Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des Kniegelenks

Die Arthroskopie des Kniegelenks ist ein etabliertes Verfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Sie wird sowohl für diagnostische als auch therapeutische Zwecke eingesetzt, um Verletzungen oder degenerative Veränderungen im Kniegelenk zu behandeln.

Die diagnostische Arthroskopie ist von besonderer Bedeutung, da sie einerseits als eigenständige Untersuchung durchgeführt werden kann und andererseits direkt im Rahmen der peri- und präoperativen Diagnostik (der Einsatz ist während und vor der Operation möglich) genutzt werden kann.

Beurteilbare Strukturen

• Menisken: Überprüfung auf Risse oder Degeneration. Die Menisken sind häufig von Verletzungen betroffen, die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verursachen können.
• Knorpel: Beurteilung des Zustands des Gelenkknorpels, einschließlich Abnutzungserscheinungen oder Schäden durch Arthrose oder Trauma.
• Kreuz- und Seitenbänder: Überprüfung auf Zerrungen, Teilrisse oder vollständige Risse. Diese Bänder sind entscheidend für die Stabilität des Kniegelenks.
• Synovialmembran (Knochenhautmembran): Erkennung von Entzündungen oder fibrotischen Veränderungen, die auf Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis hinweisen können.
• Subchondrale Knochen: Untersuchung auf Knochenbrüche oder Veränderungen unter der Knorpelschicht.
• Gelenkkapsel: Beurteilung auf Zustand und Integrität, insbesondere bei chronischen Gelenkerkrankungen oder nach Verletzungen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Absolute Indikationen

• Symptomatische Knieverletzung – eine Arthroskopie sollte primär nach einer schweren traumatischen Knieverletzung angewendet werden. Zur Ermittlung der entstandenen Schädigungen an den Bandstrukturen, am Knorpel und an den Menisken ist es manchmal nötig, dass die Arthroskopie von einem erfahrenen Chirurgen oder Orthopäden durchgeführt wird. 
• Blockade des Kniegelenks – als Folge eines Traumas kann es gegebenenfalls nicht möglich sein, das betroffene Kniegelenk nach mehrwöchigen Versuchen zu bewegen. Neben der Erkennung der Gelenkstruktur, die für die Blockade verantwortlich ist, ist auch eine therapeutische Maßnahme mittels Arthroskopie insgesamt häufig zielführend.

Relative Indikationen

• Meniskusläsion – liegt ein Verdacht für das Vorliegen einer Schädigung des Meniskus vor, so sollte bei therapieresistenten Schmerzen die Nutzung der Arthroskopie sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie in Betracht gezogen werden. Allerdings ist zu bedenken, dass Meniskusschäden nicht immer persistent (bleibend) sein müssen und eine konservative Therapie in manchen Fällen den gleichen Effekt wie eine chirurgische Interventionsmaßnahme hat.
• Unklare chronische Kniegelenkschmerzen – chronische Schmerzen im Kniegelenk beruhen insbesondere bei älteren Patienten in der Regel auf degenerativen Veränderungen des Kniegelenks im Rahmen einer jahrelangen Überbelastung des Gelenkes. Liegt jedoch keine eindeutige Ursache für das Auftreten der chronischen Schmerzen vor, so sollte neben der Bilddiagnostik möglicherweise auch eine Arthroskopie erfolgen.
• Operationsvorbereitung – die präzise Planung eines chirurgischen Eingriffes am Kniegelenk bedarf der Anwendung von diagnostischen Hilfsmitteln. Hierbei ist neben der bildgebenden Diagnostik auch die Arthroskopie zu nennen. Inzwischen stellt die Arthroskopie jedoch nicht mehr das Verfahren der Wahl in der Operationsplanung dar.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Infektion – liegt im Operationsareal eine Entzündung vor, so kann die Arthroskopie unter keinen Umständen durchgeführt werden.
• Immunsuppressive Therapie – die Behandlung mit Cortison oder anderen Immunsuppressiva ist als absolute Kontraindikation für die Durchführung der Arthroskopie zu werten. Das Risiko einer Folgeinfektion wird durch die Einnahme solcher Substanzen signifikant erhöht. Sollte eine nicht medikamentöse Schwächung des Immunsystems vorliegen, so darf die Arthroskopie normalerweise auch nicht erfolgen.
• Gerinnungsstörungen – die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen oder das Vorliegen einer pathologischen Gerinnungsstörung sollte den Operateur entweder dazu bringen, den geplanten Eingriff abzusagen oder die Gerinnung durch zusätzliche Maßnahmen zu stabilisieren. Mithilfe von Blutuntersuchungen (Gerinnungsstatus) ist es möglich, die Blutgerinnungseigenschaften zu überprüfen und dem Patienten den Eingriff zu ermöglichen.

Vor der Operation

• Vorbereitung: Da die Arthroskopie oft ambulant und unter lokaler Anästhesie durchgeführt wird, sind umfangreiche präoperative Maßnahmen normalerweise nicht erforderlich. In Fällen, in denen eine Vollnarkose geplant ist, müssen die entsprechenden Vorbereitungen getroffen werden, einschließlich einer Nahrungsmittelkarenz.
• Diagnostische Untersuchungen: Vor der Arthroskopie sollten bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen oder Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, um eine umfassende Beurteilung des Kniegelenks zu ermöglichen.
• Patientenaufklärung: Die Patienten müssen über den Eingriff, mögliche Risiken und den erwarteten Heilungsverlauf informiert werden.

Das Operationsverfahren

Die Arthroskopie zählte noch vor wenigen Jahren zum absoluten Goldstandard (Verfahren der ersten Wahl) in der Kniegelenkdiagnostik. Der Grund für diesen Status war primär die Tatsache, dass mittels Arthroskopie der Innenraum des Kniegelenks mit moderatem Aufwand sichtbar gemacht werden konnte. Heutzutage stellt das Verfahren in der Regel jedoch nicht mehr das primär genutzte diagnostische Verfahren dar, da es eine invasive Methode darstellt und die Kernspintomographie (MRT) zwar teurer, jedoch nicht invasiv ist. Daher hat die Anwendung der Kernspintomographie im Gegensatz zur Arthroskopie deutlich zugenommen. Trotz allem erfreut sich die Arthroskopie noch relativ großer Beliebtheit, da sie ambulant durchgeführt werden kann und als insgesamt komplikationsarm bezeichnet werden kann.

Von entscheidender Bedeutung für die Nützlichkeit der Arthroskopie ist die integrierte Videokamera. Damit sie optimal eingesetzt werden kann, muss der Operateur über ausgezeichnete Sicht verfügen. Hierfür ist es daher unabdingbar, dass Lagerung und Stellung des Kniegelenks an die zu begutachtenden Strukturen angepasst werden. 

Die folgenden Strukturen des Kniegelenks lassen sich mit der Arthroskopie darstellen und überprüfen:

• Meniskus – das Vorhandensein von Rissen in den beiden Menisken kann mittels Arthroskopie und gleichzeitiger Palpation (Abtastung) der Menisken überprüft werden. Obwohl eine Inspektion der Menisken auch mittels nicht-invasiver Kernspintomographie durchführbar ist, wird die Arthroskopie als Verfahren der Wahl betrachtet, da direkt nach Feststellung einer Abnormalität eine therapeutische Versorgung der Meniskusläsion (Meniskusschädigung) durch die Arthroskopie erfolgen kann.
• Gelenkoberfläche – zur optimalen Beurteilung der Gelenkoberfläche ist es notwendig, neben der Durchführung einer Arthroskopie auch eine adäquate Inspektion (Begutachtung) und Palpation zur Beurteilung zu nutzen. Mithilfe dieser Kombination wird es möglich, sowohl alte als auch frische Läsionen (Verletzungen) voneinander abzugrenzen und degenerative Veränderungen zielsicher zu erkennen. Trotz der genannten Möglichkeiten ist es jedoch relativ schwer, die exakten klinischen Auswirkungen der erkannten Veränderungen zu benennen. Die Durchführung von klinischen Studien hat gezeigt, dass Patienten, bei denen deutliche degenerative Veränderungen am Kniegelenk entdeckt wurden, teilweise, über keinerlei Symptome geklagt, haben.
• Bandverletzungen – auch Bandverletzungen lassen sich mithilfe einer Arthroskopie beurteilen, allerdings ist hierbei anzumerken, dass die Aussagekraft des diagnostischen Verfahrens primär vom betroffenen Band abhängig ist. Insbesondere das vordere der beiden Kreuzbänder ist während der Untersuchung gut sichtbar, das hintere jedoch ist weitaus schwerer zu beurteilen. Im Gegensatz zu den beiden Kreuzbändern lassen sich die Seitenbänder mittels Arthroskopie nicht begutachten, da sie extraartikulär (außerhalb des Kniegelenks) liegen. Des Weiteren kann die Stabilität des Kniegelenks unter Narkose während eines operativen Eingriffes beurteilt werden.
• Synovialmembran – diese Membran des Gelenkes, die unter anderem der Ernährung des Gelenkes dient und für die Stabilität eine wichtige Funktion hat, ist relativ häufig durch einen Entzündungsprozess gekennzeichnet, der relativ leicht mithilfe einer Biopsie im Rahmen einer Arthroskopie erkannt werden kann. Die Relevanz des erstellten Befundes ist jedoch als gering einzustufen, da das Verfahren auf wenige seltene pathologische Prozesse beschränkt ist. Der Nutzen des Verfahrens ist jedoch zu erkennen, wenn eine komplett unauffällige Synovialmembran festgestellt wird, da dies eine intraartikuläre (innerhalb des Gelenkes) Ursache höchst unwahrscheinlich erscheinen lässt.
• "Freie Gelenkkörper" –  die Arthroskopie dient sowohl dem Auffinden als auch dem Entfernen der sogenannten freien Gelenkkörper, die aufgrund von Gelenkfalten und Verwachsungen im Gelenkareal entstehen können. Die genaue Bedeutung für die Schmerzentstehung ist für jeden Patienten individuell zu klären. Durch vorhandene Verwachsungen ist die Durchführung einer Untersuchung im Normalfall deutlich schwieriger. Verwachsungen können im Rahmen einer arthroskopischen Untersuchung oder durch eine separate Arthroskopie entfernt werden.
• Fremdkörper – das Vorhandensein von Fremdkörpern im Kniegelenk kann die Folge eines Traumas (Verletzung) oder ein Resultat eines chirurgischen Eingriffes sein. Ein Fremdkörper kann nicht nur zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen, auch die Wahrscheinlichkeit einer entzündlichen Infiltration des Gelenkes wird massiv erhöht.

Anästhesieverfahren: Regional- oder Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 30-60 Minuten

Mögliche Befunde

• Meniskusriss: Bestätigung eines vorher vermuteten oder neu entdeckten Risses im Meniskus, der je nach Lage und Art des Risses konservativ oder chirurgisch behandelt werden kann.
• Chondromalazie: Aufweichung des Knorpels, oft im Frühstadium von Arthrose.
• Kreuzbandläsionen: Identifikation von Schäden an den Kreuzbändern, die die Stabilität des Kniegelenks maßgeblich beeinflussen.
• Synovitis (Knochenhautentzündung): Entzündung der Synovialmembran, die oft mit Schwellung und Schmerz verbunden ist.
• Freie Gelenkkörper: Kleine Bruchstücke von Knochen oder Knorpel, die sich im Gelenkraum frei bewegen und Schmerzen oder Blockaden verursachen können.

Nach der Operation

• Erholungsphase: Nach einer Arthroskopie können die Patienten in der Regel das Kniegelenk relativ schnell wieder belasten. Dennoch sollte eine angemessene Erholungszeit eingehalten werden, um Komplikationen zu vermeiden.
• Kontrolluntersuchungen: Eine Woche nach dem Eingriff wird in der Regel eine Nachuntersuchung durchgeführt. Bei Bedarf können Unterarmstützen zur Entlastung des Kniegelenks empfohlen werden.
• Rehabilitation: Physiotherapie und spezielle Übungen können zur Förderung der Genesung und zur Wiederherstellung der vollen Funktion des Kniegelenks notwendig sein.

Mögliche Komplikationen

Verglichen mit den invasiven therapeutischen Verfahren ist die Arthroskopie, als komplikationsarm zu bezeichnen. Obwohl es sich um ein minimalinvasives Verfahren handelt, können dennoch schwerwiegende Komplikationen auftreten, wobei jedoch anzumerken ist, dass dies höchst selten der Fall ist.

• Embolien – als Folge einer Thrombusbildung (Gerinnsel) besteht die Möglichkeit der Wanderung des Thrombus, sodass im schlimmsten Fall als Resultat der Verstopfung eines Herzversorgungsgefäßes ein Myokardinfarkt (Herzinfarkt) entstehen kann. Dieser kann auch zum Tod führen. Aufgrund der kurzen Liegedauer nach der Durchführung des Verfahrens ist das Risiko jedoch sehr gering.
• Infektion – im Rahmen einer Arthroskopie ist die Entstehung eines entzündlichen Prozesses zwar möglich, jedoch relativ selten. Das Risiko einer Infektion ist auch bei nahezu optimaler Krankenhaushygiene gegeben. Das Infektionsrisiko ist zusätzlich von der Liegedauer vor der Durchführung der Arthroskopie abhängig.
• Gefäßläsionen – im Bereich des Kniegelenks liegen die versorgenden Gefäße relativ oberflächlich und ungeschützt, sodass ein Handhabungsfehler in der Verwendung eines Arthroskopes zur Schädigung von Nerven- und Gefäßstrukturen führen kann. Insbesondere im Kniebereich ist auf die Vermeidung einer Schädigung der Arteria poplitea zu achten, da dies den Chirurgen in der Regel zu einer Amputation zwingt. Auch der Nervus fibularis und der Nervus saphenus können durch den Eingriff geschädigt werden, sodass weitreichende Folgeschäden entstehen können. 

Weitere Hinweise

• Internationales Expertengremium – Rubrik „Rapid Recommendations“ im Fachblatt BMJ [6]: 
  Das arthroskopische Débridement ("Kniegelenkstoilette") des Kniegelenks sollte nicht mehr Bestandteil der Therapie sein bei Patienten 
  • mit degenerativer Kniegelenkarthrose
  • mit Meniskusriss
  • rein mechanischen Symptomen
  • fehlenden oder nur minimalen Arthrosezeichen in der Bildgebung
  • plötzlichem nicht traumatisch bedingtem Symptombeginn
• Arthroskopische Resektion (operative Entfernung) von degenerativem Kniegewebe bei Patienten mit Arthrose im Rahmen einer Arthroskopie versus nicht-operatives Management (Kontrollgruppe): Die Knie-TEP-Raten waren innerhalb der medianen Nachbeobachtungszeit von 13,8 Jahren für beide Gruppen ähnlich, d. h. 33,7 Prozent der Arthroskopie-Patienten unterzogen sich einer Knie-TEP, verglichen mit 41,9 Prozent der Kontrollgruppe [7].
• Abrechnungshinweis bei der Versorgung von GKV-Versicherten mit Gonarthrose: Ab Frühjahr 2016 dürfen Arthroskopien nur noch bei Patienten mit Traumata, akuten Gelenkblockaden und meniskusbezogene Indikationen, bei denen die bestehende Gonarthrose lediglich als Begleiterkrankung anzusehen ist, abgerechnet werden. Die Methodenbewertung kam zu dem Entschluss, dass die untersuchten Verfahren im Vergleich zu Scheinoperation oder Nichtbehandlung keinen Nutzenbeleg haben (IQWIG).

Literatur

1. Rabenseifner L: Arthrosemanagement Knie: Umstellungsosteotomie – Endoprothetik – Revision. Steinkopff Verlag 2000
2. Schabus R: Das Knie. Der Ratgeber für das verletzte Knie: Diagnostik – Therapie – Rehabilitation bei Verletzungen des Kniegelenks. Springer Verlag 2007
3. Debrunner A: Orthopädie – Orthopädische Chirurgie. Huber Verlag 2005
4. Kremer K: Chirurgische Operationslehre. Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen. Georg Thieme Verlag 1998
5. Niethard F: Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
6. Siemieniuk RA et al.: Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ 2017; 357: j1982; online 10. Mai; doi: 10.1136/bmj.j1982
7. Birmingham T et al: Incidence of Total Knee Arthroplasty After Arthroscopic Surgery for Knee Osteoarthritis A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial JAMA Netw Open. 2024;7(4):e246578. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.6578