Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des Schultergelenks

Bei der Arthroskopie des Schultergelenks handelt es sich um ein etabliertes Verfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie, das sowohl für diagnostische als auch therapeutische Zwecke bei diversen Verletzungen oder degenerativen Veränderungen des Schultergelenks eingesetzt wird.

Beurteilbare Strukturen

Rotatorenmanschette: Überprüfung auf Risse oder Abnutzung. Diese Gruppe von Muskeln und Sehnen stabilisiert das Schultergelenk und ist häufig von Verletzungen betroffen.
Labrum: Das Labrum ist eine Knorpellippe, die die Gelenkpfanne umgibt. Es kann bei Traumata oder durch degenerative Prozesse beschädigt werden.
Gelenkkapsel: Untersuchung auf Entzündungen, Versteifungen oder Rupturen, die zu einer instabilen Schulter führen können.
Bizepssehne: Bewertung der Bizepssehnenverankerung am Schulterkopf, die oft bei Überkopfsportarten oder durch Verschleiß betroffen ist.
Synovialmembran: Identifikation von Entzündungen oder hypertrophen Veränderungen, die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verursachen können.
Freie Gelenkkörper: Suche nach losen Knochen- oder Knorpelteilen, die im Gelenk herumschwimmen und Beschwerden verursachen können.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Therapeutische Arthroskopie am Schultergelenk:

Impingement-Syndrom (engl. „Zusammenstoß“) – die Symptomatik dieses Syndroms beruht auf dem Vorliegen einer Einengung der Sehnenstruktur im Schultergelenk und damit einer Funktionsbeeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit. Es entsteht zumeist durch Degeneration oder Einklemmung von Kapsel- oder Sehnenmaterial. Degeneration oder Verletzung der Rotatorenmanschette sind hier die häufigste Ursache. Betroffene Patienten können, aufgrund der zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne, den Arm kaum noch über Schulterhöhe heben. Das eigentliche Impingement entsteht subacromial, weshalb hier von Subacromialsyndrom (kurz: SAS) gesprochen wird. Die Beseitigung des auch als Engpasssyndrom bezeichneten pathologischen Prozesses erfolgt mittels Abfräsen des Unterrandes des Schulterdaches. Des Weiteren kann während des Eingriffes parallel die Entfernung eines entzündeten Schleimbeutels durchgeführt und eine Ausräumung schmerzhafter Kalkdepots vollzogen werden.
Ruptur der Rotatorenmanschette – wie bereits beschrieben eignet sich die Arthroskopie nahezu optimal zur operativen Behandlung bei einer vorliegenden Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei der Rotatorenmanschette handelt es sich um die unmittelbar der Gelenkkapsel anliegenden Schultergelenkmuskeln, die in der Klinik gewöhnlich unter dem Begriff „Rotatorenmanschette" zusammengefasst werden, da sie wie eine Manschette den Schulterkopf umgreifen.
Therapie einer Schultergelenksluxation – mithilfe der Arthroskopie besteht die Möglichkeit, sowohl ein ausgerenktes Schultergelenk zu diagnostizieren als auch therapeutisch zu behandeln. Das Grundprinzip dieser therapeutischen Maßnahme ist die Raffung der Gelenkkapsel, sodass als Resultat die Stabilität des betroffenen Gelenks erhöht werden kann. Weiterhin ist eine Befestigung der abgerissenen Gelenkkapsel mittels Arthroskop möglich.
Frozen shoulder (Syn: Periarthritis humeroscapularis, schmerzhafte Schultersteife und Duplay-Syndrom) – weitgehende, schmerzbedingte Aufhebung der Beweglichkeit der Schulter. Die Schultersteife kann unter Verwendung des Arthroskops entweder durch eine Kapselspaltung oder durch eine Dehnungsmaßnahme der Kapsel behandelt werden.
Entfernung der "Freien Gelenkkörper" – der Nutzen der Arthroskopie des Schultergelenks besteht sowohl im Auffinden als auch im Entfernen der sogenannten freien Gelenkkörper, die aufgrund von Gelenkfalten und Verwachsungen im Gelenkareal entstehen können. Die genaue Bedeutung für die Schmerzentstehung ist für jeden Patienten individuell zu klären. Vorhandene Verwachsungen führen im Normalfall zur deutlichen Erschwerung der Durchführung einer Untersuchung. Verwachsungen können im Rahmen einer arthroskopischen Untersuchung oder durch separate Arthroskopie entfernt werden.
Entfernung von hypertrophen Synovialiszotten – die Entstehung hypertropher Synovialiszotten (vergrößerte Fortsätze der Gelenkhaut) stellt eine Anpassungsreaktion der Synovia dar. Die arthroskopische Synovektomie (Entfernung der Gelenkhaut) stellt eine Weiterentwicklung des invasiven konventionellen Verfahrens dar und ist mit einem relativ geringen Risiko für Folgeschäden assoziiert. Im Gegensatz hierzu stellt die konventionelle nicht-arthroskopische Synovektomie ein nicht-arthroskopisches Verfahren dar, welches durch langwierige und aufwendige Nachbehandlung gekennzeichnet ist. Im Anschluss an den konventionellen Eingriff muss eine intensive physikalische Therapie erfolgen. Unter Umständen wird während der Operation die Mobilisation des Gelenks in Narkose durchgeführt. Der weitere Verlauf nach arthroskopischer Synovektomie ist demnach als weitaus besser zu beurteilen. Im Normalfall ist der physiologische Bewegungsumfang binnen weniger Tage nahezu vollends erreicht. Ein zusätzlicher Vorteil der arthroskopischen Synovia-Entfernung ist die mögliche Entnahme von Narbensträngen, die sich oft nach einem Bluterguss oder eitrigem Schultergelenkinfekt bilden können.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Infektion – liegt im Operationsareal eine Entzündung vor, so kann die Arthroskopie unter keinen Umständen durchgeführt werden.
Immunsuppressive Therapie – die Behandlung mit Cortison oder anderen Immunsuppressiva ist als absolute Kontraindikation für die Durchführung der Arthroskopie zu werten. Das Risiko einer Folgeinfektion wird durch die Einnahme solcher Substanzen signifikant erhöht. Sollte eine nicht medikamentöse Schwächung des Immunsystems vorliegen, so darf die Arthroskopie normalerweise auch nicht erfolgen.
Gerinnungsstörungen – die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen oder das Vorliegen einer pathologischen Gerinnungsstörung sollte den Operateur entweder dazu bringen, den geplanten Eingriff abzusagen oder die Gerinnung durch zusätzliche Maßnahmen zu stabilisieren. Mithilfe von Blutuntersuchungen (Gerinnungsstatus) ist es möglich, die Blutgerinnungseigenschaften zu überprüfen und dem Patienten den Eingriff zu ermöglichen.

Vor der Operation

Patientenaufklärung: Die Patienten sollten über den Eingriff, mögliche Risiken und den erwarteten Heilungsverlauf informiert werden.
Konservative Therapie: Vor einer therapeutischen Arthroskopie sollte eine intensive konservative Therapie erfolgt sein, um sicherzustellen, dass ein operativer Eingriff tatsächlich erforderlich ist. Dies kann physikalische Therapie, gezielte Krankengymnastik und die Verwendung entzündungshemmender Medikamente beinhalten.
Diagnostische Untersuchungen: Vor der Arthroskopie sollten diagnostische Verfahren wie MRT oder CT durchgeführt werden, um eine umfassende Beurteilung der Schulter zu ermöglichen.
Unabhängige Zweitmeinung: Patienten haben in vielen Fällen Anspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung, insbesondere bei planbaren Eingriffen.

Das Operationsverfahren

Das Arthroskop stellt eine Variante des Endoskops dar, welche ausschließlich in der Therapie und Diagnostik von pathologischen Gelenkveränderungen angewendet wird. Entscheidend für die Funktion eines jeden Arthroskopes ist das Grundprinzip des Aufbaus. Unabhängig vom Einsatzort des Gerätes besteht jedes Arthroskop aus einem optischen System von speziellen Stablinsen und einer kleinen, aber leistungsstarken Lichtquelle. Des Weiteren sind häufig Spüleinrichtungen in das Arthroskop integriert. Unter Verwendung der Arthroskopie war es erstmals möglich, minimalinvasive chirurgische Interventionen im Gelenkbereich durchzuführen.

Vor wenigen Jahren stellte die Arthroskopie des Schultergelenks noch die nahezu optimale diagnostische Methode zur Darstellung diverser pathologischer Prozesse dar. Inzwischen ist die Mehrheit der Orthopäden von der uneingeschränkten Anwendung des Verfahrens in der Diagnostik abgerückt, da es sich bei der Arthroskopie um eine invasive Technik handelt, die keineswegs als risikolos betrachtet werden kann. Aufgrund dessen kann die Arthroskopie des Schultergelenks als entbehrlich für die Diagnostik betrachtet werden, da andere Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) weitaus schonender für den Patienten sind. Dennoch gibt es verschiedene Fragestellungen, bei denen die Anwendung der Arthroskopie gegenüber anderen Verfahren als überlegen anzusehen ist.

Die Anwendungsgebiete der Arthroskopie des Schultergelenks liegen primär in der Vorbereitung, Assistenz und Durchführung chirurgischer Interventionen. Der Nutzen der Arthroskopie in der Chirurgie sollte trotz der Tatsache, dass es sich um ein invasives Verfahren handelt, unter keinen Umständen unterschätzt werden. Der große Nutzen der Arthroskopie in der Chirurgie beruht insbesondere auf der leichten Durchführung des Verfahrens, da es sich um ein intraartikuläres Verfahren handelt und der Gelenkinnenraum verhältnismäßig groß ist. Besonders die Größe und die Lokalisation von unter anderem Rotatorenmanschettenrupturen lassen sich ausreichend feststellen. Strukturen, die außerhalb des Gelenks liegen, können jedoch nicht mithilfe der Arthroskopie dargestellt werden.

Von wichtiger Bedeutung für die Durchführung der Arthroskopie ist unter anderem, dass das Verfahren im flüssigen Milieu eingesetzt wird. Um die dauerhafte Füllung des Schultergelenks mit Flüssigkeit gewährleisten zu können, wird mittels einer Rollenpumpe die Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten. Um Nervenschädigungen zu verhindern, wird die Optik über einen dorsalen Zugang (von der Rückenseite) eingeführt. An dem sogenannten "Soft Spot" erfolgt die notwendige Hautinzision ungefähr zwei Querfinger unterhalb des Acromions (prominente Struktur des Schultergelenks). Von dem so erzeugten Zugang aus kann nun das Arthroskop ins Gelenk eingeführt werden. Zur Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft des Verfahrens wird im Rahmen der Untersuchung parallel eine Palpation und Inspektion der vorliegenden Gewebestrukturen durchgeführt. Hierfür werden spezielle Tasthäkchen eingesetzt. Im Anschluss an die Diagnostik besteht die Möglichkeit, gegebenenfalls notwendige arthroskopische Operationen durchzuführen. In der Regel erfolgt die Durchführung sowohl der diagnostischen als auch therapeutischen Arthroskopie als ambulanter Eingriff. Nach erfolgter Durchführung wird der Patient noch weitere sechs Stunden beobachtet, bevor er für gewöhnlich am Abend die Klinik oder eine ambulante Einrichtung verlassen kann. Die stationäre Nutzung der Arthroskopie ist primär nur bei Patienten angezeigt, die aus anästhesiologischen Gründen wie zum Beispiel dem Alter oder einem reduzierten Allgemeinzustand nicht ambulant behandelt werden können.

Vorteile der Arthroskopie des Schultergelenks:

Durch die Arthroskopie wird es möglich, sowohl die Diagnose und die notwendige Operation beim gleichen Eingriff zu kombinieren.
Als minimalinvasives Verfahren liegt eine geringere Operationsbelastung als bei einer konventionellen Schulteroperation vor.
Das Verfahren ist in der Regel komplett ambulant möglich.
Aufgrund der kleinen Hautinzision im Operationsareal lässt sich eine geringere Narbenbildung als bei Standardoperationen feststellen.
Als Resultat der verminderten Rehabilitationsdauer liegt eine kürzere Arbeitsunfähigkeit vor.

Anästhesieverfahren: Regional- oder Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 60-90 Minuten

Mögliche Befunde

Impingement und Rotatorenmanschettenrupturen: Identifikation und ggf. Reparatur von geschädigten Sehnen und Entfernung von entzündlichem Gewebe oder knöchernen Spornen, die das Impingement verursachen.
Labrumläsionen: Diagnose und Behandlung von Schäden am Labrum, die häufig bei Schulterluxationen oder chronischer Instabilität auftreten.
Kapsuläre Kontrakturen (Frozen Shoulder): Lösung von Versteifungen durch Kapselspaltung oder Dehnung.
Entfernung pathologischer Synovialzotten: Synovektomie (operative Entfernung der Gelenkschleimhaut) zur Reduktion von Entzündungen und Schmerzen.
Arthroskopische Stabilisierung: Bei wiederholten Luxationen (Verrenkungen) kann eine arthroskopische Operation zur Wiederherstellung der Stabilität durchgeführt werden, indem die Gelenkkapsel gerafft oder rekonstruiert wird.

Nach der Operation

Erholungsphase: Nach einer Arthroskopie des Schultergelenks kann eine Schonungszeit erforderlich sein, die je nach Eingriff variieren kann. Die Genesungszeit ist bei dieser minimalinvasiven Methode oft kürzer als bei herkömmlichen Operationen.
Kontrolluntersuchungen: Eine Nachuntersuchung innerhalb einer Woche nach dem Eingriff wird empfohlen, um den Heilungsverlauf zu überwachen.
Rehabilitation: Physiotherapie und spezielle Übungen können zur Förderung der Genesung und zur Wiederherstellung der vollen Funktion des Schultergelenks notwendig sein.

Mögliche Komplikationen

Komplikationsrate in den ersten 90 Tagen lag gemäß einer Studie auf Grundlage von knapp 290.000 arthroskopischen Eingriffen bei 1,2 %; Mortalitätsrate (Sterberate) betrug 0,05 %; am häufigsten kam es zu Pneumonien (Lungenentzündung; 0,3 %) und war damit um 300 % höher als nach Meniskektomien (operative Entfernung eines verletzten Meniskus) am Knie. Das Risiko für Patienten, innerhalb eines Jahres erneut operiert zu werden, betrug im Schnitt 3,8 % ( 2,7 % nach glenohumeraler Stabilisierung; 5,7 % nach Frozen-Shoulder-Operationen) [6].
Blutungen – anders als bei einem arthroskopischen Eingriff am Kniegelenk sind Blutungen bei Eingriffen am Schultergelenk weitaus häufiger und stellen ein relevantes Problem des Verfahrens dar. Allerdings muss bei den Blutungsrisiken der arthroskopischen Eingriffe präzise differenziert werden. Bei intraartikulären Schulterstabilisierungen ist das Risiko einer Blutung als gering einzustufen, da im Operationsbereich mithilfe des Druckes der Spülflüssigkeit diese Problematik in der Regel verhindert werden kann. Im Gegensatz hierzu schränken bei Operationen im Subacromialraum (außerhalb des Gelenks) selbst kleine Blutungsquellen die Übersicht deutlich ein. Dieses Phänomen beruht unter anderem auf der Tatsache, dass in diesem Areal leicht verletzliche Blutgefäße verlaufen, die bei der Entfernung des Schleimbeutels sehr oft beschädigt werden. Zur Lösung dieses Problems kann jedoch nicht die Druckentwicklung durch die Spülflüssigkeit genutzt werden, da sich in diesem Operationsbereich sehr viel schlechter als im Gelenk ein den arteriellen Mitteldruck übersteigender Wasserdruck aufbauen lässt.
Schwellungen – eine übermäßige Schwellung der Weichteile durch Einschwemmen von Spülflüssigkeit kann ein erhebliches Problem darstellen, da aufgrund der Volumenzunahme ein unbehindertes Instrumentenhandling der Weichteile signifikant erschwert oder sogar unmöglich wird. Außerdem können bei der Schulterarthroskopie Komplikationen wie eine systemische Hypervolämie (Zunahme des Flüssigkeitsvolumens im Blutkreislauf), das Kompartmentsyndrom (massive Gewebeschwellung, die bei fehlender Akutbehandlung eine Amputation zur Folge haben kann) oder sogar Atemwegobstruktionen (zunehmender Verschluss der Atemwege) durch die Schwellung bei sehr lang andauernden Schulterarthroskopien auftreten.
Embolien – als Folge einer Thrombusbildung (Gerinnsel) besteht die Möglichkeit der Wanderung des Thrombus, sodass im schlimmsten Fall als Resultat der Verstopfung eines Herzversorgungsgefäßes ein Myokardinfarkt (Herzinfarkt) entstehen kann. Dieser kann auch zum Tod führen. Aufgrund der kurzen Liegedauer nach der Durchführung des Verfahrens ist das Risiko jedoch sehr gering.
Infektion – im Rahmen einer Arthroskopie ist die Entstehung eines entzündlichen Prozesses zwar möglich, jedoch relativ selten. Das Risiko einer Infektion ist auch bei nahezu optimaler Krankenhaushygiene gegeben. Das Infektionsrisiko ist zusätzlich von der Liegedauer vor der Durchführung der Arthroskopie abhängig.

Literatur

Agneskirchner JD, Hosseini H, Tröger M, Lobenhoffer P: Komplikationen bei rekonstruktiven arthroskopischen Schulteroperationen. Arthroskopie. 2006. 19:157-171
Debrunner A: Orthopädie – Orthopädische Chirurgie. Huber Verlag 2005
Niethard F: Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
Brülhart, K: Langenbecks Archiv für Chirurgie – Arthroskopie des Schultergelenks. Springer Verlag 1993. July 1993, Volume 378, Issue 4, pp 205
Kremer K: Chirurgische Operationslehre. Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen. Georg Thieme Verlag 1998
Rees JL et al.: Serious adverse event rates and reoperation after arthroscopic shoulder surgery: population based cohort study. BMJ 2022;378:e069901; doi.org/10.1136/bmj-2021-069901