Mastdarmspiegelung (Rektoskopie)

Bei der Rektoskopie (Synonym: Mastdarmspiegelung) handelt es sich um ein invasives, nicht aufwendiges endoskopisches Verfahren zur Untersuchung des Rektums (Mastdarm) und des Colon sigmoideum (Sigma). Mithilfe von Studien wurde nachgewiesen, dass die Rektoskopie als diagnostisch wegweisend bei der Erkennung einerseits entzündlicher und andererseits auch tumorbedingter Veränderungen anzusehen ist. 

Bei der Endoskopie (Spiegelung) des Colon sigmoideums spricht man von einer Sigmoidoskopie.

Beurteilbare Strukturen

• Analkanal: Untersuchung auf Analfissuren, Hämorrhoiden und andere Anomalien.
• Rektum (Mastdarm): Inspektion der Schleimhaut auf Entzündungen, Ulzerationen (Geschwürsbildung), Polypen und Tumoren.
• Colon sigmoideum: Beurteilung auf Divertikel, entzündliche Erkrankungen und neoplastische Veränderungen.
• Rektosigmoidale Übergangszone: Inspektion dieser kritischen Übergangszone auf pathologische Veränderungen, die für bestimmte Erkrankungen wie Divertikulitis (Entzündung eines oder mehrerer Divertikel) oder Tumoren typisch sind.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED; wie beispielsweise Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) – sowohl zur Verlaufskontrolle als auch zum Nachweis der Erkrankung
  Beim Morbus Crohn liegt ein segmentaler Befall einzelner Darmabschnitte vor, die durch einen Autoimmunprozess hervorgerufen werden. Die Colitis ulcerosa ist durch einen häufigen Sigmoidbefall gekennzeichnet, der sich jedoch kontinuierlich ausbreitet.
• Ausschluss von Stenosen (Engstellen) und Divertikeln (Ausstülpungen der Darmwand)
• Blutbeimengung im Stuhl – zur Abklärung der Blutungsursache
• Hämorrhoiden – zur Kontrolluntersuchung
• Polypen im Darmbereich – zur Erkennung und Entfernung
• Obstipation (Verstopfung) – unklarer Ursache
  
• Schleimabgang beim Stuhlgang

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Die Rektoskopie (Mastdarmspiegelung) ist ein sicheres Verfahren, aber es gibt bestimmte Kontraindikationen, bei denen die Anwendung vermieden werden sollte:

• Veränderte Blutgerinnung (geringer Quickwert): Ein entscheidendes Kriterium für eine Kontraindikation für die Rektoskopie ist eine verminderte Blutgerinnung, die durch einen zu niedrigen Quickwert angezeigt wird. Eine unkontrollierbare Blutung während der Untersuchung kann lebensbedrohlich sein.
• Starker Allgemeinzustand: Wenn der Patient einen stark verschlechterten Allgemeinzustand aufweist, sollte von der Rektoskopie abgesehen werden. Dies kann auf eine erhöhte Vulnerabilität des Patienten hinweisen.

Vor der Untersuchung

Vor der Rektoskopie (Mastdarmspiegelung) sind einige wichtige Schritte zu beachten:

• Patientenaufklärung: Der Arzt klärt den Patienten über den Ablauf der Untersuchung sowie über potenzielle Risiken und Komplikationen auf. Der Patient sollte die Gelegenheit haben, Fragen zu stellen und eventuelle Bedenken zu äußern.
• Darmreinigung: In der Regel erfolgt vor der Rektoskopie eine Darmreinigung. Dies kann mithilfe eines Einlaufs oder anderer Methoden geschehen. Eine gründliche Reinigung des Darmbereichs ist wichtig, um die Sicht während der Untersuchung zu verbessern.
• Sedierung: Die Entscheidung zur Sedierung (Betäubung) hängt vom Wunsch des Patienten und den Empfehlungen des behandelnden Arztes ab. Die Sedierung kann dazu beitragen, Unannehmlichkeiten während der Untersuchung zu minimieren.
• Lageposition: Die bevorzugte Lageposition des Patienten ist die Knie-Ellenbogen-Stellung, bei der die Knie angewinkelt sind. Diese Position ermöglicht eine optimale Verteilung der Luft im Darmlumen (Innenraum des Darms) und verbessert die Sicht für den Arzt. Moderne Rektoskopie-/Proktoskopiestühle können die unangenehme Haltung erleichtern.

Das Verfahren

Die Rektoskopie wird heute häufig als Kombinationsuntersuchung des Rektums und des Colon sigmoideum durchgeführt und wird demnach als Rektosigmoidoskopie bezeichnet. Soll eine gesamte Darmspieglung durchgeführt werden, so spricht man von einer Koloskopie. Mithilfe dieses besonders bei schwer abzuklärenden Befunden eingesetzten Verfahrens besteht die Möglichkeit, das gesamte ca. 15 cm lange Rektum einschließlich des distalen Sigmoids (Endabschnitt des Sigma) für das Auge des Untersuchers sichtbar zu machen. In diesem einsehbaren Bereich ist folglich auch eine Biopsie (Gewebeentnahme von Körperzellen zur Untersuchung auf beispielsweise eine Entartung bei einem vorliegenden Krebsleiden) möglich. Vergleicht man die Rektosigmoidoskopie mit einer herkömmlichen digitalen Untersuchungsmethode, bei der der Arzt mithilfe seiner Finger eine Tastuntersuchung durchführt, so wird deutlich, dass man unter Anwendung der Rektoskopie in apikal (weiter oben) gelegene Enddarmabschnitte vordringen kann. Des Weiteren ist auch eine Röntgendarstellung des zu untersuchenden Darmabschnitts nicht aussagekräftig genug, um auf eine Rektoskopie verzichten zu können. 

Zum Ablauf der Rektoskopie:

• Als vorbereitende Maßnahmen der Rektoskopie ist es notwendig, den Patienten sowohl über den Ablauf der Untersuchung als auch über die Risiken der Methode aufzuklären. Ist dies erfolgt, kann mit der eigentlichen Untersuchungsvorbereitung begonnen werden. Etwa eine halbe Stunde vor der geplanten Durchführung wird der zu überprüfende Darmbereich des Enddarms mithilfe eines Einlaufs gereinigt. Es wird allerdings auch von einigen Ärzten die Meinung vertreten, dass die Darmreinigung nicht sinnvoll sei, da sich die hierfür benötigte Klysmaflüssigkeit mit dem vorhandenen Stuhl vermengen könnte und dies die intraluminale Sicht ("verminderte Sicht") verschlechtert bzw. sogar verhindern würde.
• Eine mögliche Sedierung (Betäubung) ist abhängig vom Wunsch des Patienten und der Erfahrungen des behandelnden Arztes.
• Entscheidend für die Durchführung des Untersuchungsvorganges ist die Lageposition des Patienten. Die Präferenz der Ärzte ist die Knie-Ellenbogen-Stellung, bei der der Patient seine Knie anwinkelt, sodass die Luftverteilung im Darmlumen (Innenraum des Darms) optimal ist. Die heute verwendeten Rektoskopie-/Proktoskopiestühle verbessern die unangenehme Haltung und ermöglichen gegebenenfalls die Beibehaltung der eingenommenen Position auch bei längeren Untersuchungen. Aufgrund dessen kann eine Rektoskopie auch bei älteren oder körperlich eingeschränkten Personen durchgeführt werden. Bei bettlägerigen Personen gibt es auch spezielle Lagerungstechniken wie die Sims-Lage.
• Bei dem eigentlichen Untersuchungsvorgang wird das Rektoskop unter Anwendung eines spezifischen Gleitmittels in den Anus eingeführt und die ca. 4 cm des Analkanals ohne zusätzliche Bildkontrolle überwunden. Gleichzeitig mit dem Einführen des Rektoskopes erfolgt die Verhinderung des Schließreflexes am Musculus sphincter ani externus (Schließmuskel) mithilfe des Daumens. Im Anschluss an diese Passage erfolgt die weitere Untersuchung unter Bildkontrolle. Nach ca. 15 cm wird die rektosigmoidale Flexur (Abbiegung) erreicht, an der die Führung des Untersuchungsgerätes besonders exakt sein muss, um eine mögliche Darmperforation (Aufreißen der Darmwand) zu verhindern. Mithilfe des Rektosigmoidoskopes lässt sich eine Beurteilung bis zu einer Entfernung von 30 cm nach dem Eintritt in den Anus ermöglichen.
• Abhängig von der Behandlungsbedürftigkeit (Abtragung von Polypen etc.) dauert jeder Untersuchungsvorgang normalerweise zehn Minuten, sofern ein rektoskopischer Normalbefund vorliegt.

Mögliche Befunde

• Entzündliche Veränderungen: Dazu gehören Rötungen, Schwellungen und Ulzerationen (Geschwürsbildung), die auf chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) oder Infektionen hinweisen können.
• Neoplastische Veränderungen: Identifikation und Lokalisierung von Polypen und Tumoren, die biopsiert (Probeentnahme) und histologisch (feingeweblich) untersucht werden können.
• Vaskuläre Anomalien (Gefäßanomalien): Beispielsweise Angiodysplasien oder Hämorrhoiden, die zu Blutungen führen können.
• Strukturelle Anomalien: Wie Strikturen (hochgradige Verengungen), die zu einer Verengung des Darmlumens führen, oder Divertikel, die Entzündungen verursachen können.
• Anzeichen von Infektionen: Schleimhautveränderungen, die auf spezifische oder unspezifische Infektionen hinweisen.
• Fremdkörper: Identifikation und Entfernung von versehentlich oder absichtlich eingeführten Fremdkörpern.

Nach der Untersuchung

Nach der Rektoskopie können bestimmte Reaktionen auftreten, die vom Arzt überwacht werden sollten. Hier sind einige mögliche Auswirkungen und Verhaltensweisen nach einer Rektoskopie:

• Schmerzen und Unwohlsein: Nach der Rektoskopie kann der Patient leichte bis mäßige Schmerzen oder Unwohlsein im Bereich des Mastdarms verspüren. Dies ist normalerweise vorübergehend und kann einige Stunden bis zu einem Tag dauern.
• Blutungen: Geringfügige Blutungen können nach der Rektoskopie auftreten. Dies ist normalerweise minimal und kann durch das Einführen des Instruments verursacht werden. Wenn jedoch starke oder anhaltende Blutungen auftreten, sollte der behandelnde Arzt informiert werden.
• Gasansammlung: Es ist möglich, dass sich Gase im Darm ansammeln, was zu kolikartigen Schmerzen führen kann. Dies sollte normalerweise von selbst nachlassen.
• Überempfindlichkeitsreaktionen: Bei Patienten mit Überempfindlichkeit oder Allergien können vorübergehende Beschwerden auftreten, wie Schwellung, Hautausschlag, Juckreiz, Niesen, tränende Augen, Schwindel oder Erbrechen. Dies sollte ebenfalls dem Arzt mitgeteilt werden.
• Erholung: Der Arzt wird dem Patienten Anweisungen zur Erholung geben, einschließlich möglicher Einschränkungen oder Empfehlungen für die Rückkehr zur normalen Aktivität.

Mögliche Komplikationen

• Verletzung bzw. Perforation (Durchstoßung) der Darmwand mit Verletzung benachbarter Organe (z. B. Milz)
  
• Verletzung des Sphinkters (Schließmuskels) mit dem Endoskop (sehr selten)
• Verletzungen der Darmwand, die erst nach einigen Tagen zu einer Peritonitis (Bauchfellentzündung) führen
• Stärkere Blutungen (z. B. nach Polypentfernung bzw. Gewebeentnahme)
• Ansammlung von Gasen im Darm möglich, welche zu kolikartigen Schmerzen führen kann.
• Bei Überempfindlichkeit bzw. Allergien (z. B. Betäubung-/Narkosemittel, Farbstoffe, Medikamente etc.) kann es vorübergehend zu folgenden Beschwerden kommen: Schwellung, Hautausschlag, Juckreiz, Niesen, tränende Augen (Augentränen), Schwindel oder Erbrechen.
• Infektionen mit der Folge schwerer lebensbedrohlicher Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Funktionen (z. B. Herz, Kreislauf, Atmung), bleibende Schäden (z. B. Lähmungen) und lebensbedrohende Komplikationen (z. B. Sepsis/Blutvergiftung) kommen selten vor.

Weitere Hinweise

• Die präventive Wirksamkeit der Sigmoidoskopie bewegt sich in folgender Größenordnung: Wenn Einladungen zur Vorsorge-Sigmoidoskopie erfolgten, ließ sich das Auftreten von Darmkrebs um 21 Prozent reduzieren, wobei sich das Risiko von Tumoren im unteren Dickdarm um 32 Prozent verringerte. Die Darmkrebs-Sterblichkeit ließ sich mittels Sigmoidoskopie um 20 Prozent reduzieren [6].

Literatur

1. Stein E: Proktologie: Lehrbuch und Atlas. Springer Verlag 2002
2. Rohde H: Lehratlas der Proktologie. Georg Thieme Verlag 2006
3. Renz-Polster H: Basislehrbuch Innere Medizin: kompakt – greifbar – verständlich. Urban & Fischer Verlag 2008
4. Hartmann F: Wirksame Hilfe bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: Ein Ratgeber für Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Trias Verlag 2003
5. Baltzer J: Praxis der Frauenheilkunde – Praxis der gynäkologischen Onkologie: Konzepte für das differenzierte Vorgehen in Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Georg Thieme Verlag 2000
6. Hermann Brenner, Thomas Heisser, Rafael Cardoso, Michael Hoffmeister: The underestimated preventive effects of flexible sigmoidoscopy screening: Re-analysis and meta-analysis of randomized trials. European Journal of Epidemiology, 2024, doi: 10.1007/s10654-024-01120-w

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Gastrointestinale Endoskopie, Sedierung. (AWMF-Registernummer: 021 - 014), Mai 2015 Langfassung