Ultraschall der Prostata (Prostatasonographie)

Die Prostatasonographie (Synonym: Ultraschall der Prostata) ist ein bildgebendes Diagnoseverfahren aus dem medizinischen Fachgebiet der Urologie, bei dem mit Hilfe von Ultraschallaufnahmen der inneren Organe in der Beckenregion gemacht werden. Es ist ein nichtinvasives diagnostisches Verfahren, das ohne Röntgenstrahlung auskommt.

Die Prostatasonographie dient vor allem der Beurteilung des Prostatagewebes bzw. der Diagnostik von Veränderungen der Prostata. Die Prostata, auch Vorsteherdrüse genannt, sitzt im Becken des Mannes zwischen der Harnblase und dem Darm.
Des Weiteren kann mit der Prostatasonographie das Prostatavolumen bestimmt werden (Prostatavolumetrie). Dieses ist u. a. von Bedeutung bei einer der häufigen Erkrankungen des Mannes: der benignen Prostatahyperplasie (gutartigen Prostatavergrößerung).
Neben der Prostata werden die Vesicula seminalis (Samenblasen), die Harnblase, die Ductus deferentes (Samenleiter) sowie Anteile der Urethra (Harnröhre) beurteilt. Ein weiteres Einsatzgebiet der Prostatasonographie ist die Operationsplanung von Eingriffen an der Prostata, wie z. B. der Prostatektomie (Entfernung der Prostata). Hierzu gehört beispielsweise das präoperative Tumorstaging (Stadienbestimmung). Weitere Indikationen siehe unten.

Beurteilbare Strukturen

• Prostatagewebe: Bewertung von Struktur, Echogenität (Fähigkeit, Ultraschallwellen zu reflektieren), und Homogenität (Gleichförmigkeit) zur Identifikation pathologischer (krankhafter) Veränderungen.
• Prostatavolumen: Volumetrische Messung zur Beurteilung von Größe und Wachstumsmustern der Prostata.
• Transitionalzone (Übergangszone) und periurethrale Zone: Spezifische Beurteilung dieser Bereiche auf Knotenbildung oder andere Veränderungen, die auf eine benigne Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Vergrößerung der Prostata) hinweisen können.
• Periphere Zone: Untersuchung auf echoarme Bereiche, die auf ein Prostatakarzinom (Prostatakrebs) hinweisen könnten.
• Vesicula seminalis (Samenblasen): Beurteilung auf Zysten, Vergrößerung oder andere Veränderungen.
• Harnblase: Bewertung der Wanddicke, Kapazität und mögliche intravesikale (innerhalb der Blase befindliche) Massen.
• Ductus deferentes (Samenleiter): Untersuchung auf Auffälligkeiten oder Obstruktionen (Verstopfungen).
• Urethra (Harnröhre): Bewertung der Struktur und möglicher Verengungen, insbesondere im Bereich der Urethra-Blasenhals-Anastomose (Verbindung zwischen Harnröhre und Blasenhals).
• Detrusormuskel: Beurteilung der Dicke bei Blasenfüllung als Indikator für eine Blasenauslassobstruktion (Blockierung des Urinabflusses).
• Regionale Lymphknoten: Untersuchung auf Vergrößerung oder pathologische (krankhafte) Veränderungen im Rahmen des Tumorstagings (Bestimmung des Krebsstadiums) oder bei Entzündungen.
• Restharn: Quantifizierung des Restharnvolumens zur Bewertung der Blasenentleerung.

Für die Durchführung einer Prostatasonographie stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

• Transrektaler Ultraschall (TRUS; Synonym: transrektale Prostatasonographie, TPS) – Endosonographische Darstellung der Prostata durch das Rektum, d. h. die Ultraschallsonde wird durch den Anus (After) in das Rektum (Enddarm) eingeführt. Da die Prostata in direkter Lagebeziehung zum Rektum steht, kann sie einfach und genau durch die Ultraschallwellen erfasst werden.
• Suprapubischer Ultraschall – Darstellung der Prostata über den Unterbauch. Diese Variante wird im heutigen klinischen Alltag nur selten eingesetzt, da die Genauigkeit der Untersuchung vom transrektalen Ultraschall übertroffen wird.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Jährlich ab dem 40. Lebensjahr als Vorsorgemaßnahme
• Pathologischer Palpationsbefund (Tastbefund) (DRU; digitale rektale Untersuchung) und/oder erhöhtem Serum-PSA (prostataspezifisches Antigen)
• Bestimmung des Prostatavolumens
• Bei Verdacht auf Veränderungen der Prostata:
  
  • Benigne Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung)
  • Prostatakarzinom (Prostatakrebs)
  • Prostatitis (Prostataentzündung)
  • Abszess (Eiterhöhle) im Bereich der Prostata
• Veränderungen der Vesicula seminalis (Samenbläschen)
• Miktionsstörungen (Störungen beim Wasserlassen)
• Restharnbestimmung (Bestimmung der Menge an Harn (Urin), die nach einer normalen Miktion in der Harnblase zurückbleibt)
• Verdacht auf Blasenauslassobstruktion (teilweise oder ganze Blockade der Harnblase, die verhindert, dass der Urin über die Harnwege nach draußen gelangt)
• Detektion (Feststellung) der Ursachen eines Harnverhalts
• Dichtigkeitsprüfung der Urethra-Blasenhals-Anastomose ("operative Verbindung von Harnröhre und Blasenhals) nach radikaler Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter, den Samenblasen und den regionalen Lymphknoten) 
• Sonographisch gesteuerte Prostatabiopsie (ultraschallgestützte Prostatapunktion bzw. -biopsie; s. u. "ultraschallgestützte Prostatapunktion")

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Für die Durchführung einer transrektalen Prostatasonographie bestehen keine Kontraindikationen, da es sich um ein nichtinvasives diagnostisches Verfahren handelt, das ohne Röntgenstrahlung auskommt.
• Sollte jedoch zusätzlich eine Biopsie (Gewebeentnahme) durchgeführt werden, ist die Blutgerinnung des Patienten zu überprüfen, um einer Blutung vorzubeugen.

Vor der Untersuchung

• Routine-Prostatasonographie: Eine spezielle Darmvorbereitung ist für die Standard-Prostatasonographie nicht erforderlich. Es ist jedoch wichtig, dass die Rektumampulle (der unterste Teil des Dickdarms vor dem After) nicht mit Stuhl gefüllt ist, um eine klare Sicht zu ermöglichen.
• Ultraschallgestützte Prostatapunktion (Biopsie/Gewebeprobe): Für eine ultraschallgestützte Prostatapunktion wird die vorherige Reinigung des Rektums (Mastdarm) mittels eines Mikroklistiers empfohlen. Dies dient dazu, das Rektum von Luft und Stuhlresten zu befreien, was nicht nur die Bildqualität verbessert, sondern auch das Infektionsrisiko verringert.

Verfahren

Der Patient liegt während der Untersuchung entweder seitlich in Embryonalhaltung (rechts oder links) oder in der Steinschnittlage. Die Ultraschallsonde ist mit einem Kondom bedeckt. Vor dem Einführen der Sonde untersucht der Urologe zunächst digital rektal (Untersuchung des Rektums/Mastdarm mit dem Finger; DRU). Häufig bildet ein auffälliger Tastbefund die Grundlage für die Indikationsstellung einer Sonographie. Anschließend wird der Ultraschallkopf langsam in das Rektum eingeführt und die Prostata durch langsames Vorschieben durchgemustert. Neben der Prostata werden die Vesicula seminalis (Samenblasen), die Harnblase, die Ductus deferentes (Samenleiter) sowie Anteile der Urethra (Harnröhre; Pars praeprostatica (von der Harnblasenwand bis zur Prostata), Pars prostatica (Prostataabschnitt) und Pars membranacea (Beckenbodenteil)) beurteilt. Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Beschaffenheit des Prostatagewebes, Inhomogenitäten können ein Hinweis auf eine Neubildung oder eine Entzündung sein.

Benigne Prostatahyperplasie (BPH): Sonographisch zeigt sich neben der Volumenzunahme eine Knotenbildung (vorwiegend im Bereich der innenliegenden Transitionalzone und periurethralen Zone). 

Prostatakarzinom: Bei der transrektalen Sonographie werden Karzinome überwiegend als echoarme Areale (Hypoechogenität) dargestellt. In einer Untersuchung hatten 71 % der Karzinome ein hypoechogenes Erscheinungsbild, 27 % waren isoechogen [3]. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei einer Hypoechogenität nur bei einem geringen Anteil (30 %) auch um ein Karzinom handelt [4]. Im Gegensatz zur BPH sind Prostatakarzinome meist in der peripheren Zone lokalisiert.

Als sonographisches Malignitätkriterien (Kriterien der Bösartigkeit) eines Prostatakarzinoms gelten [5]:

• unregelmäßige Begrenzung
• nodulare oder Cluster-Auffälligkeit (Traube, Bündel, Schwarm, Haufen),
• Ausdehnung der Auffälligkeit an der Außenseite der peripheren Zone
• verstärkte Durchblutung (im Farbdoppler vermehrte Vaskularisation)

Blasenauslassobstruktion (teilweise oder ganze Blockade der Harnblase, die verhindert, dass der Urin über die Harnwege nach draußen gelangt): Dazu wird die Detrusordicke (Musculus detrusor vesicae; Muskulatur, die an der Entleerung der Harnblase beteiligt ist) bestimmt. Wenn diese ≥ 2 mm bei einer Blasenfüllung ≥ 250 ml ist, dann ist eine Blasenauslassobstruktion sehr wahrscheinlich (∼ 95 %).

Chronische Prostatitis (Prostataentzündung): Dabei lassen sich dystrophe Verkalkungen nachweisen.

Die Prostatavolumetrie ist fester Bestandteil der Untersuchung, da sie wichtige diagnostische Parameter liefert. Hierbei wir das Volumen aus dem Längs- und dem Querschnitt berechnet. Ihr Volumen liegt bei 20 bis 30 Kubikzentimetern (cm³/ml) und ihr Normalgewicht bei etwa 15 bis 20 Gramm.

Bei einer auffälligen Prostatasonographie besteht die Indikation für eine Punktion bzw. Biopsie [5]. Die Biopsie erfolgt als sogenannte systematische Biopsie (SB) mit dem transrektalen Ultraschall im B‑Bild-Modus (B-TRUS; Echo-Signale werden als zweidimensionale Schnittbilder in Graustufen sichtbar gemacht). Inzwischen gibt es auch ähnlich der multiparametrische oder auch funktionelle Magnetresonanztomographie (mp-MRT, Kernspintomographie) die gleichzeitige Anwendung struktureller (B-TRUS) und funktioneller TRUS-Techniken unter dem Begriff multiparametrischer TRUS (mpTRUS) [6]. Dieses Verfahren führt zu erhöhten diagnostischen Genauigkeit in der Prostatakrebsdiagnostik durch funktionelle Gewebeinformationen, wie der Gewebehärte oder des Durchblutungsmusters [7].
Es scheint wahrscheinlich, dass mit der multiparametrischen MRT die Anzahl unnötiger Biopsien reduziert wären können, ohne das Risiko zu erhöhen, dass ein klinisch relevantes Prostatakarzinom übersehen wird; das diagnosefreie Überleben der Patienten mit Indexläsionen der Kategorie 1 und 2 betrug nach 3 Jahren 99, 6 % [8].

Die ultraschallgestützte Prostatapunktion (Synonym: sonographisch gesteuerte Prostatapunktion) kann unter anderem zur Erkennung und Beurteilung eines Prostatakarzinoms eingesetzt werden. Das Prostatakarzinom wird in der Regel mit Hilfe einer histologischen (feingeweblichen) Untersuchung von Prostatastanzbiopsien nachgewiesen. Eine Prostatabiopsie (Gewebeentnahme) wird nur bei begründetem Verdacht durchgeführt, wie beispielsweise bei einem auffälligen Tastbefund der Prostata oder bei Auftreten eines suspekten Ultraschallbefundes in der transrektalen Sonographie bzw. auffällige PSA-Werte. Das Prostata-spezifische-Antigen (PSA) ist ein sogenannter Tumormarker, der bei einem Prostatatumor erhöht sein kann und einen Hinweis auf das Vorliegen dieser Erkrankung liefert.

Mögliche Befunde 

• Benigne Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Vergrößerung der Prostata): Eine Zunahme des Volumens der Prostata mit Knotenbildung im Bereich der Übergangszone und um die Harnröhre.
• Prostatakarzinom (Prostatakrebs): Tumoren erscheinen meist als Bereiche mit geringer Echogenität (dunkle Bereiche) bei der Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm. Obwohl diese dunklen Bereiche häufig sind, deuten sie nur in einem kleinen Anteil der Fälle tatsächlich auf Krebs hin. Tumoren sind meistens im äußeren Bereich der Prostata lokalisiert.
• Chronische Prostatitis (lang anhaltende Entzündung der Prostata): Kalkablagerungen können auf eine lang anhaltende Entzündung hinweisen.
• Blasenauslassobstruktion (Teilweise oder komplette Blockade am Blasenausgang): Eine Verdickung der Blasenwandmuskulatur bei voller Blase kann auf eine Blockade hinweisen.
• Abszess im Bereich der Prostata (Eiteransammlung in der Prostata): Bereiche ohne Echo (dunkel) oder mit unterschiedlicher Echogenität können auf einen Abszess hinweisen.
• Zystische Veränderungen (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume in der Prostata): Feste oder teilweise feste Läsionen mit einer klaren flüssigkeitsgefüllten Komponente deuten auf Zysten hin.
• Veränderungen der Vesicula seminalis (Samenblasenveränderungen): Diese können von einfachen Zysten bis zu komplexen Massen bei Krebsprozessen reichen.
• Miktionsstörungen und Restharnbestimmung (Probleme beim Wasserlassen und Bestimmung des verbleibenden Urins nach dem Wasserlassen): Eine vergrößerte Prostata oder andere anatomische Veränderungen, die zu einer Blockade am Blasenausgang führen, können identifiziert werden. Das Volumen des Resturins kann gemessen werden.
• Verdacht auf Blasenauslassobstruktion (Verdacht auf Blockade am Blasenausgang): Verdickung des Bereichs, wo die Harnblase und Harnröhre zusammentreffen, oder der Blasenwandmuskulatur sowie Veränderungen im Bereich der Harnröhre können auf eine Blockade hinweisen.
• Detektion der Ursachen eines Harnverhalts (Feststellung der Gründe für die Unfähigkeit, die Blase zu entleeren): Blockierende oder andere pathologische Veränderungen, die eine Unfähigkeit die Blase zu entleeren, verursachen, können identifiziert werden.
• Dichtigkeitsprüfung der Urethra-Blasenhals-Anastomose (Überprüfung der Dichtigkeit der operativen Verbindung zwischen Harnröhre und Blasenhals nach einer Prostataentfernung): Bewertung der Verbindung auf Undichtigkeiten oder Verengungen.
• Sonographisch gesteuerte Prostatabiopsie (Ultraschallgeführte Gewebeentnahme aus der Prostata): Identifikation von Bereichen, die basierend auf Ultraschallkriterien biopsiert werden sollten.

Nach der Untersuchung

Nach der Prostatasonographie gibt es in der Regel keine spezifischen Maßnahmen, die ergriffen werden müssen. Die Patienten können ihre normalen Aktivitäten sofort wieder aufnehmen. Über die Ergebnisse der Untersuchung und über eventuelle weitere Schritte wird der Patient ausführlich aufgeklärt.

Mögliche Komplikationen

• Komplikationen sind bei der Prostatasonographie selbst selten, da es sich um ein nichtinvasives Verfahren handelt. Unangenehm kann für einige Patienten das Einführen der Ultraschallsonde sein.
• Bei einer anschließenden Biopsie (Gewebeprobe) können jedoch Risiken wie Blutungen, Infektionen oder Schmerzen bestehen, die überwacht werden müssen.

Ihr Nutzen

Die transrektale Prostatasonographie dient Ihrer Prostatakrebsvorsorge und kann Sie vor einer zu spät erkannten Krebserkrankung schützen.

Die regelmäßige Untersuchung dient dem Erhalt Ihrer Gesundheit und Ihrer Vitalität. Eine rechtzeitig erkannte Krebserkrankung der Prostata kann geheilt werden.

Literatur

1. Hofmann R et al.: Ultraschall in der Urologie. Springer Verlag 2012
2. Christoph FD: Endosonographie: Lehrbuch und Atlas des endoskopischen Ultraschalls. Georg Thieme Verlag 2008
3. McNeal JE: Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol. 1988;12:619-33.
4. Lee F, Torp-Pedersen S, Littrup PJ et al.: Hypoechoic lesions of the prostate: clinical relevance of tumor size, digital rectal examination, and prostate-specific antigen. Radiology. 1989;170:29-32.
5. Bertermann H: The European experience: use of transrectal ultrasound in the diagnosis and management of prostate cancer. Prog Clin Biol Res. 1987;237:177-94.
6. Sidhu PS: Multiparametric Ultrasound (MPUS) imaging: terminology describing the many aspects of ultrasonography. Ultraschall Med 2015 Aug;36(4):315-7. doi: 10.1055/s-0035-1553381. Epub 2015 Aug 4.
7. Postema A, Idzenga T, Mischi M et al (2015) Ultrasound modalities and quantification: developments of multiparametric ultrasonography, a new modality to detect, localize and target prostatic tumors. Curr Opin Urol 2015 May;25(3):191-7. doi: 10.1097/MOU.0000000000000162.
8. Venderink W et al.: Multiparametric magnetic resonance imaging and follow-up to avoid prostate biopsy in 4259 men. BJU Int 2019 https://doi.org/10.1111/bju.14853

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2024 Kurzfassung Langfassung