Leberultraschall (Lebersonographie)

Bei der Lebersonographie (Synonyme: Ultraschall der Leber; Leberultraschall) handelt es sich um ein nicht-invasives diagnostisches Verfahren der Radiologie und inneren Medizin, welches zur Abklärung von pathologischen (krankhaften) Prozessen als Routineuntersuchung oder bei einer spezifischen Fragestellung eingesetzt werden kann.

Die sonographische Beurteilung der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege stellt normalerweise die primäre Diagnostik in der Beurteilung der Organsysteme dar. Aufgrund dessen ist die Aussagekraft der Lebersonographie von entscheidender Bedeutung für die korrekte Auswahl der diagnostischen Verfahren, die sich der Sonographie anschließen. Hieraus resultiert somit die Bedeutung der Lebersonographie für die „Weichenstellung“ in der Diagnostik von pathologischen Prozessen der Leber.

Beurteilbare Strukturen

• Lebergröße und -form: Beurteilung von Größe, Konturen und Lage. Normwerte für die Lebergröße variieren, wobei in der Regel ein sagittaler Durchmesser von 13-15 cm als normal angesehen wird.
• Echogenität der Leber: Bewertung der Echogenität (Echostruktur) im Vergleich zu anderen Organen wie der Niere, um Veränderungen wie Steatose (Fettleber) oder Fibrose zu identifizieren.
• Leberparenchym (Lebergewebe): Beurteilung der Homogenität des Parenchyms zur Identifikation von fokalen Läsionen wie Hämangiomen (Blutschwämmchen), Zysten, Abszessen (Eiterhöhlen) oder Tumoren.
• Gefäßstrukturen: Untersuchung der Blutgefäße innerhalb der Leber, einschließlich der Pfortader, der Lebervenen und der Arterien mittels B-Bild und Farbdopplersonographie zur Identifikation von Durchblutungsstörungen oder Gefäßanomalien.
• Gallenblase und Gallenwege: Beurteilung von Größe, Wanddicke und Inhalt der Gallenblase sowie der Durchmesser der Gallenwege zur Diagnose von Cholezystitis, Gallensteinen oder Cholestase.
• Beurteilung von Raumforderungen: Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen basierend auf sonographischen Kriterien wie Echogenität, Form, Randbeschaffenheit und Durchblutungsmuster.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Kontrolluntersuchungen und Tumorbeurteilung – in der Regel stellen sonographisch diagnostizierte Befunde Zufallsbefunde dar, weil es sich bei der Lebersonographie um das Primärverfahren der Leberdiagnostik handelt. Somit stellt das Verfahren bei einem Palpationsbefund (Tastbefund) oder leberassoziierten Symptomen das Verfahren der Wahl dar. Bei einem bekannten Tumorleiden wird die Lebersonographie zum Ausschluss eines Rezidives eingesetzt.
• Erhöhte Leberenzyme – ein Anstieg der Leberenzyme, zu denen die Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT, Gamma-GT; GGT) gehören, deutet auf eine Schädigung der Leber hin. Allerdings handelt es sich bei der Erhöhung der Enzyme um einen unspezifischen Parameter. 
• Läsion der Gallenblase und Gallenwege – analog zur Lebersonographie wird auch bei möglichen pathologischen Prozessen des Gallensystems (z. B. Cholestase/Gallenstau) die Sonographie als erstes diagnostisches Verfahren eingesetzt. Auch die farbkodierte Dopplersonographie (FKDS) kommt bei der Beurteilung von Neoplasien (Tumoren) zum Einsatz.
  • Weitere Fragestellungen sind: Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)?, symptomatische Steinleiden (Cholezystolithiasis (Gallensteine)/Choledocholithiasis (Gallengangssteine)?, Indirekte Hinweise für Hepatitis (Leberentzündung) auch?
• Leberzirrhose (Schrumpfleber), chronische Hepatitis-B-Virus-Infektion oder nichtalkoholische Fettleberhepatitis [halbjährliche B-Bild-Sonographie zur HCC-Überwachung]
• Verdacht auf Raumforderungen (Tumor?)
• Sonographie-Screening bei Hochrisikopatienten für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC; primäres Leberzellkarzinom) [halbjährliche B-Bild-Sonographie]
• Hepatomegalie (Lebervergrößerung) – eine Vergrößerung der Leber lässt sich präzise mit der Sonographie erkennen. 
• Ikterus (Gelbsucht) – eine Schädigung der Leber mit zusätzlicher Funktionseinschränkung kann zur Entstehung eines Ikterus führen.
• Aszites (Bauchwasser) – unter Aszites versteht man die Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Bei der Flüssigkeit handelt es sich entweder um ein eiweiß- und zellarmes Transsudat (klare Flüssigkeit) oder bei einer Blutabflussstörung um ein zellreicheres Exsudat (trübe Flüssigkeit). Als Ursache für die Entstehung sind sowohl kardiale als auch leberspezifische und weitere Pathogenesen (Krankheitsursachen) möglich.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Es sind keinerlei Kontraindikationen bekannt. Sollte eine allergische Fehlreaktion bei Aufnahme des Kontrastmittels bekannt sein, so darf keine kontrastmittelunterstützte Sonographie durchgeführt werden.

Vor der Untersuchung

• Nüchternheit: Patienten sollten für etwa 6 bis 8 Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben, um die Bildqualität zu verbessern. Essen und Trinken können insbesondere die Darstellung der Gallenblase und der Gallenwege beeinträchtigen.
• Medikation: Die Einnahme von Medikamenten sollte im Voraus mit dem Arzt besprochen werden. Die meisten Medikamente können wie gewohnt eingenommen werden, es sei denn, der Arzt gibt andere Anweisungen.
• Kleidung: Patienten sollten bequeme Kleidung tragen, die leicht ausgezogen werden kann, um den Bauchbereich für die Untersuchung freizulegen.

Das Verfahren

Die Lebersonographie stellt ein vielseitig einsetzbares Verfahren dar, allerdings variiert die Sensitivität des Verfahrens (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) in Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers und des vorliegenden pathologischen Prozesses. Aufgrund dessen lassen sich bei der Treffsicherheit des Ultraschallverfahrens Schwankungen von 20 bis 90 % feststellen. Durch die Entwicklung zusätzlicher Methoden, die auf dem Einsatz des Ultraschalls beruhen, konnte jedoch die Effektivität weiter verbessert werden. Als Beispiel für eine solche Entwicklung lässt sich die Powerdopplermethode nennen. Durch die Anwendung dieser Methode ist eine deutlich bessere Kontrastdarstellung zu erreichen, indem das sogenannte „harmonic imaging“  zum Einsatz kommt. Des Weiteren ermöglicht die Nutzung spezieller intravasaler Ultraschallkontrastmittel eine präzise Beurteilung der Lebergefäße.

Konventionelle Lebersonographie

• Bei der konventionellen Lebersonographie erfolgt die Beurteilung unter Verwendung der sogenannten B-Bild-Technik (B-Bild-Sonographie). Aufgrund der breiten Anwendung und des Wertes in der Diagnostik wurde diese Methode in Bezug auf die Leistungsfähigkeit in diversen klinischen Studien überprüft, sodass die Sensitivität des Verfahrens präzise evaluiert werden konnte.
• Die Erweiterung der konventionellen Lebersonographie durch die Verwendung des „Tissue Harmonic Imaging“ hat zur Folge, dass eine signifikante qualitative Verbesserung der Bildqualität erreicht werden kann. Diese Verbesserung beruht insbesondere auf der deutlichen Reduktion des Hintergrundrauschens und dem verminderten Auftreten von Artefakten, die hauptsächlich durch die Bauchwand hervorgerufen werden.
• Das Verfahren ist u. a. geeignet, das klassische Hämangiom ("Blutschwämmchen") und die dysontogenetische ("durch eine embryonale Entwicklungsstörung bedingt") Leberzyste korrekt einzuordnen.

Farbdopplersonographie der Leber

• Die Farbdopplersonographie (Synonym: farbkodierte Dopplersonographie, FKDS) stellt eine Erweiterung der konventionellen Sonographie dar, deren Verwendung die Beurteilung des venösen oder arteriellen Blutflusses ermöglicht und somit zur Detektion (Feststellung) von Durchblutungsstörungen beitragen kann. Allerdings ist anzumerken, dass sowohl die Farbdopplersonographie mit intravenöser Injektion von Signalverstärkern als auch bei nicht Verwendung dieses sogenannten Ultraschallkontrastmittels keine erkennbare Verbesserung der Leberdiagnostik erbracht hat. Es kann festgestellt werden, dass das Verfahren keinen positiven Effekt auf die Erkennung von umschriebenen Läsionen hat.
• Dennoch sollte die Dopplersonographie als Verfahren bei speziellen Fragestellungen, wie zum Beispiel raumfordernden Prozessen eingesetzt werden, da häufig ein Tumor mit einer Blutflussbehinderung einhergehen kann. Außerdem handelt es sich bei dem Verfahren um ein kostengünstiges und schnell durchführbares Verfahren.
• Als Unterschied zwischen der konventionellen Farbdopplersonographie ist die Erfassung stimulierter akustischer Emissionen zu nennen, die mit einem Farbdoppler determiniert werden kann. Die Emissionen stellen Schallimpulse dar, die als Folge der Stimulation von Mikrobläschen in Schwingungen geraten und durch eine Zustandsveränderung Energie freisetzen. Der Farbdoppler basiert auf dem Prinzip der Registrierung und Umwandlung dieser Impulse, sodass nach erfolgter Kodierung die Schallwellen im Farbdopplermodus dargestellt werden können.
• Für das Verständnis der Farbsonographie der Leber ist wichtig zu wissen, dass eine nicht pathologisch veränderte Leber in der Sonographie farbig kodiert dargestellt wird. Liegt als pathologischer Befund beispielsweise eine umschriebene Läsion vor, so wird dies in der Farbdopplersonographie durch ein Fehlen einer Darstellungsfarbe deutlich.
• In Abhängigkeit von der Methode lässt sich auch eine Leberdarstellung durch die Nutzung von Kontrastmittel (s. u. CEUS) erreichen. Die Anwendung des Kontrastmittels variiert jedoch von der konventionellen Kontrastmitteldarstellung. Das applizierte Kontrastmittel wird nach einer Blutpoolphase im retikulohistiozytären System (Fresszellsystem) phagozytiert (Aufnahme von zu eliminierenden Substanzen). Aufgrund dieses Abbaus lässt sich das Kontrastmittel auch noch mehrere Tage nach der Applikation darstellen.

Kontrastverstärkter Ultraschall („contrast-enhanced ultrasound“ [CEUS])

• Kontrastverstärkter Ultraschall (CEUS) ist die Anwendung von Ultraschallkontrastmedium im Rahmen der traditionellen medizinischen Sonographie.
• Der CEUS gestattet als einzige Schnittbildgebung eine Echtzeituntersuchung aller Kontrastphasen.
• Einsatz in der sonographischen Tumordiagnostik: Der dynamische quantitative CEUS (D-CEUS) ermöglicht die Quantifizierung der Lebertumorperfusion, indem es die An- und Abflutungskinetik des Kontrastmittels in den verschiedenen Kontrastphasen aufzeichnet.
• Jeder Lebertumor gilt als als malignitätsverdächtig, der im CEUS in der portalen oder späteren Phase auswäscht.
• Das Verfahren ist geeignet, bei Patienten mit neu diagnostiziertem soliden Lebertumor (mit und ohne Leberzirrhose), diesen zu charakterisieren. 
• Der CEUS erreicht bei der Charakterisierung unklarer Lebertumoren eine diagnostische Genauigkeit von größer 90 % [6].
• Ein wesentlicher Vorzug der CEUS ist, dass das Verfahren bei Patienten bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Kontrastmitteln bei Computertomographie (CT) bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) bedenkenlos eingesetzt werden kann.

Intraoperative Ultrasonographie

• Bei der intraoperativen Ultrasonographie handelt es sich um ein hochgradig präzises Verfahren zum Ausschluss von Lebermetastasen (Streuherde von bösartigen Tumoren).
• Zur Verbesserung der intraoperativen Beurteilung von gegebenenfalls pathologischen Prozessen stellt das Verfahren insbesondere in Verbindung mit der Laparoskopie eine zuverlässige Option dar.
• Als Nachteil dieser Methode ist jedoch der hohe Zeitbedarf für die Durchführung des Verfahrens zu nennen, sodass eine deutliche Verlängerung der Operationsdauer hervorgerufen wird. Folglich muss auch die Narkosezeit dementsprechend verlängert werden.

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Beurteilung der Leber inkl. Normwerte

Bei der Lebersonographie, auch als Ultraschall der Leber bekannt, werden zahlreiche anatomische Strukturen und pathologische Veränderungen untersucht und beurteilt. Hier sind die wichtigsten beurteilbaren Strukturen und deren mögliche pathologische Befunde aufgeführt:

Mögliche Befunde

• Normalbefund: Keine Auffälligkeiten in Größe, Form, Echogenität oder Homogenität des Lebergewebes. Kein Nachweis von Raumforderungen, normale Darstellung der Gallenblase ohne Steine oder Verdickung der Wand.
• Pathologische Befunde:
  • Fettleber (Steatose): Erhöhte Echogenität des Lebergewebes, möglicherweise mit schlechterer Abgrenzbarkeit von Gefäßen und Gallengängen.
  • Hepatomegalie (Lebervergrößerung): Überschreiten der normalen Maße.
  • Zirrhose: Verminderte Lebergröße im fortgeschrittenen Stadium, unregelmäßige Kontur, noduläre Oberfläche und Zeichen der portalen Hypertension (PH; Lungenhochdruck) wie Splenomegalie (Milzvergrößerung) oder Aszites ("Bauchwasser").
  • Hepatozelluläres Karzinom (HCC): Raumforderung mit unterschiedlicher Echogenität, häufig mit arterieller Hypervaskularisation (gesteigerte Dichte von Blutgefäßen im Gewebe) in der Farbdopplersonographie.
  • Lebermetastasen (Tochtergeschwülste in der Leber): Multiple fokale Läsionen mit unterschiedlicher Echogenität, häufig mit Halo-Zeichen.
  • Gallensteine (Cholelithiasis): Echoreiche Strukturen innerhalb der Gallenblase mit dorsalem Schallschatten (=  hell erscheinende Streifen hinter sehr echoarmen bzw. echofreien Strukturen).
  • Cholezystitis (Gallenblasenentzündung): Verdickung der Gallenblasenwand und möglicherweise umgebende Flüssigkeit.

Nach der Untersuchung

• Ergebnisbesprechung: Nach der Untersuchung bespricht der Arzt in der Regel die Befunde direkt mit dem Patienten oder vereinbart einen späteren Termin zur Befundbesprechung. Dabei werden eventuell notwendige weitere Untersuchungen oder Behandlungsschritte erörtert.
• Keine unmittelbaren Einschränkungen: Da die Lebersonographie ein nicht-invasives und schmerzfreies Verfahren ist, gibt es nach der Untersuchung in der Regel keine Einschränkungen. Patienten können ihre normalen Tätigkeiten sofort wieder aufnehmen.
• Ernährung: Nach der Untersuchung können Patienten in der Regel normal essen und trinken, es sei denn, der Arzt hat spezifische diätetische Empfehlungen gegeben.
• Befunddokumentation: Die Ergebnisse der Sonographie werden dokumentiert und dem Patienten oder dem weiterbehandelnden Arzt zur Verfügung gestellt. Dies kann für die weitere Diagnostik oder Behandlung wichtig sein.
• Weitere Diagnostik: Abhängig von den Ergebnissen der Lebersonographie können zusätzliche Untersuchungen wie Bluttests, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Biopsien erforderlich sein, um eine Diagnose zu bestätigen oder den Schweregrad einer Erkrankung zu bestimmen.

Mögliche Komplikationen

• Bei der konventionellen Lebersonographie lassen sich keine Komplikationen nennen. Allerdings kann es durch die Nutzung des Ultraschallkontrastmittels zu allergischen Reaktionen kommen.

Weitere Hinweise

• Eine Elastographie (Ultraschallverfahren zur Messung der Gewebesteifigkeit bzw. -elastizität) kann den Verdacht auf einen Leberparenchymschaden erhärten. Ein unauffälliger Befund kann eine Leberzirrhose ausschließen.

Literatur

1. Delorme S: Radiologische Diagnostik der Leber. Der Radiologe. 2000. 40:904-915
2. Schattevoet WHM, Corstens FHM, Beex LAVM, Rosenbusch GJE: Die Zuverlässigkeit der Sonographie bei der Diagnostik von Lebermetastasen beim Mamma- und Bronchialkarzinom. Ultraschall in Med. 1986. 7:293-299
3. Weiser HF: Viszeralchirurgische Sonographie. Springer Verlag 2000
4. Hörmann R: Therapie innere Krankheiten. Springer Verlag 2005
5. Böcker W: Pathologie. Urban & Fischer Verlag 2008
6. Seitz K et al.: Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions -- diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med 2009 Aug;30(4):383-9. doi: 10.1055/s-2008-1027806.