Ultraschall der Nierenarterien

Die Durchführung einer sonographischen Untersuchung (Ultraschalluntersuchung) der Nierenarterien stellt ein wichtiges diagnostisches Verfahren in der Beurteilung und Unterscheidung einer primären essentiellen Hypertonie von einer sekundären Hypertonie (primäre Hypertonie – Bluthochdruck als Ersterkrankung; sekundäre Hypertonie – Bluthochdruck als Folge- beziehungsweise Zweiterkrankung bei vorhandener Ersterkrankung) dar. Diese Untersuchungsmethode ist von besonderer Bedeutung in der inneren Medizin, da eine hohe Prävalenz (Häufigkeit einer Krankheit oder eines Symptoms in einer Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt) vorliegt und sich die Therapiemaßnahmen der primären und sekundären Hypertonie unterscheiden. Der Anteil der Hypertonie-Patienten, die an einer renovaskulären Hypertonie (durch eine Nierenschädigung bedingte Hypertonie) leiden, beträgt zwischen einem und vier Prozent. Andere Studien haben gezeigt, dass der Anteil der Hypertonie-Patienten mit einer renalen Hypertonie bis zu 20 Prozent betragen kann.

Die renovaskuläre Hypertonie kann durch verschiedene primäre renale Erkrankungen ausgelöst werden. Neben durch Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung), unter denen insbesondere ältere Männer ab 60 Jahren mit anderen obstruktiven Gefäßerkrankungen leiden, besteht indes auch die Möglichkeit, dass die renale Hypertonie durch fibromuskulär bedingte Stenosen ausgelöst werden kann. Von entscheidender Bedeutung ist die Tatsache, dass die fibromuskulär bedingte Stenose nahezu ausschließlich im mittleren Drittel der renalen Arterien auftreten und häufig junge Frauen betreffen, wo hingegen die Atherosklerose-bedingten Stenosen immer am Abgang der Nierenarterie aus der Aorta (Hauptschlagader) liegen. Aufgrund der unterschiedlichen Häufigkeiten der Stenoseprädilektionsstellen sollten die gefährdeten Areale gezielt in der Sonographie aufgesucht werden. Somit ist auf der Suche nach einer renalen Stenose bei der Abklärung eines Bluthochdrucks bei älteren Patienten mit obstruktiven Gefäßveränderungen bei Ultraschalluntersuchungen besonders die Beschallung des Nierenarterienabgangs aus der Aorta von großer Bedeutung. Bei dieser Patientengruppe ist die Nierenarterienstenose in über 95 % der Fälle am Nierenarterienabgang aus der Aorta zu erwarten. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, bei denen der primäre Grund eine fibromuskulär bedingte Stenose darstellt, sollte demnach das mittlere Drittel der renalen Arterie sonographisch untersucht werden.

Typen der Nierenarterienstenose

Fibromuskuläre Stenose

• macht ungefähr fünf bis zehn Prozent der vorliegenden Nierenarterienstenosen aus
• betrifft primär weibliche Patienten, die jünger als 40 Jahre alt sind
• diese Form der Nierenarteriensklerose ist bevorzugt im mittleren oder distalen Drittel der Nierenarterie lokalisiert
• als Folge dieser Stenoseform treten relativ häufig poststenotische Dilatationen (Ausweitungen der Gefäße, die sich hinter der Verengung befindet) auf
• als primäre Methoden zur Rekonstruktion der Nierenarterie bei dieser vorliegenden Stenose sind PTA (= perkutane transluminale Angioplastie, d. h. Erweiterung oder Wiedereröffnung von verengten oder verschlossenen Blutgefäßen mittels Ballondilatation oder anderer Verfahren und gleichzeitigem Einsetzen eines Stents (Gefäßstütze) in die Engstelle) und Bypass zu nennen

Arteriosklerotische Stenose

• Im Gegensatz zur fibromuskulären Stenose kommt dieser Stenosetyp recht häufig vor. Bei einer vorliegenden Nierenarterienstenose beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um arteriosklerotische Stenose handelt, über 90 Prozent. Die höchste Wahrscheinlichkeit für das Vorkommen dieser Stenoseform liegt, wie bereits beschrieben, bei älteren männlichen Patienten vor.
• aufgrund der Lokalisation am Abgang der Nierenarterie sind poststenotische Dilatationen sehr selten
• Auch bei der arteriosklerotischen Stenose stellt die PTA (siehe dazu die Erklärung oben) das am häufigsten verwendete Rekonstruktionsprinzip dar. Überdies besteht auch die Möglichkeit, die Stenose durch eine Reinsertion zu korrigieren.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Klärung der Pathogenese (Krankheitsentstehung) eines Hypertonus – atherosklerotische Stenose, fibromuskuläre Stenose
• Differenzierung des Stenosegrades – Unterscheidung zwischen Stenosen mit Obstruktion geringer als 50 %, einer höhergradigen Stenose über 50 % und kompletten Verschlüssen der Arterie
• Verlaufskontrolle nach operativen Eingriffen – eine Ultraschall-Kontrolle sollte nach diversen Nierenoperationen, PTAs und Stenteinsatz erfolgen
• Verdacht auf Niereninfarkt – der Ultraschall der Nierenarterien stellt eine Sofortmaßnahme in der Diagnostik eines Niereninfarktes dar
• Aortenaneurysma (permanente Erweiterung des Querschnitts von Blutgefäßen infolge angeborener oder erworbener Wandveränderungen) – die Nierenarterien-Sonographie erfolgt auf Grund der engen örtlichen Beziehung zwischen Aneurysmabeginn und Nierenarterienabgang
• Aortendissektion (eine Aufspaltung der Wandschichten der Aorta, meist verursacht durch einen Einriss der inneren Gefäßwand) – die Verwendung der sonographischen Diagnostik bei einer Aortendissektion erfolgt als Resultat der Tatsache, dass die Nierenarterien in das Dissektionsareal mit einbezogen werden können
• Transplantatniere – durch die Nierenarteriensonographie kann unter anderem eine Abstoßungsreaktion der Niere nachgewiesen und beurteilt werden.

Noch vor wenigen Jahren stellte die Angiographie der Nierengefäße den Goldstandard in der Diagnostik der Nierenarterienstenose dar. Seit 2006 wird jedoch die Duplexsonographie (= Kombination aus B-Bild mit PW-Doppler/Pulse Wave Doppler) als diagnostische Maßnahme favorisiert. Weiterhin ist es jedoch auch möglich, die Funktion und die Morphologie (das Aussehen) der Nierengefäße durch eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie zu überprüfen. Betrachtet man jedoch primär die Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt), so stellt die Angiographie zusammen mit der Sonographie den Goldstandard dar.

Transplantatniere

• Sonographisch lässt sich bei der transplantierten Niere feststellen, dass sich die übertragene Niere als Anpassungsreaktion kompensatorisch vergrößert. Das Ausmaß dieser Hypertrophie ist abhängig vom Alter des Spenders. Transplantatnieren von jungen Patienten lösen häufiger und auch ausgeprägter eine Organvergrößerung aus. Außerdem wird durch die Sonographie deutlich, dass die Pyramiden der Niere echoarm abgrenzbar sind. Weiterhin muss der untersuchende Arzt besonders auf lokale Komplikationen wie beispielsweise ein Hämatom (geronnene Blutansammlung) oder ein Urinom (pathologische Urinansammlung) achten.
• Allgemein lassen sich nach einer Transplantation in vaskuläre und Transplantatdysfunktionen unterteilen. Zu den vaskulären Komplikationen werden beispielsweise postoperative Verschlüsse der anastomosierten Nierenarterie oder Vene und als Spätkomplikation das Vorkommen einer Stenose der renalen Arterie. Diese schwerwiegende Komplikation kommt in ungefähr 5 bis 25 % aller Nierentransplantationen vor. Weitere Spätkomplikationen stellen Aneurysmen und arteriovenöse Fisteln (Verbindungen zwischen Arterie und Vene) dar.
• Der Nachweis einer Nierenarterienstenose sollte nur durch die Verwendung direkter Parameter wie zum Beispiel der Strömungsbeschleunigung im Nierenarterienverlauf erfolgen. Bei akuten Dysfunktionen nach einer Transplantation ist häufig eine Tubulusnekrose der Ursprung der Zelllyse. 

Sonographische Merkmale der Nierenarterienstenose

Die sonographische Identifikation einer Nierenarterienstenose basiert auf direkten und indirekten Kriterien. Direkte Kriterien umfassen die sichtbare Einengung des Gefäßlumens (Innenrohr eines Blutgefäßes) und poststenotische Dilatationen (Erweiterungen des Gefäßes nach einer Verengung). Indirekte Kriterien beinhalten veränderte Flussprofile im Doppler-Ultraschall (eine Technik, die Blutflussgeschwindigkeiten misst).

• Fibromuskuläre Stenose: Diese tritt vorrangig im mittleren bis distalen Drittel der Nierenarterie auf und ist charakterisiert durch eine "Perlenkette" im Ultraschallbild, was multiple Stenosen (Verengungen) und poststenotische Dilatationen widerspiegelt. Im Gegensatz zur arteriosklerotischen Stenose betrifft sie hauptsächlich jüngere Frauen.
• Arteriosklerotische Stenose: Häufiger bei älteren Männern mit Risikofaktoren für Atherosklerose (Arterienverkalkung). Sie ist typischerweise am Abgang der Nierenarterie aus der Aorta (Hauptschlagader) lokalisiert. Die Stenose zeigt sich als signifikante Einengung mit einem fehlenden oder reduzierten Blutfluss distal der Stenose im Doppler-Ultraschall.

Duplex- und Doppler-Sonographie

Die Duplex- und Doppler-Sonographie sind entscheidend für die Beurteilung der Nierenarterienstenose, da sie Informationen über den Blutfluss und dessen Geschwindigkeit liefern. Wichtige Parameter sind:

• Peak Systolic Velocity (PSV) (Spitzen-Systolische Geschwindigkeit): Ein PSV-Wert > 200 cm/s deutet auf eine signifikante Stenose (> 60 %) hin.
• Renal-Aortic Ratio (RAR) (Verhältnis Nierenarterie zu Aorta): Ein Verhältnis des PSV der Nierenarterie zum PSV der Aorta von >3,5 bestätigt ebenfalls das Vorhandensein einer signifikanten Stenose.
• Tardus-Parvus-Phänomen: Eine verzögerte und verringerte systolische Anstiegsgeschwindigkeit und Amplitude in den intrarenalen Arterien (innerhalb der Niere liegenden Arterien) weisen auf eine vorgeschaltete Stenose hin.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen für veränderte Nierenfunktion und Bluthochdruck in Erwägung gezogen werden, wie zum Beispiel:

• Renoparenchymatöse Erkrankungen (Krankheiten des Nierengewebes): Zustände, die das Nierengewebe selbst betreffen, können ähnliche Symptome wie eine Nierenarterienstenose verursachen, z. B. Glomerulonephritis (Art von Nierenentzündung) oder diabetische Nephropathie (Nierenschädigung durch Diabetes).
• Aortenaneurysma oder Aortendissektion (Gefäßerweiterung oder -spaltung der Hauptschlagader): Diese Erkrankungen können ebenfalls den Blutfluss zu den Nieren beeinträchtigen und ähnliche Symptome verursachen.

Therapeutische Implikationen

Die sonographischen Befunde beeinflussen maßgeblich die Wahl der therapeutischen Intervention:

• Bei fibromuskulärer Stenose kann eine Angioplastie mit oder ohne Stentimplantation (Erweiterung der verengten Blutgefäße mit einem Ballon und evtl. Einsetzen eines Röhrchens zur Stützung) als effektive Behandlung dienen.
• Arteriosklerotische Stenosen erfordern möglicherweise komplexere Eingriffe, einschließlich Bypass-Operationen (Umleitung des Blutflusses um eine Verengung herum).
• Sonographische Follow-up-Untersuchungen sind essenziell, um den Erfolg der Intervention zu bewerten und frühzeitig postoperative Komplikationen zu erkennen.

Literatur

1. Radermacher J: Sonographie der Nieren und Nierengefäße. Der Internist. 2003. 44:1283-1300
2. Groß M: Sonographie: Schritt für Schritt zur Diagnose. Elsevier Verlag 2006
3. Schäberle W: Ultraschall in der Gefäßdiagnostik. Springer Verlag 2010
4. Kuhlmann U: Nephrologie: Pathophysiologie – Klinik – Nierenersatzverfahren. Georg Thieme Verlag 2008
5. Striebel H: Die operative Intensivmedizin: Sicherheit in der klinischen Praxis. Schattauer Verlag 2007
6. Keller C: Praxis der Nephrologie. Springer Verlag 2007