Hodenultraschall (Skrotalsonographie)

Die Skrotalsonographie (Synonyme: Hodensonographie; Hodenultraschall) ist eine Methode zur Untersuchung der Skrotalorgane Hoden und Nebenhoden mit Ultraschall. Sie gilt als Goldstandard der bildgebenden Diagnostik dieser Körperregion. Die Skrotalsonographie dient der Bestimmung der Hodenvolumina und der Untersuchung des Hodenparenchyms (Hodengewebe). Vor allem in der Diagnostik des "akuten Skrotums", der Hodentorsion, ermöglicht die Skrotalsonographie eine schnelle und aussagekräftige Diagnostik.

Ein weiteres Beispiel für Diagnostik im Bereich der Hoden ist die Feststellung einer Varikozele (Krampfader) durch Nachweis eines venösen Refluxes (Rückfluss) im Rahmen der Duplexsonographie. Dabei hat die Skrotalsonographie bei der Erfassung von pathologischen Befunden eine Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) von fast 100 %. Auch bei der Beurteilung der Art der Pathologie liegt eine hohe Trefferquote vor.

Beurteilbare Strukturen

• Hoden (Testes): Die Untersuchung umfasst die Bewertung der Größe, Kontur und Homogenität des Hodenparenchyms (Hodengewebe). Veränderungen in der Echogenität und Struktur können auf Pathologien wie Tumoren, Infektionen oder Atrophie hinweisen.
• Nebenhoden (Epididymis): Beurteilung auf Anomalien wie Zysten, Entzündungen oder Spermatozelen (Nebenhodenzyste). Die Untersuchung kann auch Hinweise auf eine Epididymitis oder andere pathologische Veränderungen liefern.
• Samenstrang (Funiculus spermaticus): Untersuchung auf Varikozelen (Krampfaderbruch), Hernien (Weichteilbrüche) oder andere Abnormitäten. Die Beurteilung umfasst auch die Blutversorgung und mögliche Torsionen.
• Skrotalhaut: Beurteilung auf Verdickungen, Ödeme oder Läsionen, die auf Infektionen oder andere dermatologische Zustände hinweisen könnten.
• Skrotalinhalte: Einschätzung von Flüssigkeitsansammlungen wie Hydrozelen (Wasserbruch), Hämatozelen (Blutbruch) oder Pyozelen (Eiteransammlung in einem vorgebildeten Hohlraum).
• Durchblutung: Mittels Dopplersonographie wird die Blutzirkulation in den Hoden und Nebenhoden bewertet, um eine normale oder gestörte Perfusion festzustellen, was besonders bei der Diagnose einer Hodentorsion (plötzliche Verdrehung des Hodens um seine Achse) oder Ischämie (Minderdurchblutung) von Bedeutung ist.
• Tumoren und Raumforderungen: Identifizierung von soliden und zystischen Massen, ihre Lokalisation, Größe und Echogenität. Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen basierend auf sonographischen Merkmalen.
• Volumetrie der Hoden: Messung des Hodenvolumens, was für die Beurteilung von Wachstumsstörungen und Entwicklungsanomalien wichtig ist.

Ein wichtiges Einsatzgebiet der Hodensonographie ist das Screening von Risikogruppen für maligne Erkrankungen des Hodens. Das nachfolgend aufgeführte Patientenklientel ist als Risikogruppe zu bewerten:

• Z. n. Maldescensus testis (Lage des Hodens außerhalb des Skrotums) – 40-fach erhöhtes Entartungsrisiko
• Untersuchung des kontralateralen (gegenseitigen) Hodens bei Hodentumor bzw. bei Z. n. Ablatio testis (operative Entnahme eines Hodens)
• Positive Familienanamnese
• Kontrolle bei bekannter Mikrolithiasis testis (Ultraschallbefund des Hodens, bei dem sich multiple, 1-3 mm große hyperdense (dichte) Bereiche zeigen, die gleichmäßig über das gesamte Gewebe des Hodens verstreut sind; in einer Metaanalyse zeigte sich für diesen Sachverhalt ein um den Faktor 8,5 erhöhtes Risiko für Hodentumoren [4])
  

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Skrotalsonographie wird durchgeführt bei bzw. bei Verdacht auf:

• Abszesse (abgekapselte Eiteransammlungen) im Bereich der Hoden
• Fehlbildungen der Hoden
• Funikulozele – Zyste (flüssigkeitsgefüllte Höhle; bohnen- bis olivengroß), die durch eine Ansammlung von Gewebsflüssigkeit im Bereich des Samenstrangs (lat. Funiculus spermaticus) entsteht.
  
• Spermatozele – Eine durch eine Abflussbehinderung gebildete Retentionszyste, die mit eiweißreicher und spermienhaltiger Flüssigkeit gefüllt ist.
• Gynäkomastie (Brustwachstum beim Mann) unklarer Genese
• Hodenvolumetrie (Vermessung des Hodenvolumens) bei Wachstumsstörungen in der Adoleszenz
• Hodentorsion (akutes Skrotum) – Akute Minderdurchblutung des Hodens, die durch die plötzliche Drehung des Hodens um seinen Gefäßstiel bedingt ist.
• Hyatide (Hoden- bzw. Nebenhodenanhangsgebilde) – Die Hyatidentorsion ist eine wichtige Differentialdiagnose zur Hodentorsion.
• Hydrozele – Meist einseitige Ansammlung seröser ("zum Blutserum gehörig") Flüssigkeit in den Hodenhüllen.
• Infertilität (Unfruchtbarkeit)
• Lageanomalien der Hoden (Maldescensus testis/Hodenhochstand; Kryptorchismus, d. h. nicht tastbarer (verborgener) Hoden):
  
  • Bauchhoden (Retentio testis abdominalis)
  • Leistenhoden (Retensio testis inguinalis)
  • Gleithoden (Retensio testis präscrotalis; gliding testis)
  • Pendelhoden (Retractile testis) [Normvariante]
• Mikrolithiasis testis (s. o.)
• Pathologische Tumormarker – z. B. AFP (Alpha-Fetoprotein) oder Beta-HCG
• Schmerzen im Hodenbereich
• Skrotalhernie – Vorfall von Darmanteilen aus dem Bauchraum in das Skrotum
• Trauma im Hodenbereich – z. B. Hämatozele (Ansammlung von Blut in einer natürlichen Körperhöhle)
• Tumoren des Hodens oder Nebenhodens
• Varikozele (Krampfaderbruch)
• Verlaufskontrolle bei Epididymitis (Nebenhodenentzündung) und Orchitis (Hodenentzündung)
• Z. n. Orchidopexie (operative Fixierung des Hodens im Skrotum)

Vor der Untersuchung

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich einer Palpation der Skrotalorgane und der Leistenregion, sind essentiell, um den klinischen Kontext der Ultraschalluntersuchung zu verstehen. Auffälligkeiten, die während der körperlichen Untersuchung festgestellt werden, können spezifische Bereiche für eine detaillierte sonographische Bewertung hervorheben.
• Patientenvorbereitung: In der Regel sind keine speziellen Vorbereitungen für eine Skrotalsonographie erforderlich. Der Patient sollte jedoch über den Ablauf der Untersuchung informiert werden, um etwaige Ängste abzubauen. Eine leere Blase ist nicht erforderlich, kann aber in einigen Fällen die Untersuchungsbedingungen verbessern.

Das Verfahren

Die Skrotalsonographie wird aufgrund der sehr guten Zugänglichkeit der Hoden mittels hochfrequenter Schallköpfe (7,5-10 MHz) durchgeführt, die eine hohe Auflösung des Bildes ermöglichen. Zusätzlich wird eine Duplex-Sonographie (Kombination aus B-Bild mit PW-Doppler/Pulse Wave Doppler; Frequenz >10 MHz) der Hodengefäße durchgeführt, die eine Beurteilung der Durchblutungssituation erlaubt. Die Untersuchung verursacht keine Schmerzen und ist schnell und einfach durchführbar. Vor allem das Fehlen der Strahlenbelastung und die nicht-invasive Anwendung sind Vorteile der Untersuchung. Als paariges Organ sind beide Hoden immer im Seitenvergleich zu untersuchen und es sollte mit der gesunden Seite begonnen werden. Ein wichtiger Bestandteil ist die Volumetrie der Hoden. Das normale Volumen in der Adoleszenz beträgt 18-28 ml.

Während der Untersuchung befindet sich der Patient in Rückenlage. Das Unterlegen eines Handtuches ("Hodenbälkchen") optimiert die Untersuchungsbedingungen. Der gesunde Hoden weist eine homogene Echostruktur auf, die abhängig vom Alter ist. Der Nebenhoden stellt sich im Vergleich zum Hoden echoreicher dar und liegt dem Hoden von dorsolateral ("zum Rücken hin gelegen und seitlich") auf. Bei einer Orchitis (Hodenentzündung) oder einer Epididymitis (Nebenhodenentzündung) kann sich das entsprechende Gewebe z. B. hyperechogen (dicht) darstellen. Einfache Zysten im Bereich der Hoden können einen Nebenbefund darstellen, sie sind meist rund, echofrei und klar vom umliegenden Gewebe abgrenzbar.

Eine Varikozele des Hodens ist an dieser Stelle mit dem Farbdopplerultraschall darstellbar. Bei einer Varikozele wird der Venendurchmesser des Plexus pampiniformis (Geflecht aus Venen des Hodens und Nebenhodens, das sich als Teil des Samenstranges durch den Leistenkanal verlaufend zur Vena testicularis vereint) und vor allem das Anschwellen des Durchmessers beim Valsalva-Versuch (Druckerhöhung im Abdomen durch Pressen) bestimmt. Die Untersuchung dient des Weiteren z. B. der Kontrolle des Therapieerfolges nach operativer Behandlung. Die Dopplersonographie beruht auf dem sogenannten Dopplereffekt: Die Ultraschallfrequenzen werden von vorbeifließenden Erythrozyten (rote Blutkörperchen) reflektiert. Diese Frequenzverschiebung ist abhängig von der Flussgeschwindigkeit und der Flussrichtung der Erythrozyten. Die Farbcodierung der Dopplersonographie ermöglicht charakterisierende Aussagen bezüglich der Eigenschaften des blutversorgenden Systems.

Diese Untersuchungstechnik spielt ebenfalls bei der Hodentorsion eine maßgebliche Rolle. Eine Hodentorsion (Hodenverdrehung) gilt als bewiesen bei Nachweis der fehlenden zentralen Perfusion (Blutdurchfluss zentraler Gefäße). Des Weiteren sollten die Testikulargefäße (Blutgefäße des Hodens) im Bereich des Funiculus spermaticus (Bündel aus Gefäßen, Nerven und dem Samenleiter) dargestellt werden. Falls sich diese im Verlauf als Spirale darstellen, besteht ebenfalls mit großer Wahrscheinlichkeit eine Hodentorsion (Sensitivität: 96 %).

Häufige und gutartige Veränderungen sind unkomplizierte Zysten als echofreie, runde Raumforderungen Bereich des Hodens, Nebenhodens, Tunica albuginea oder Tunica vaginalis. Des Weiteren lassen sich sonographisch intraskrotale, den Hoden umgebende Flüssigkeitsansammlungen, wie die Hämatozele (Ansammlung von Blut; echoreich), Hydrozele testis (Wasserbruch des Hodensacks; echofrei) oder Pyelozele (Ansammlung von Eiter; infiziert, echoreich, ggf. septiert) abgrenzen.

Scheiße Varikozele (Krampfadern im Hodensack): Sonographisch zeigt sich eine Krampfaderbildung im Bereich des von den Hoden- und Nebenhodenvenen gebildeten Plexus pampiniformis mit multiplen dilatierten, echofreien Venenknäueln (Durchmesser: > 3 mm).

Entzündliche Erkrankungen (Epididymitis/Nebenhodenentzündung, (Epididymo-)Orchitis/Hodenentzündung und Deferentitis/Samenleiterentzündung): Echographisch lässt sich häufig eine diffuse Organschwellung mit Hyperperfusion (starke Durchblutung) nachweisen.

Mögliche Befunde

• Normalbefund: Homogene Echostruktur (gleichmäßiges Muster der Ultraschallwellen) der Hoden mit klarer Abgrenzung von Hoden und Nebenhoden. Keine Zeichen für Flüssigkeitsansammlungen, Raumforderungen (Wucherungen) oder Durchblutungsstörungen.
• Varikozele: Erweiterte Venen im Plexus pampiniformis (Geflecht aus Venen um den Samenstrang), häufig mit Nachweis eines venösen Refluxes (Rückfluss des Blutes) während des Valsalva-Manövers (Pressatmung).
• Hodentorsion: Fehlende oder stark reduzierte Durchblutung eines oder beider Hoden, was auf eine dringende chirurgische Notwendigkeit hinweist.
• Hydrozele: Ansammlung seröser Flüssigkeit (klare, wässrige Flüssigkeit) innerhalb des Tunica vaginalis (Hüllschicht um den Hoden), erkennbar als echofreie Raumforderung (klar abgegrenzte, flüssigkeitsgefüllte Struktur) um den Hoden.
• Epididymitis/Orchitis: Vergrößerte, hyperämische (stark durchblutete) Nebenhoden oder Hoden mit erhöhter Durchblutung im Doppler (Ultraschalltechnik zur Darstellung des Blutflusses), was auf eine Entzündung hinweist.
• Spermatozele/Funikulozele: Einfache oder septierte (durch innere Wände unterteilte) Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) im Bereich des Nebenhodens oder entlang des Samenstrangs.
• Hodentumoren: Solide Raumforderungen im Hoden, die je nach Art des Tumors unterschiedliche Echogenitätsmuster (Reflexionsmuster der Ultraschallwellen) aufweisen können. Benigne (gutartige) Läsionen weisen oft klare, definierte Ränder auf, während maligne (bösartige) Tumoren unregelmäßige Ränder und heterogene (ungleichmäßige) Echomuster haben können.
• Abszess: Lokalisierte eitrige Infektion, die sich als Bereich mit gemischter oder niedriger Echogenität (Reflexionsverhalten der Ultraschallwellen) darstellt, möglicherweise mit Gasbildung.
• Trauma: Disruption (Unterbrechung) der normalen Hodenarchitektur, Blutansammlungen oder Rupturen (Einrisse) können identifiziert werden.

Von besonderer Wichtigkeit ist die Diagnostik von Raumforderungen im Bereich der Hoden, folgende Neoplasien (Neubildungen) des Hodens sind in diesem Zusammenhang zu nennen:

• Chorionepitheliom (Synonym: Chorionkarzinom) – infiltrativ wachsender Tumor aus anaplastischen Trophoblastzellen
  
• Funikulussarkom – Bösartiger Tumor, der vom Stützgewebe des Funikulus (Bündel aus Gefäßen, Nerven und dem Samenleiter) ausgeht und frühzeitig in die Blutgefäße (hämatogen) metastasiert
  
• Leydig-Zell-Tumor – Tumor, der selten maligne (bösartig) ist; er ist oft endokrin aktiv; die erhöhte Testosteronproduktion führt im Kindesalter zur Pubertas praecox (zu früh beginnende Pubertät); im Erwachsenenalter überwiegt die Östrogenproduktion und führt zu einer Gynäkomastie (Vergrößerung der Brustdrüse beim Mann) und Libidoverlust
• Metastasen (Tochtergeschwülste) – z. B. bei Melanom (schwarzer Hautkrebs), Peniskarzinom, Prostatakarzinom
• malignes Lymphom ("Lymphknotenkrebs")
• Seminom (bösartiger Keimzelltumor)
  
• Teratom (Keimzelltumor; die reife Form ist gutartig; die unreife Form ist maligne (bösartig) und wird als Teratokarzinom bezeichnet)

Nach der Untersuchung

• Weitere Maßnahmen: Basierend auf den Ergebnissen der Skrotalsonographie können zusätzliche diagnostische Tests oder therapeutische Interventionen erforderlich sein. Diese Entscheidung wird individuell getroffen und richtet sich nach dem spezifischen Befund und der klinischen Symptomatik des Patienten.
• Akutes Skrotum: Bei Verdacht auf eine Hodentorsion (Stieldrehung von Hoden und Nebenhoden mit Unterbrechung der Blutzirkulation) oder signifikante Flüssigkeitsansammlungen wie eine Hydrozele, kann eine umgehende chirurgische Intervention notwendig sein, um die Durchblutung zu sichern oder die Flüssigkeit zu drainieren. Die Hodentorsion erfordert eine schnelle operative Behandlung, um eine dauerhafte Schädigung des Hodens zu vermeiden.
• Raumforderungen: Der Nachweis von Tumoren oder anderen Raumforderungen im Skrotum (Hodensack) führt zu weiteren Untersuchungen zur Bestimmung der Art des Tumors und seines Stadiums. Hierzu können Blutuntersuchungen, bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) und gegebenenfalls eine Biopsie gehören. Die genaue Charakterisierung des Tumors ist entscheidend für die Planung der geeigneten Therapie und das Staging, um das Ausmaß der Erkrankung festzustellen.
• Nachsorge: Abhängig von den Ergebnissen der Skrotalsonographie und der eingeleiteten Behandlung wird ein individueller Nachsorgeplan erstellt. Dies kann regelmäßige Nachuntersuchungen, weitere Bildgebung oder spezifische Behandlungen umfassen, um den Heilungsprozess zu überwachen und die Gesundheit des Patienten langfristig zu sichern.

Weitere Hinweise

• Hodenläsionen (Hodeninzidentalomen; Raumforderung): Durchmesser von < 5 mm ist eine Malignität "extrem unwahrscheinlich"..
  In einer Studie wurde bei Hodeninzidentalomen < 10 mm bei einem Drittel der Patienten ein maligner Tumor identifiziert; kein einziger Tumor wurde bei den Patienten mit einem Läsionsdurchmesser < 5 mm gefunden [5].

Literatur

1. Seitz K, Becker D: Klinische Sonographie und sonographische Differentialdiagnose. Georg Thieme Verlag 2008
2. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S: Andrologie. Springer Verlag 2009
3. Jocham D, Miller K: Praxis der Urologie. Georg Thieme Verlag 2007
4. Tan I, Ang K, Ching B et al.: Testicular microlithiasis predicts concurrent testicular germ cell tumors and intratubular germ cell neoplasia of unclassified type in adults: a meta-analysis and systematic review. Cancer 2010, 116, 19, S. 4520-32
5. Scandura G et al.: Incidentally detected testicular lesions < 10 mm in diameter: can orchidectomy be avoided? BJU Int 2017 Oct 15. doi: 10.1111/bju.14056.