Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Die Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist eine diagnostische Methode in der Gastroenterologie, die die Endoskopie und die Radiologie vereint. Es handelt sich dabei um eine Röntgendarstellung von Gallengangsystem und Ductus pancreaticus (Bauchspeicheldrüsengang) im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung.

Beurteilbare Strukturen

Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) bietet detaillierte Einblicke in:

Gallengangsystem: Darstellung von Gallengängen, inklusive der Erkennung von Stenosen, Steinen, Strikturen oder Tumoren.
Ductus pancreaticus (Bauchspeicheldrüsengang): Überprüfung auf Anomalien, Obstruktionen, Steine oder Tumoren.
Papilla Vateri: Beurteilung der gemeinsamen Mündungsstelle des Gallen- und Pankreasgangs, einschließlich Papillenstenose oder Tumoren.
Gallenblase: Indirekte Beurteilung durch die Darstellung des Zystikusgangs.
Leberfunktion: Indirekte Beurteilung durch die Ausscheidungsfähigkeit von Kontrastmittel.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Gallenwegsdarstellung: Identifikation und Behandlung von Gallenwegserkrankungen.
Cholelithiasis (Gallensteine): Diagnose und ggf. Entfernung von Gallensteinen.
Cholestase (Gallenstau): Untersuchung von Gallenstauursachen wie Tumoren, Entzündungen oder unklare Zustände.
Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung): Diagnose und Therapie von chronischer und akuter Pankreatitis.
Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs): Diagnose und Staging von Bauchspeicheldrüsenkrebs.
Feinnadelbiopsien: Gewinnung von Gewebeproben für histologische (feingewebliche) Untersuchungen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Schwere kardiorespiratorische Erkrankungen: Risiko einer Verschlechterung durch die Sedierung und den Untersuchungsstress.
Schwere Koagulopathien: Erhöhtes Blutungsrisiko bei der Manipulation von Gallenwegen und Pankreas.
Aktive Infektionen im Bereich der Gallenwege oder des Pankreas: Risiko einer Verschlechterung oder Ausbreitung der Infektion durch die Untersuchung.
Schwangerschaft: Röntgenstrahlung birgt Risiken für den Fötus, besonders im ersten Trimester.
Unverträglichkeit gegenüber verwendeten Kontrastmitteln: Risiko allergischer Reaktionen.
Unkooperative Patienten oder mangelnde Möglichkeit zur Einhaltung der Nüchternheit: Erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Aspiration.

Vor der Untersuchung

Nüchternheit: Patienten müssen nüchtern sein, um das Aspirationsrisiko zu minimieren.
Medikationsanpassung: Gegebenenfalls Anpassung von Blutverdünnern und Diabetesmedikamenten.
Aufklärungsgespräch: Erläuterung des Verfahrens, potenzieller Risiken und Komplikationen.
Präoperative Labortests: Bluttests zur Beurteilung der Blutgerinnung und anderer relevanter Parameter.

Das Verfahren

Die ERCP wird mithilfe eines Endoskops durchgeführt, das über den Ösophagus (Speiseröhre), in den Magen und weiter in den Dünndarm (Duodenum) eingeführt wird. Dort wird die Vatersche Papille, der gemeinsame Ausführungsgang von Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse gesucht und darüber ein Katheter in diesen eingeführt, über den Röntgenkontrastmittel injiziert wird. Das Kontrastmittel wird so retrograd, also entgegen der normalen Flussrichtung der Gallenflüssigkeit, in die Gallenwege eingeführt. Unter der Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen werden Stenosen (Verengungen) der Gänge, etwa durch Gallensteine, Gallengries oder Tumoren, beurteilbar. Gleichermaßen wird dabei der Pankreasgang (Bauchspeicheldrüsengang) dargestellt.

Wie bei den meisten anderen endoskopischen Methoden kann auch hier gleichzeitig diagnostisch und therapeutisch vorgegangen werden.

Bei einer Stenose (Verengung) der Papille (gemeinsame Mündungsstelle des Gallenhauptgangs und des Ductus pancreaticus) bzw. zur Steinentfernung kann eine Papillotomie (Papillenspaltung) erforderlich werden. Zusätzlich kann die ERCP bei inoperablen Tumoren im Gallengangsbereich zur Wiederherstellung der Passage der Gallenflüssigkeit durch Einlage eines Stents (Implantat, das in Hohlorgane eingebracht wird, um sie offenzuhalten) eingesetzt werden.

Die Untersuchung wird meist ambulant in Analgosedierung (schmerzfreier Dämmerschlaf) liegend durchgeführt.
Dauer: Eine ERCP dauert durchschnittlich 30 bis 60 Minuten, kann aber je nach Komplexität des Eingriffs variieren.

Mögliche Befunde

Die ERCP kann folgende Befunde liefern:

Cholelithiasis: Nachweis von Gallensteinen im Gallengangsystem.
Cholestase: Identifizierung der Ursache eines Gallenstaus, wie Tumoren, Strikturen oder Entzündungen.
Pankreatitis: Erkennung von Ursachen einer akuten oder chronischen Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung).
Pankreaskarzinom: Diagnose und Staging von Tumoren der Bauchspeicheldrüse.
Gallengangsstenosen: Beurteilung von Verengungen der Gallengänge.
Fisteln und Lecks: Identifizierung abnormaler Verbindungen zwischen Gallengängen und anderen Organen.

Nach der Untersuchung

Nach der ERCP erfolgt gemäß Leitlinien seit 2014 [2] eine Therapie mit Indometacin (100 mg rektal), um eine Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung; post-ERCP Pankreatitis (PEP)) vorzubeugen. Dieses soll bei Hochrisiko-Patienten das PEP-Risiko von 16,9 % auf 9,2 % durch reduzieren [3].
Von einer generellen Indomethacin-Prophylaxe bei allen ERCP-Patienten ist möglicherweise abzuraten: Eine Studie mit Placebo-Gruppe zeigte, dass die einmalige Gabe von 100 mg Indomethacin rektal das Risiko nicht reduzierte; es zeigte sich sogar ein vermehrtes Auftreten einer PEP bei Patienten mit Pankreasgang-Stenting plus Indomethacin-Gabe (18,8 %) versus Pankreasgang-Stenting plus Placebo (10,7 %, p =0.48). Die Autoren raten von einer generellen Indometacin-Prophylaxe bei allen ERCP Patienten ab; eine Indikation sehen sie weiterhin bei Hochrisikogruppen [4].
Eine Metaanalyse zeigte, dass das Risiko für eine Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) durch Diclofenac oder Indomethacin signifikant auf 0,6 zu reduzieren ist (95 % Konfidenzintervall, 0,46-0,78; p = 0,0001) [ 5, 6].

Mögliche Komplikationen

Verletzungen bzw. Perforationen (Durchstoßung) der Wand von Ösophagus (Speiseröhre), Magen oder Duodenum (Zwölffingerdarm) sind sehr selten
Eine leichte Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), die in der Regel harmlos verläuft.
Bei Überempfindlichkeit bzw. Allergien (z. B. Betäubung-/Narkosemittel, Medikamente etc.) kann es vorübergehend zu folgenden Beschwerden kommen: Schwellung, Hautausschlag, Juckreiz, Niesen, tränende Augen (Augentränen), Schwindel oder Erbrechen.
Nach der Untersuchung können Schluckbeschwerden, Halsschmerzen, leichte Heiserkeit auftreten. Diese Beschwerden verschwinden im Regelfall nach einigen Stunden von selbst.
Zahnschädigungen durch das Endoskop oder den Beißring sind selten.
Infektionen, nach denen schwere lebensbedrohliche Komplikationen betreffend Herz, Kreislauf, Atmung etc. auftreten, kommen selten vor. Ebenso sind bleibende Schäden (z. B. Lähmungen) und lebensbedrohende Komplikationen (z. B. Sepsis/Blutvergiftung) nach Infektionen sehr selten.
Im Falle einer Papillenspaltung kommt es zu einer leichten Risikoerhöhung für eine Verletzung und eine stärkere Nachblutung. Ebenfalls kann es zu einer Cholangitis (Gallenwegsentzündung) oder einer Pankreatitis kommen.
Übertragung von Krankheitskeimen wg. konstruktionsbedingter Schwierigkeit der Reinigung [1]

Literatur

ECRI Institue: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Duodenoscopes: Design May Impede Effective Cleaning. Medical Device Hazard Report Feb-20-2015
Dumonceau JM et al.: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – updates June 2014. Endoskopy, 2014; 46: 799-815.
Elmunzer BJ et al.: A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med 2012; 366:1414-1422 April 12, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1111103
Levenick JM et al.: Rectal Indomethacin does not prevent post-ERCP pancreatitis in consecutive patients. Gastroenterology, 2016; 150: 911-917
Rustagi T, Njei B: Affecting the efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreas 2015 Aug;44(6):859-67. doi: 10.1097/MPA.0000000000000326.
Inamdar S et al.: Rectal indomethacin is protective against post-ERCP pancreatitis in high-risk patients but not average risk patients: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2017;85:67-75.