Endoskopische Harnblasenbiopsie

Bei der endoskopischen Harnblasenbiopsie (Synonym: zystoskopische Biopsie) handelt es sich um ein diagnostisches Verfahren der Urologie und Onkologie, welches zur Tumordiagnostik der Harnblase eingesetzt wird. Zur Durchführung der Untersuchung wird ein flexibles oder starres Zystoskop genutzt, welches unter Sicht in die Harnröhre eingeführt wird. Zur Sichtverbesserung muss regelmäßig eine Spülung der Harnröhre erfolgen.

Von besonderer Bedeutung ist die endoskopische Harnblasenbiopsie bei der Erkennung eines Harnblasenkarzinoms, welches in Deutschland relativ oft auftritt. Die Anwendung der endoskopischen Harnblasenbiopsie ist deshalb von großer Bedeutung, da durch eine frühe Erkennung des Tumors eine signifikant verbesserte Heilungschance besteht. Insgesamt weisen mehr als 70 % der Patienten bei der Erkennung des Harnblasenkarzinoms einen nicht invasiven Befall des Urothels (Gewebe in harnleitenden Organen, das durch eine spezielle Resistenz gegenüber dem Harn gekennzeichnet ist) oder die darunter liegende bindegewebige Lamina propria (oberflächliche Gewebeschicht) auf. Die Prognose für die Lebenserwartung bei einem vorliegenden Tumor ist jedoch nicht nur vom Zeitpunkt der Diagnosestellung, sondern auch von der Art des Tumors abhängig. Betrachtet man niedrig gradige papillär (Wachstumsform) wachsende Tumoren mit einem Rezidivrisiko (Wiederauftreten des Tumors) von ungefähr 50 % in den ersten zwei Jahren, so lässt sich diese Karzinomform verhältnismäßig gut durch eine lokale Therapie behandeln. Im Gegensatz hierzu können in der Harnblase auch Tumoren auftreten, die weitaus aggressiver sind und auch bei einer frühen Erkennung durch eine Biopsie mit einer schlechteren Prognose einhergehen.

Als Therapiemaßnahme steht nun in der Regel nicht die lokale Therapie im Vordergrund, stattdessen werden chirurgische Therapiemaßnahmen wie eine Zystektomie (operative Entfernung der Harnblase) und ein Blasenersatz durchgeführt. Eine frühe Therapie als Folge einer frühen Erkennung erhöht insgesamt die Chance auf eine organerhaltende Therapie, sodass es wichtig ist, frühzeitig diese aggressive Tumorentität (Tumorart bzw. Krebseigenschaft) zu identifizieren. Eine präzise Tumoridentifikation samt Bestimmung der Malignität (Bösartigkeit) des Tumors lässt sich nur durch eine endoskopische Harnblasenbiopsie erreichen, sodass diese aktuell den Goldstandard (Verfahren der ersten Wahl) in der Harnblasen-Tumordiagnostik darstellt.

Die Biopsie selbst ist definiert durch die Entnahme von Gewebe zur weiteren Untersuchung. Mikroskopisch und unter Umständen auch histochemisch (immunologisch) lässt sich jetzt feststellen, ob es sich bei der Gewebeprobe um ein pathologisch verändertes Gewebe handelt und sollte ein pathologischer Prozess vorliegen, ob es sich um einen benignen oder malignen (gut- oder bösartigen) Befund handelt.

Das Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms stellt sich in der Zystoskopie so dar, dass typischerweise vereinzelte, erhabene und gerötete Blasenschleimhautbezirke vorliegen.

Beurteilbare Strukturen

• Harnblasenschleimhaut: Inspektion auf Auffälligkeiten wie Rötungen, Erhebungen oder ulzerative Veränderungen.
• Tumoren: Identifikation von Größe, Form, Oberflächenbeschaffenheit und Lokalisation von Tumoren.
• Urothel: Beurteilung des Gewebes, das die Innenseite der Harnblase auskleidet, auf pathologische Veränderungen.
• Blutgefäße: Sichtbare Blutgefäße auf der Blasenschleimhaut können auf Entzündungen oder Tumoren hinweisen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Hauptindikation: Diagnose von Harnblasenkarzinomen, insbesondere zur Bestimmung der Art des Tumors und seines Stadiums.
• Weitere Anwendungsbereiche: Untersuchung von auffälligen Befunden in der Harnblase, die in bildgebenden Verfahren oder in der Zystoskopie identifiziert wurden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Harnwegsinfektionen: Aufgrund des erhöhten Risikos einer Ausbreitung der Infektion.
• Schwere Blutgerinnungsstörungen: Erhöhtes Blutungsrisiko während und nach der Biopsie.
• Extrem eingeschränkte Blasenkapazität: Kann die Durchführung der Biopsie technisch erschweren.

Vorbereitung vor der Biopsie

• Narkosevorbereitung: Vollnarkose ist üblich, weshalb eine entsprechende Narkosefähigkeit gegeben sein muss.
• Antikoagulanzien: Eventuelles Pausieren von blutverdünnenden Medikamenten in Absprache mit dem behandelnden Arzt.
• Aufklärungsgespräch: Über Risiken und Ablauf der Biopsie (Gewebeprobe).
• Hygiene: Sorgfältige Reinigung und Desinfektion des Genitalbereichs vor der Untersuchung.

Das Operationsverfahren

Ablauf des Verfahrens

• Nach erfolgter Narkoseeinleitung wird der Patient in die Brust-Bauch-Lage gelegt. Nach dem Anschluss der verschiedenen Spüleinheiten zur Sichtverbesserung kann nun nach Säuberung des Harnröhrenausganges das Endoskop in die Harnröhre eingeführt werden.
• Nach Erreichen der Blase wird endoskopisch überprüft, welches Areal sich für eine Biopsie eignet.
• Ist dies erfolgt, so kann die Biopsiezange in den Arbeitskanal des Endoskops eingeführt werden. Im Anschluss hieran wird die Zange geöffnet und das selektierte Schleimhautareal kann nach dem Ergreifen durch das Schließen der Biopsiezange entnommen werden. Bei der Entnahme des Gewebes muss zur Entfernung eine ruckartige Bewegung der Zange erfolgen.
• Nach erfolgter Entfernung des Gewebes wird das Gewebe durch den Arbeitskanal des Endoskops gezogen und nach einer Transferierung in ein spezielles Transportmedium zur Untersuchung dem Pathologen überlassen.
• Um mögliche Komplikationen zu vermeiden, ist es notwendig, das Gewebeareal, aus dem das zu untersuchende Material entnommen wurde, endoskopisch zu beurteilen.    

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: die Dauer des Eingriffs kann variieren, ist aber typischerweise relativ kurz.

Zusätzliche Verfahren zur Beurteilung eines Harnblasenkarzinoms

• Urinzytologische Untersuchung (Synonym: Urinzytologie) – um die Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) zu erhöhen, ist es notwendig, die endoskopische Harnblasenbiopsie um zusätzliche diagnostische Verfahren zu erweitern. Von besonderer Bedeutung ist die urinzytologische Untersuchung (Zelluntersuchung vom Urin) von spontan ausgeschiedenem oder durch Blasenspülung gewonnenem Urin. Das primäre Ziel dieser Untersuchungsmethode ist die Suche nach malignen (bösartig) veränderten Zellen. Ein positiver urinzytologischer Befund weist auf das Vorhandensein eines Tumors hin, der sowohl innerhalb der Harnblase als auch im oberen Harntrakt (Ureteren/Nierenbeckenkelchsystem) lokalisiert sein kann. Allerdings muss beachtet werden, dass wenig maligne Tumoren beziehungsweise vereinzelte Zellen mit einem negativen Befund einhergehen, da das Vorhandensein eines „Low-grade“-Tumors (wenig maligne) nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Des Weiteren können Nebenbefunde die Interpretation der zytologischen Befunde beeinflussen, da durch degenerative Veränderungen, Harnwegsinfektionen (HWI) und Fremdkörper ein positiver Befund vorgetäuscht werden kann.
• Sonographie – Der Einfluss der Sonographie zur Beurteilung der Harnblase wird inzwischen fast standardmäßig genutzt. Die Ultraschalluntersuchung lässt sowohl die Begutachtung von Raumforderungen im Bereich des Nierengewebes als auch des Nierenbeckenkelchsystems zu. Überdies können mögliche Metastasen (Tochtergeschwülste) durch die Sonographie erkannt werden.

Die endoskopische Harnblasenbiopsie ist eine wichtige diagnostische Methode in der Urologie, insbesondere zur Früherkennung und Klassifizierung von Harnblasenkarzinomen. Hier sind die wichtigen Aspekte des Verfahrens, wie beurteilbare Strukturen, Vorbereitungen vor der Untersuchung und mögliche Befunde:

Beurteilbare Strukturen

• Harnblasenschleimhaut: Inspektion auf Auffälligkeiten wie Rötungen, Erhebungen oder ulzerative Veränderungen.
• Tumoren: Identifikation von Größe, Form, Oberflächenbeschaffenheit und Lokalisation von Tumoren.
• Urothel: Beurteilung des Gewebes, das die Innenseite der Harnblase auskleidet, auf pathologische Veränderungen.
• Blutgefäße: Sichtbare Blutgefäße auf der Blasenschleimhaut können auf Entzündungen oder Tumoren hinweisen.

Vorbereitung vor der Biopsie

• Narkosevorbereitung: Oftmals ist eine Vollnarkose erforderlich, daher muss die Narkosefähigkeit des Patienten vorab geprüft werden.
• Antikoagulanzien: Überprüfung und Anpassung der Medikation, um das Blutungsrisiko während der Biopsie zu minimieren.
• Aufklärungsgespräch: Detaillierte Information des Patienten über den Eingriff, mögliche Risiken und Nachsorge.
• Hygiene: Sorgfältige Reinigung und Desinfektion des Genitalbereichs vor der Untersuchung.

Mögliche Befunde

• Normale Befunde: Keine Auffälligkeiten, gesunde Schleimhautstruktur ohne sichtbare Veränderungen.
• Pathologische Befunde:
  • Benigne Veränderungen: Zysten oder gutartige Tumoren, die oft keine weiteren therapeutischen Maßnahmen erfordern.
  • Maligne Tumoren: Harnblasenkarzinome, die je nach Stadium und Typ weiterführende Behandlungen wie Operationen oder Chemotherapie benötigen.
  • Entzündungen: Anzeichen von Infektionen oder chronischen Entzündungsprozessen.
  • Blutungen: Sichtbare Blutungen können auf eine höhere Aggressivität des Tumors oder auf entzündliche Prozesse hinweisen.

Nach der Biopsie

• Analgetika: Zur Schmerzlinderung.
• Antibiotika: Gegebenenfalls zur Infektionsprophylaxe.
• Trinkmenge: Erhöhte Flüssigkeitszufuhr zur Unterstützung des Ausscheidungsprozesses.
• Beobachtung: Auf Blut im Urin, Schmerzen beim Wasserlassen und andere Symptome achten.

Mögliche Komplikationen

• Blutungen – die Entnahme des Gewebes aus der Harnblase geht in der Regel mit leichten Blutungen einher. In Ausnahmefällen kann es jedoch zu massiven Blutungen kommen, da es sich bei dem umliegenden Gewebe um stark durchblutetes Gewebe handelt. Da jedoch das Harnblasenkarzinom häufig primär bei älteren und gesundheitlich weniger stabilen auftritt, kann signifikanter Blutverlust mit deutlichen Symptomen einhergehen.
• Perforation der Harnblasenwand – neben Blutungen können durch die Biopsie oder durch das Endoskop selbst Verletzungen der Blasenwand auftreten. Eine Durchtrennung der Blasenwand stellt eine massive und gegebenenfalls lebensbedrohliche Komplikation dar.
• Infektionen – Risiko kann durch präventive Maßnahme minimiert werden.

Literatur

1. Karl A, Tritschler S, Zaak D, Tilki D, Stief C, Burger M: Diagnostische Verfahren beim Harnblasenkarzinom. Der Urologe. 2010. 49:1303-1312
2. Knobloch von R: Endoskopische Urologie. Springer Verlag 2009
3. Rübben H: Uroonkologie. Springer Verlag 2009
4. Schmelz U: Facharztwissen Urologie – Differenzierte Diagnostik und Therapie. Springer Verlag 2006
5. Jocham D: Praxis der Urologie. Georg Thieme Verlag 2007