Bauchspiegelung (Laparoskopie)

Bei der Laparoskopie (LSK) (Bauchspiegelung) handelt es sich um ein Untersuchungsverfahren, bei dem die Bauchorgane mithilfe eines Endoskops (Laparoskop genannt) untersucht werden können. Bei der Laparoskopie kann das diagnostische Verfahren zeitgleich mit einem therapeutischen Verfahren kombiniert werden.

Die gynäkologische Bauchspiegelung wird auch als Pelviskopie (Beckenspiegelung) bezeichnet.

Die Laparoskopie wird zur Inspektion (Betrachtung) und ggf. zur Therapie bei Erkrankungen der folgenden Organe eingesetzt:

• Leber
• Gallenblase – laparoskopische Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)
• Milz
• Magen
• Dünn- und Dickdarm
• Omentum (Bauchnetz)
• Harnblase
• Weibliche Geschlechtsorgane (Uterus und Adnexe; s. u. Indikationen für eine Pelviskopie)

Indikationen (Anwendungsgebiete) für eine Pelviskopie

• Ungeklärte Infertilität* (= Fehlen identifizierbarer Sterilitätsfaktoren)
• Verdacht auf Endometriose – Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter; laparoskopische Endometrioseresektion (operative Entfernung von Endometrioseherrn) ist indiziert, wenn Schmerzen dominieren bzw. die medikamentöse Endometriosetherapie versagt
• Verdacht auf tubare Sterilität (Eileiterverschluss)
• Zur operativen Behandlung von
  • Tuben (Eileitern; z. B. Salpingektomie (chirurgische Entfernung eines Eileiters) vor assistierten Reproduktionstechniken (ART) bei Hydrosalpingen (mit Flüssigkeit gefüllte Aufweitung des Eileiters) → führt zu höheren Erfolgsraten),
  • Ovarien (Eierstöcken; Ovarialzysten/Eierstockzysten) und
  • Uterus (Gebärmutter; Myome/gutartige Muskelgeschwülste der Gebärmutter) etc.
  • Lösen von Adhäsionen (Verwachsungen)
• Zur Klärung rezidivierender (wiederkehrender) oder chronischer Unterbauchbeschwerden, deren Diagnose durch nicht invasive Methoden wie z. B. Sonographie (Ultraschall), Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) nicht eindeutig festzustellen sind.

*Goldstandard in der Sterilitätsdiagnostik sind Laparoskopie plus Hysteroskopie

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
• Schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  
• Akute Peritonitis
• Ileus (Darmverschluss)
  
• Blutgerinnungsstörungen
• Großes Aortenaneurysma (Aussackung (Aneurysma) der Hauptschlagader (Aorta))
  
• Akuter Notfall (aktive Blutung)
• Adipositas per magna (Adipositas Grad III; schwere Adipositas)

Vor der Operation

• Diagnostische Tests: Dazu gehören bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), um die zu behandelnden Bereiche genau zu identifizieren.
• Patientenaufklärung und Einwilligung: Umfassende Aufklärung des Patienten über das Verfahren, mögliche Risiken und den Heilungsprozess.
• Vorbereitung auf die Anästhesie: Abhängig von den spezifischen Bedingungen des Patienten wird eine Vollnarkose oder eine regionale Anästhesie vorbereitet.
• Fasten: Der Patient muss vor der Operation nüchtern sein, um das Risiko von Komplikationen während der Anästhesie zu minimieren.
• Medikationsmanagement: Anpassung oder Unterbrechung bestimmter Medikamente, insbesondere solcher, die die Blutgerinnung beeinflussen könnten.

Das Operationsverfahren

Bei der Laparoskopie wird mithilfe eines speziellen Endoskops (Laparoskop), das an eine Videokamera und an eine Lichtquelle angeschlossen ist, die Bauchhöhle inspiziert (eingesehen).

Der Zugang erfolgt dabei durch kleine, vom Operateur geschaffene Öffnungen (0,3-2 cm lange Hautschnitte) in der Bauchdecke. Das Abdomen (Bauchraum) wird dafür zuvor mit Gas befüllt, bis ein Pneumoperitoneum (eine mit Gas gefüllte Bauchhöhle) geschaffen ist. Dazu wird ein kleiner Hautschnitt (periumbilikaler Schnitt) im Bereich des Nabels gesetzt. Anschließend wird mit einer speziellen Insufflationskanüle (Veres-Kanüle) die Bauchwand durchstoßen, sodass sich deren stumpfe Spitze frei im Abdomen (Bauchraum) befindet. Danach wird an die Veress-Kanüle der Schlauch einer Insufflationspumpe angeschlossen und der Intraabdominalraum (Bauchraum) mit Kohlendioxid (CO₂) "aufgepumpt“ bis ein ausreichender „Arbeits- bzw. Untersuchungsraum“ entstanden ist. Anschließend kann die Insufflationskanüle entfernt und ein Trokar (Instrument, mit dessen Hilfe ein Zugang zum Bauchraum geschaffen und durch ein Tubus (Rohr) offengehalten wird) "blind" eingeführt werden. Über diesen Trokar wird das Laparoskop eingeführt. Anschließend kann der Intraabdominalraum betrachtet werden.

Bei einer diagnostischen Laparoskopie wird nach der Inspektion (Betrachtung) des Abdomens (Bauchraum) das Instrument wieder entfernt und die Bauchdeckenwunde mittels Naht verschlossen.
Bei einer operativen Laparoskopie werden über weitere Hautschnitte zusätzliche Instrumente eingebracht, mit deren Hilfe die Operation durchgeführt werden kann.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 0,5-3 Stunden

Nach der Operation

• Überwachung und Schmerzmanagement: Unmittelbar nach der Operation wird der Patient überwacht, und es werden Schmerzmittel verabreicht.
• Wundpflege: Anleitung zur Pflege der kleinen Schnittstellen zur Minimierung des Infektionsrisikos.
• Erholung und Mobilität: Anleitung zur allmählichen Wiederaufnahme normaler Aktivitäten und zur Förderung der Heilung.
• Ernährungsmanagement: Anfangs leichte Kost, um den Verdauungstrakt nicht zu belasten.

Laparoskopie versus Laparotomie

Die wichtigsten Vorteile der Laparoskopie gegenüber der offenen Bauchchirurgie (Laparotomie) sind:

• Kleine Hautschnitte
• Schnellere Genesung und Entlassung
• Geringere Schmerzen
• Geringeres Infektionsrisiko

Daneben gibt es auch Nachteile der Laparoskopie gegenüber der Laparotomie. Zu diesen zählen:

• Schwierigere Technik (setzt größere operative Erfahrung voraus)
  
• Eventuell längere OP-Dauer
• Hilfsschnitte können nötig sein
• Eventuell schlechtere räumliche Orientierung (erfahrene Operateure haben auch bei der Laparoskopie einen guten räumlichen Überblick)

Mögliche Komplikationen 

• Verletzung der verschiedenen Organe beim Einbringen der Instrumente oder bei der Inspektion der Organe
• Pneumothorax – Anwesenheit von Luft im Pleuraspalt (eigentlich luftleerer Raum zwischen dem Rippen- und Lungenfell)
• Hautemphysem – übermäßiges Vorkommen von Luft in der Haut durch eine Verletzung während der Laparoskopie
• Pneumomediastinum (Synonym: Mediastinalemphysem) – übermäßiges Vorkommen von Luft im Bereich des Mediastinums (Raum zwischen den Lungenflügeln) durch eine Verletzung während der Laparoskopie
• Wundheilungsstörungen
• Bruch der Bauchnaht (sehr selten)
• Adhäsionen (Verwachsungen) im Bauchraum. Dieses kann nach längerer Zeit zu einem Ileus (Darmverschluss) führen.
• Hämatom (Bluterguss)
• Verschleppung von Tumorzellen
• Postoperative Schmerzen
• Wie nach jedem operativen Eingriff kann es zu einer Thrombose (Bildung eines Blutgerinnsels) kommen, mit der möglichen Folge einer Embolie (Verschluss eines Blutgefäßes) und damit einer Lungenembolie (Lebensgefahr). Eine Thromboseprophylaxe führt zu einer Risikoreduktion.
• Durch die Verwendung von elektrischen Geräten (z. B. Elektrokoagulation) kann es zu Kriechströmen kommen, die zu Haut- und Gewebeschäden führen können.
  
• Durch die Lagerung auf dem Operationstisch kann es zu Lagerungsschäden (z. B. Druckschäden an Weichteilen oder auch an Nerven, mit der Folge von Empfindungsstörungen kommen; in seltenen Fällen dadurch auch zu Lähmungen des betroffenen Gliedes).
  
• Bei Überempfindlichkeit bzw. Allergien (z. B. Betäubungs-/Narkosemittel, Medikamente etc.) kann es vorübergehend zu folgenden Beschwerden kommen: Schwellung, Hautausschlag, Juckreiz, Niesen, tränende Augen (Augentränen), Schwindel oder Erbrechen.
• Infektionen mit der Folge schwerer lebensbedrohlicher Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Funktionen (z. B. Herz, Kreislauf, Atmung), bleibende Schäden (z. B. Lähmungen) und lebensbedrohende Komplikationen (z. B. Sepsis/Blutvergiftung) kommen selten vor.

Weitere Hinweise

• Das Risiko der Entstehung von Adhäsionen (Verwachsungen) nach einer Laparoskopie ist um 32 % geringer als nach einer offenen Operation (Rate der Neuaufnahmen nach Laparoskopie: 1,7 %; nach offener Operation: 4,3 %) [1]:
  Hinweis: Am häufigsten waren Patienten, die an Kolon (Dickdarm) oder Rektum (Mastdarm) operiert waren, betroffen (10 % bzw. 11 %); am seltensten waren Patienten nach Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) betroffen.
  
• Gemäß den Ergebnissen einer randomisierten Studie können Lebermetastasen (Tumoren in der Leber, die von Krebs außerhalb der Leber ausgehen) bei kolorektalem Karzinom (Dickdarm- und Mastdarmkrebs) laparoskopisch sicher reseziert werden. Die 5-Jahres-Überlebensraten waren im Vergleich zu einer offenen Operation nicht schlechter. Prognosefaktoren für ein erhöhtes Risiko waren [2]:
  • Lymphknotenbeteiligung am Ort des Primärtumors
  • Schlechterer ECOG-Performance-Status
  • Längerer Durchmesser der größten Lebermetastase 
  • Vorliegen einer extrahepatischen Begleiterkrankung ("außerhalb der Leber")
• Schulterschmerzen und Übelkeit nach laparoskopischer Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung): Vorbeugung dieser Beschwerden durch ein Lungen-Recruitment-Manöver (=  intrapulmonale Druckerhöhung/Druckerhöhung in der Lunge: innerhalb einer Minute sechs unterstützte Atemzüge mit bis zu einem Druck von insgesamt 40 cm H₂O.); Vorgehen wie folgt: 
  • intraabdominelle CO₂ (Kohlendioxid innerhalb des Bauchraumes) wird durch leichten Druck auf den Bauch über den epigastrischen Port abgelassen.
  • Durchführung des Lungen-Recruitment-Manöver (s. o.)
  • Entfernung des Ports und Verschluss der subumbilikalen ("unterhalb des Nabels (Umbilicus) gelegen") Faszie (dünne, sehnenartige Muskelhaut) per Naht; Verschluss der Hautinzision (kleiner Schnitt in der Haut) per Intrakutannaht (Form der Hautnaht, bei der sich der Faden knapp unter der Hautoberfläche hin- und herwendelt)
  Schulterschmerzen traten in der Gruppe mit Lungen-Recruitment mit knapp 45 % gegenüber 63 % signifikant seltener auf als in einer Kontrollgruppe; Gleiches galt für die postoperative Übelkeit (51 % gegenüber 70 %) [3]. 

Literatur

1. Krielen P et al.: Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic surgery: a retrospective cohort study (SCAR update). Lancet 2020; 395: 33-41; doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32636-4
2. Aghayan DL et al.: Randomized trial of laparoscopic and open liver surgery found no difference in long-term survival outcomes between treatment groups. Ann Intern Med 2020; https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-4011
3. Kihlstedt Pasquier E. Andersson E: Pulmonary Recruitment Maneuver Reduces Shoulder Pain and Nausea After Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial. World J Surg 2021; https://doi.org/10.1007/s00268-021-06262-6