24-Stunden-Blutdruckmessung

Bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung (Synonym: Langzeit-Blutdruckmessung) handelt es sich um eine diagnostische Methode, bei der der Blutdruck über einen Tag und eine Nacht in regelmäßigen Abständen wie 15 oder 30 Minuten gemessen wird.

Die Blutdruckmessung kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen. Die ambulante Variante wird auch als ambulantes Blutdruck-Monitoring (ABDM; engl. ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) bezeichnet.

Zielsetzung der 24-Stunden-Blutdruckmessung

• Genauere Diagnosestellung: Die Methode hilft bei der Diagnose von Hypertonie, indem sie Schwankungen des Blutdrucks aufzeigt, die während eines normalen Tagesablaufs auftreten, einschließlich periodischer Erhöhungen, die möglicherweise in einer klinischen Umgebung nicht erkennbar sind.
• Identifikation des Dipping-Status: Normalerweise sinkt der Blutdruck nachts. Verschiedene Muster dieses nächtlichen Absinkens können wichtige Hinweise auf gesundheitliche Probleme geben und haben prognostische Bedeutung.
• Evaluierung der Behandlungseffektivität: Überprüfung der Wirksamkeit von blutdrucksenkenden Medikamenten über 24 Stunden, um sicherzustellen, dass der Blutdruck kontinuierlich innerhalb eines gesunden Bereichs bleibt.
• Erkennung von maskierter Hypertonie oder Praxishypertonie: Erfassen von Blutdruckwerten, die in einer klinischen Umgebung normal erscheinen können, aber außerhalb erhöht sind oder umgekehrt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Hypertonie (Bluthochdruck)
• Blutdruckkrisen
• Praxishypertonie (White-coat-Hypertonie)
  
• Beurteilung antihypertensiver Therapiemaßnahmen
• Ermöglicht die Unterscheidung zwischen den Dipping-Formen:
  
  • "normal dipper" – normaler nächtlicher Blutdruckabfall: > 10 % und < 20 % des Tagesmittelwertes der ABMD*
  • "non-dipper" – verminderter nächtlicher Blutdruckabfall: < 0 % und < 10 % des Tagesmittelwertes der ABMD*
  • "extreme dipper" oder "overdipper" – überschießender nächtlicher Blutdruckabfall: > 20 % des Tagesmittelwertes der ABMD*
  • "reverse Dipper" (engl. "inverted dipper") – Inversion (Umkehrung) des Tag-Nacht-Rhythmus: nächtlicher Blutdruckabfall < 0 % des Tagesmittelwertes, bzw. nächtlicher Blutdruckanstieg mit einer Inversion des Tag-Nacht-Rhythmus

Weitere Indikationen

• Wenn ein Missverhältnis zwischen der Höhe des Gelegenheitsblutdrucks und Organschäden besteht, zum Beispiel wenn in der Praxis ein Gelegenheitsblutdruck von diastolisch konstant ≥ 105 mmHg (mittelschwere bis schwere Hypertonie) ohne hochdruckbedingte Organschäden beziehungsweise zwischen 90-104 mmHg (milde Hypertonie) mit Endorganschäden gemessen wird
• Unterschiede von > 20 mmHg systolisch und > 10 mmHg diastolisch zwischen den Werten bei der Selbstmessung des Blutdrucks (bei korrekter Technik) und bei der Messung durch den Arzt
• Verdacht auf erhöhte Blutdruckwerte in der Nacht beziehungsweise auf ein aufgehobenes zirkadianes Profil, vorzugsweise bei Patienten mit sekundärer Hypertonie, zum Beispiel die besonders häufige renale Hypertonie, einschließlich der diabetischen Nephropathie und der renovaskulären Hypertonie bei Nierenarterienstenose und bei endokrinen Hochdruckformen (wie Hyperaldosteronismus, Phäochromozytom)
• Verdacht auf Praxishypertonie – eine regelmäßige Kontrolle ist angezeigt, da ein erhöhtes Risiko besteht, eine Hypertonie zu entwickeln
• Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie (auch bei nur grenzwertig erhöhtem Blutdruck)
• Schlafapnoe-Syndrom
• Nierentransplantation
• Herztransplantation
• Hypertoniepatienten im Wechselschichtdienst

*ABMD (= ambulantes Blutdruck-Monitoring)

Vor der Untersuchung

• Vor Beginn der 24-Stunden-Blutdruckmessung sollte der Patient informiert werden, seinen normalen Tagesablauf beizubehalten, jedoch extreme körperliche Aktivitäten zu vermeiden.
• Es ist wichtig, dass der Patient Medikamente wie gewohnt einnimmt, es sei denn, der Arzt gibt andere Anweisungen.
• Der Patient sollte auch Anweisungen erhalten, wie er das Gerät während der Schlafenszeit tragen soll, und darauf hingewiesen werden, dass das Gerät während der gesamten Messperiode am Körper bleiben muss.

Das Verfahren

Bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung wird wie bei der einfachen Messung der Blutdruck am Oberarm über eine Manschette gemessen. Diese vollautomatische Manschette ist mit einem kleinen Rekorder verbunden, der die jeweils ermittelten Werte registriert und speichert.

Dabei sollte der Patient seinem ganz normalen Tagesablauf nachgehen. Ein gleichzeitig geführtes Protokoll kann später Zusammenhänge zwischen Anstrengungen und Blutdruckveränderungen deutlich machen.
Diese Daten werden nach Abschluss der Untersuchung am Computer ausgelesen und vom Arzt ausgelesen.

Definition der Grenzwerte zur Hypertonie bei Langzeit-Blutdruckmessung:

Weitere Hinweise

• In einer Studie wurden 2.600 Patienten mit normotensiven oder hypertensiven Blutdrücken rund 6 Jahre beobachtet. Jährlich wurden Blutdruck mittels einer ambulanten 48-Stunden-Messung und die Aktivität der Teilnehmer bestimmt. Dabei zeigte sich, dass der nächtliche Blutdruck ein starker Prädiktor für ein Diabetes-Erkrankungsrisiko war. Je niedriger der nächtliche Blutdruck war, desto stärker sank das Diabetesrisiko. Der gemessene Blutdruck am Tag dagegen hatte keinen Einfluss auf das Risiko [1].
• Eine Metaanalyse konnte zeigen: Wer nicht dippt, hatte ein deutlich höheres kardiovaskuläres Risiko. Wer nur ein wenig dippt, hatte ebenfalls eine schlechtere kardiovaskuläre Prognose. Je nach definierten Endpunkt (Koronarereignisse, Apoplexe (Schlaganfälle), kardiovaskuläre Mortalität (Sterberate) und Gesamtmortalität) lagen die Ereignisraten um bis zu 89 % höher; auch reduzierte Dipper hatten noch ein statistisch signifikantes erhöhtes Risiko von 27 % [2].
• In einer internationalen Langzeitstudie war der nächtliche Blutdruck neben dem 24-Stunden Durchschnittswert der wichtigste Risikofaktor für künftige Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder den Tod des Patienten [5]: Jeder Anstieg des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg erhöhte:
  • das Sterberisiko um 23 % (HR 1,23; 95-%-Konfidenzintervall 1,17 bis 1,28)
  • das Risiko auf ein Herz-Kreislauf-Ereignis um 36 % (HR 1,36; 1,30-1,43)
  Die prognostische Bedeutung des nächtlichen Blutdruckabfalles (Dipping) wurde ebenfalls bestätigt:
  • Extrem-Dipping (Blutdruck fällt nachts um mehr als 20 % des Tageswerts): im Verlauf von 10 Jahren verstarben 3,73 % der Patienten.
  • normales „Dipping (Abfall um 10 bis 20 %): im Verlauf von 10 Jahren verstarben 4,08 %
  • Non-Dipping (Abfall um weniger als 10 %): im Verlauf von 10 Jahren verstarben 4,62 %
  • Reverse Dipping (nächtlicher Blutdruckanstieg): im Verlauf von 10 Jahren verstarben 5,76 %
• In einer Kohortenstudie hat eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung die Mortalität (Sterberate) besser vorhergesagt als einzelne Blutdruckmessungen beim Arzt [3]:
  • erhöhter systolischer Blutdruck in der 24-Stunden-Messung erhöhte das Mortalitätsrisiko um 58 % pro Standardabweichung (Hazard Ratio, 1,58; 95-%-Konfidenzintervall 1,56-1,60)
  • nach einzelner Messung in der Praxis stieg das Mortalitätsrisiko dagegen nur um 2 % pro Standardabweichung (Hazard Ratio, 1,02; 1,00-1,04) 
• Da ein nachts erhöhter Blutdruck mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall), Herzinsuffizienz (Herzschwäche)) einhergeht als ein nur tagsüber bestehender Hypertonus, sollten Hypertoniker mit nachts erhöhtem Blutdruck ein Antihypertensivum vor allem zur Bettzeit einnehmen [4].
• Nachweis einer Hypotonieneigung bei Reflexsynkopen (vasovagale Synkopen): Bei Reflexsynkopen-Patienten waren Abfälle des systolischen Blutdrucks während ABPM häufiger als bei der Kontrollgruppe [6].
• Eine Studie bestätigt, dass in Hinblick auf die Prognose quoad vitam das ambulante Blutdruck-Monitoring über 24 Stunden (ABDM) der klinischen Gelegenheitsmessung überlegen ist; besonders bedeutsam in Bezug auf die Gesamtmortalität (Gesamtsterblichkeit) sind systolischen Nachtwerte [7]: 
  • Im Vergleich zur klinischen Gelegenheitsmessung kamen das ABDM in puncto Gesamtmortalität auf 479 %, die systolischen Tageswerte auf 381 % und die systolischen Nachtwerte auf 591 %.
  • Für die kardiovaskuläre Mortalität lagen die entsprechenden Anteile bei 465 %, 389 % und 604 %.

Mögliche Befunde

• Normal Dipper: Der Blutdruck sinkt nachts um 10-20 % des Tageswerts, was auf eine gesunde zirkadiane Rhythmik hinweist.
• Non-Dipper: Ein Absinken des Blutdrucks nachts um weniger als 10 %, was auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hinweisen kann.
• Reverse Dipper oder Night Peaker: Ein Anstieg des Blutdrucks in der Nacht, was besonders bei sekundärer Hypertonie beobachtet wird und ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt.
• Extreme Dipper: Ein übermäßiges Absinken des Blutdrucks um mehr als 20 %, was zu nächtlicher Hypotonie führen und Symptome wie Schwindel oder sogar ischämische Attacken auslösen kann.

Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ist ein wichtiger Parameter in der Diagnostik und Therapie der Hypertonie und weiterer Indikationen.

Chronotherapie der Hypertonie [3]

Therapie in Abhängigkeit von der 24-Stunden-Blutdruckmessung:

• Morgendosis mit dem Aufstehen einnehmen

  • Antihypertensiva mit nachgewiesener Langzeitwirkung bei unkomplizierter Hypertonie mit normalem Tag-Nacht-Rhythmus ("normal dipper“)
• Morgendliche und abendliche Dosierung bei erhöhtem Tagesblutdruck und unzureichender Nachtabsenkung des Blutdrucks ("non-dipper“/"inverted dipper“)
• Abendliche Dosis einer antihypertensiven Kombinationstherapie und zusätzlich Kalziumantagonist, Alphablocker (z. B. Doxazosin) oder Clonidin (α2-Rezeptor-Agonist) bei therapierefraktärer nächtlicher Hypertonie ("non-dipper“/"inverted dipper“)
• Singuläre abendliche Dosis bei normalen Tages Bluthochdruck und nächtlicher Hypertonie.
  • Beachte: Keine abendliche Dosierung bei starker Nachtabsenkung des Blutdrucks  („extreme dipper“)

Hinweis: Bei Schichtarbeit den Einnahmezeitpunkt stets zu Beginn der aktiven Phase legen.

Literatur

1. Hermida RC et al.: Sleep-time BP: prognostic marker of type 2 diabetes and therapeutic target for prevention. doi:10.​1007/​s00125-015-3748-8
2. Salles GF et al.: Prognostic Effect of the Nocturnal Blood Pressure Fall in Hypertensive Patients: The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC-H) Meta-Analysis. Hypertension. 2016 Apr;67(4):693-700. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06981
3. Middeke M: Chronopathologie der Hypertonie und antihypertensive Chronotherapie. Aktuel Kardiol 2013;2(3):183-188 doi:10.1055/s-0032-1328503
4. Hermida RC et al.: Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. European Heart Journal, online 10. August 2018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy475
5. Yang WY et al.: Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes JAMA. 2019;322(5):409-420. doi:10.1001/jama.2019.9811
6. Rivasi G et al.: Association between hypotension during 24 h ambulatory blood pressure monitoring and reflex syncope: the SynABPM 1 study. Eur Heart J 2022; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac347
7. Staplin N et al.: Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59.124 patients. Lancet 2023; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00733-X