Röntgendiagnostik der Nasennebenhöhlen (NNH)

Die Röntgendiagnostik der Nasennebenhöhlen (NNH) ist ein bildgebendes Verfahren, das häufig in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Verwendung findet. Es wird zur primären Routinediagnostik als Übersichtsröntgen der NNH eingesetzt. Als ein Verfahren mit vergleichsweise geringer Strahlenbelastung eignet sich das konventionelle Röntgen zur Darstellung des gesamten pneumatisierten (belüfteten) Systems der NNH in einem Bild. Es können Aussagen über entzündliche bzw. expansive Prozesse der Schleimhaut oder der Gesichtsschädelknochen sowie über die Ausdehnung der NNH gemacht werden. Besonders geeignet ist die Röntgendiagnostik als Ausschlussverfahren für manifeste Affektionen der NNH bei fehlender klinischer Symptomatik oder vor geplanten invasiven Verfahren wie Punktionen, Endoskopien oder Operationen.

Der Informationsgewinn aus einer Röntgenaufnahme ist im Vergleich zu Schnittbildverfahren (CT oder MRT) jedoch als gering einzustufen. Reduktionen der Strahlendurchgängigkeit bzw. Verschattungen sind Zeichen für Pathologien (krankhafte Veränderungen), über deren Qualität aber keine Rückschlüsse gezogen werden können. Die weniger detaillierten Informationen lassen keine Diagnostik der Fein- und Binnenstrukturen der NNH zu. So werden z. B. auf einer konventionellen Röntgenaufnahme gegenüber einer Computertomographie 1/3 der Rhinosinusitiden (Entzündungen der NNH) übersehen.

Beurteilbare Strukturen

Bei einer Röntgenuntersuchung der NNH können insbesondere folgende Strukturen und Zustände beurteilt werden:

• Sinus maxillaris (Kieferhöhle): Beurteilung auf Verschattungen, die auf Entzündungen oder Tumore hinweisen können.
• Sinus frontalis (Stirnhöhle): Überprüfung auf Entzündungen, Zysten oder raumfordernde Prozesse.
• Sinus ethmoidalis (Siebbeinzellen): Identifikation von Polyposis (Polypen) oder chronischer Sinusitis (Nebenhöhlen Infektion).
• Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle): Beurteilung auf Anomalien oder pathologische Veränderungen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Der diagnostische Wert einer konventionellen Röntgenaufnahme liegt in der Schnelligkeit des Verfahrens mit dem Ergebnis einer übersichtlichen Darstellung der NNH bei nur geringer Strahlenbelastung. Sinnvolle Anwendungen sind somit:

• Ausschluss von raumfordernden (expansiven) Prozessen
• Ausschluss von Frakturen (Brüchen) nach Traumen (Verletzungen)
• Übersichtsdarstellung vor invasiven Eingriffen wie Operationen, Endoskopien, Punktionen
• Darstellung von kongenitalen (angeborenen) Variationen und Missbildungen
• Nachweis und Verlaufskontrolle bei Sinusitiden/Nasennebenhöhlenentzündung (heute eher hintergründig)

Zur besseren Detaildarstellung und insbesondere bei konkretem Verdacht auf maligne Prozesse wird heutzutage weitgehend auf die Computertomographie (CT) (Knochen- und Schleimhautdarstellung) und Magnetresonanztomographie (MRT) (Weichteildarstellung) zurückgegriffen.

Im Folgenden sind Differentialdiagnosen aufgeführt, die mithilfe einer konventionellen Röntgenaufnahme der NNH dargestellt werden können, jedoch nicht zwingend Indikationen für eine Röntgendiagnostik sind:

1. Entzündliche Erkrankungen:
   • Akute Sinusitis
   • Chronische Sinusitis
   • Mukozele (Schleimansammlung durch Abflussbehinderung, meist bei entzündlich geschwollener Schleimhaut)
   • Pyozele (Eiteransammlung)
   • Spezifische Entzündungen: Syphilis (Lues), Tuberkulose, Sarkoidose (systemische Erkrankung des Bindegewebes)
2. Traumatologische Veränderungen:
   • Mittelgesichtsfrakturen (Knochenbrüche des Mittelgesichts)
   • Frontobasale Frakturen (Form des Schädelbasisbruches, die durch Gewalteinwirkung auf Stirn und Mittelgesicht entsteht)
3. Benigne (gutartige) Tumoren
   • Osteom (gutartiger Knochentumor): die NNH stellen eine sehr häufige Lokalisation dar
   • Polyp (Ausstülpungen der Schleimhaut)
   • Juveniles Angiofibrom (gefäßreicher, gutartiger Tumor): primär benigner Tumor, jedoch lokal aggressiv wachsend mit Ursprung im Nasopharynx (Nasenrachenraum) und in ca. 1/3 der Fälle mit intrakranieller (innerhalb des Schädels) Beteiligung
   • Retentionszyste (abgekapselte Sekretansammlung in einer Drüse)
4. Maligne (bösartige) Tumoren
   • Karzinome: Plattenepithelkarzinome (bösartiger Tumor, der vom Epithel der Haut bzw. Schleimhaut ausgeht), adenoid-zystische Karzinome (bösartiger Tumor, der von Drüsengewebe ausgeht und eine abgekapselte Struktur bildet), Adenokarzinome (bösartiger Tumor, der von Drüsengewebe ausgeht)
     Maligne Lymphome (bösartige Tumoren des Lymphgewebes)
   • Sarkome: Osteosarkome (bösartiger Knochentumor), Chondrosarkome (bösartiger, knorpelbildender Knochentumor)
   • Metastasen (Tochtergeschwülste)
   • Andere: Basalzellkarzinom (BZK; Basaliom; semi-maligner/halb-bösartiger Hauttumor (bildet keine Metastasen/Tochtergeschwülste), sekundär in NNH / Orbita), eosinophiles Granulom (ist die lokalisierte Verlaufsform der Histiozytose X; eine Erkrankung aus der Gruppe der Histiozytosen), Melanom (bösartiger Hauttumor), Speicheldrüsentumor etc.
5. Angeborene Missbildungen
   • Choanalatresie: Verschluss der Choanen (hintere Nasenöffnung), knöchern (90 %) oder membranös (10 %), oft einseitig
   • Choanalstenose: Verengung der Choanen
   • Dermoidzysten: Zyste, die von Epidermis ausgekleidet ist und mit Talg, Haaren, Knorpel, Zähnen etc. vermengt sein kann, maligne Entartung möglich.
   • Meningozele / Enzephalozele: Ausstülpung der Hirnhaut (Meningozele) mit ggf. Vorwölbung des Gehirns (Enzephalozele)
   • Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte (LKG)
   • Kartagener-Syndrom: Trias aus Situs inversus viscerum (spiegelbildliche Anlage der Organe), Bronchiektasen (Synonym: Bronchiektasie; Erweiterungen der Bronchien) und Aplasie (Nichtausbildung) der NNH
6. Iatrogene (durch den Arzt hervorgerufene) Veränderungen wie postoperative Defekte

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Die Röntgendiagnostik der NNH ist ein strahlenbelastendes Verfahren und sollte bei Schwangeren und Kindern nach Möglichkeit nicht eingesetzt werden.
Bei Säuglingen unter 1 Jahr ist sie kontraindiziert, da die NNH noch nicht vollständig ausgebildet sind und den Verschattungen keine pathologische Bedeutung beigemessen werden kann. Als sicher pathologisch können Transparenzminderungen erst ab dem 3. Lebensjahr eingestuft werden.

Vor der Untersuchung

• Patientenvorbereitung: Klärung der Indikation und Aufklärung des Patienten über den Untersuchungsablauf und die Strahlenbelastung.
• Anamnese: Erfassung von Symptomen, die für die Untersuchung relevant sein könnten, wie Kopfschmerzen, Nasenatmungsbehinderung oder vorherige Traumata.

Das Verfahren

Eine Röntgenübersichtsaufnahme ist ein projektionsradiographisches Bild, auf dem sich alle röntgendichten Strukturen auf einer Ebene darstellen und gegenseitig überlagern. Zur besseren Beurteilung sind Überlagerungen nach Möglichkeit zu vermeiden, was bei den NNH durch ihre anatomische Lage erschwert wird. Daher wurden spezielle Aufnahmetechniken entwickelt, die den zentralen Röntgenstrahl durch unterschiedliche Ebenen des Kopfes ausrichten und auf die Lokalisation der verschiedenen NNH orientiert sind:

Okzipitofrontaler (o. f.) Strahlengang (nach Caldwell): Der Patient liegt mit Nase und Stirn der Röntgenplatte an, sodass der Zentralstrahl durch die Orbita geht. Der Sinus frontalis und Sinus ethmoidalis lassen sich hierdurch besser beurteilen.

Okzipitomentaler (o. m.) Strahlengang (nach Waters): Der Patient hat den Mund weit geöffnet und liegt mit Nase und Kinn der Röntgenplatte an. Der Zentrahlstrahl wird 30° gegenüber der Deutschen Horizontale (Synonyme: Frankfurter Horizontale, Frankfurter Horizontalebene; gedachte horizontale Linie durch den tiefsten Punkt der Augenhöhle und höchsten Punkt des äußeren Gehörgangs) angehoben. Es ist eine gute Darstellung der Sinus maxillares (Kieferhöhlen) sowie der Sinus sphenoidales (Keilbeinhöhlen) möglich, die sich in den offenen Mund hinein projizieren. Gut sichtbar ist außerdem das Os zygomaticum (Jochbein), die Kieferngelenke und die Nasenpyramide.
Der Sinus frontalis ist durch Schrägstellung verzeichnet und der Sinus ethmoidalis wird durch das Nasenbein überlagert.

Seitaufnahme: Eine seitliche Aufnahme kann zusätzlich gemacht werden und lässt Aussagen über die Tiefenausdehnung der Sinus maxillares und des Sinus frontalis zu. Zudem wird sie bei Verdacht auf Befall des Sinus sphenoidalis angefertigt, wenn die Beurteilung im okzipitomentalen Strahlengang eingeschränkt ist.

Grundsätzlich gilt, dass Überlagerungen die Aussagefähigkeit der NNH-Übersichtsaufnahmen einschränken. Voroperationen können zudem zu zusätzlichen Fehlinterpretationen führen, da Vernarbungen als unspezifische Verschattungen abgebildet werden.

Des Weiteren ist für eine adäquate Beurteilung die Kenntnis der altersabhängigen Entwicklung der NNH unabdingbar. Die Pneumatisierung (Belüftung) der verschiedenen NNH erfolgt zu unterschiedlichen Lebensjahren im Kindesalter:

• Sinus ethmoidalis: bei Geburt
• Sinus frontalis: 3. Lebensjahr
• Sinus sphenoidalis: 2. bis 4. Lebensjahr
• Sinus maxillaris: ab 4. Lebensjahr

Nicht selten wird eine ein- oder doppelseitige Aplasie (Nichtausbildung) des Sinus frontalis beobachtet.

Mögliche Befunde

• Normalbefund: Keine pathologischen Veränderungen der NNH, klare Darstellung der luftgefüllten Höhlen.
• Pathologische Befunde: Dazu gehören entzündliche Erkrankungen wie Sinusitis (Nebenhöhleninfektion), raumfordernde Prozesse wie Polypen oder Tumore, Veränderungen nach Traumata wie Frakturen (Knochenbrüche), sowie angeborene Missbildungen.

Nach der Untersuchung

• Befundbesprechung: Erläuterung der Röntgenbefunde durch den Radiologen oder HNO-Arzt.
• Weiterführende Diagnostik: Entscheidung über die Notwendigkeit weiterführender Untersuchungen wie CT oder MRT, insbesondere bei unklaren oder auffälligen Befunden.

Mögliche Komplikationen

• Strahlenbelastung: Auch wenn die Strahlenbelastung vergleichsweise gering ist, sollte eine Indikation sorgfältig gestellt werden, um unnötige Exposition zu vermeiden.

Literatur

1. Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W: Radiologische Differentialdiagnostik in der Kopf-Hals-Region. Georg Thieme-Verlag 1998
2. Bücheler E, Lackner KJ, Thelen M: Einführung in die Radiologie. Georg Thieme-Verlag 2006
3. Probst R, Grevers G, Iro H: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Georg Thieme-Verlag 2008
4. Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E: Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis. Georg Thieme-Verlag 1992
5. Boenninghaus HG, Lenarz T:  HNO. Springer-Verlag 2007
6. S2k-Leitlinie: Rhinosinusitis. (AWMF-Registernummer: 017 - 049), April 2017 Kurzfassung Langfassung

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Rhinosinusitis. (AWMF-Registernummer: 017 - 049), April 2017 Kurzfassung Langfassung