nach der Einführung der Vaginalsonographie als Routineverfahren bei allen Patientinnen in der Frühschwangerschaft, um speziell das maternale Risiko (mütterliche Risiko) beim Vorliegen einer Extrauteringravidität zu verringern. Eine frühe Erkennung bietet die Option der Durchführung einer organerhaltenden laparoskopischen Operation.

Als beweisende Faktoren für eine ektope (außerhalb der Gebärmutterhöhle) Schwangerschaft bei der sonographischen Untersuchung sind die folgenden zu nennen:

• der Ausschluss einer nicht pathologischen intrauterinen (innerhalb der Gebärmutter) choriontypischen Struktur bei einem positiven Schwangerschaftstest
• extrauterine (außerhalb der Gebärmutter) chorionähnliche Strukturen
• die Wahrnehmung von Herzaktionen aus einer extrauterinen Struktur
• die Vergrößerung des Uterus (Gebärmutter) und das Auftreten von Flüssigkeitsansammlungen im Douglas-Raum (Aszites/Bauchwasser)

Zur Erweiterung des diagnostischen Spektrums der Vaginalsonographie dient die Flüssigkeitssonographie. Dieses Verfahren stellt eine Kombination der konventionellen Sonographie mit einer zusätzlichen Füllung des Cavum uteri  unter Verwendung einer isotonen Kochsalzlösung dar. Mithilfe der Füllung ist es nun einfacher festzustellen, ob pathologische Strukturen im Cavum (Gebärmuttershöhle) sogenannte Impression hinterlassen. Als Beispiel für einen pathologischen Prozess, der eine Impression hinterlassen könnte, ist das submuköse Myom (Myom, das direkt unter der Gebärmutterschleimhaut liegt) zu nennen.

Mögliche Befunde

• Normalbefunde: Unauffällige Darstellung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane ohne Hinweise auf pathologische Veränderungen.
• Pathologische Befunde: Identifikation von Myomen, Ovarialzysten (Eierstockzysten), Endometriumveränderungen (Veränderung der Gebärmutterschleimhaut, Anzeichen einer ektopen Schwangerschaft, Fehlbildungen des Uterus oder Hinweise auf maligne (bösartige) Prozesse.
• Spezifische Schwangerschaftsbefunde: Frühe Erkennung einer Schwangerschaft, Beurteilung der Lage und des Zustands des Embryos, Feststellung einer Extrauteringravidität (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmuttershöhle).

Nach der Untersuchung

• Besprechung der Befunde und mögliche weitere diagnostische oder therapeutische Schritte.
• Eventuelle Planung weiterführender Untersuchungen.

Literatur

1. Baltzer J: Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe. Georg Thieme Verlag 2006
2. Diedrich K: Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer Verlag 2007
3. Kirschbaum M: Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe. Georg Thieme Verlag 2005
4. Malik E: Gynäkologische Endoskopie pro und kontra. Springer Verlag 2002
5. Schmidt W: Farbdopplersonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe. Georg Thieme Verlag 2001