Augeninnendruckmessung (Tonometrie)

Die Tonometrie (Synonym: Augeninnendruckmessung) ist ein diagnostisches Verfahren in der Augenheilkunde zur Messung des intraokulären Drucks (IOD; Augeninnendrucks), das heutzutage nicht-invasiv (nicht in den Augapfel eindringend) mithilfe verschiedener Techniken durchgeführt werden kann.

Beim Erwachsenen liegt der normale Augeninnendruck zwischen 10 und 21 mmHg.

Der Augeninnendruck kommt durch einen kontinuierlichen Fluss des Kammerwassers zustande, das vom Ziliarepithel (Epithel des Strahlenkörpers; ein Abschnitt der mittleren Augenhaut) gebildet und an die Hinterkammer abgegeben wird. Hier umspült es die Augenlinse und fließt mit einer durchschnittlichen Geschwindigkeit von ca. 2 µl/min durch die Pupille in die Vorderkammer. Im Kammerwinkel verlässt der Großteil des Kammerwassers das Auge und gelangt durch das Trabekelwerk (bälkchenartige Struktur) in den Schlemm-Kanal und schließlich in das venöse Blutgefäßsystem (trabekulärer Abfluss). Ein kleiner Teil des Kammerwassers (ca. 15 %) fließt über den Ziliarmuskel und die Aderhautgefäße ab (uveoskleraler Abfluss).

Die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss ist entscheidend für den Erhalt der korrekten Kammerwasserfunktionen, zu denen unter anderem die Gewährleistung eines konstanten Augeninnendrucks gehört.
Der Augeninnendruck wiederum ist wichtig für die Beibehaltung der Augapfelform bzw. der Hornhautwölbung, sodass die Refraktion (Lichtbrechung für das Scharfsehen) des Auges unverändert bleibt.

Verschiedene Erkrankungen können zur Steigerung des Augeninnendrucks führen, was langfristig zu gefährlichen Veränderungen des Sehnervs und Einschränkungen des Sichtfelds (typische Zeichen bei Glaukom) führt. Das Glaukom ist weltweit eine der häufigsten Erblindungsursachen. Die Kontrolle des Augeninnendrucks ist daher von großer Bedeutung.

Zielsetzung der Tonometrie

Die Tonometrie zielt darauf ab, den intraokulären Druck (IOD) zu messen, um das Risiko von Glaukom und anderen augenbedingten Erkrankungen zu bewerten. Die Früherkennung erhöhter Augeninnendruckwerte ist entscheidend für die Verhinderung von Glaukom-bedingten Sehschäden, da eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen oder sogar stoppen kann.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Tonometrie wird bei Verdacht auf erhöhtem Augeninnendruck bzw. als Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung des Glaukoms durchgeführt.
Die Ursache für gesteigerten Augeninnendruck ist eine Vermehrung des Kammerwassers, wofür es prinzipiell zwei Möglichkeiten gibt:

1. Überproduktion von Kammerwasser
2. Behinderung des Kammerwasserabflusses (ursächlich für das Glaukom)

Es existieren verschiedene Glaukomformen, die nach der Ursache der Abflussstörung des Kammerwassers eingeteilt werden:

Primäres Glaukom (spontanes Auftreten)

• Primäres Offenwinkelglaukom (POWG): Langsam voranschreitende Augenerkrankung des älteren Menschen, bei der meist beide Augen betroffen sind und die mit einer typischen Gesichtsfeldeinschränkung einhergeht. Obwohl der Kammerwinkel offen bleibt, kann das Kammerwasser durch Ablagerungen von hyalinem Material (Plaque-Ablagerungen) im Trabekelwerk nicht abfließen, sodass der Augeninnendruck ansteigt.
• Primäres Winkelblockglaukom (PWG): Ursächlich ist ein Kammerwinkelverschluss durch die Irisbasis (Basis der Regenbogenhaut), besonders bei anlagemäßig engem Kammerwinkel oder vergrößerter Augenlinse (Alterslinse). Ein akuter Verschluss stellt eine Notfallsituation dar (akuter Glaukomanfall) und muss sofort medikamentös sowie mittels einer peripheren Iridektomie (Aufspalten der Iris durch einen Laser oder chirurgisch) behandelt werden. Ein chronisches Winkelblockglaukom entsteht durch Goniosynechien (Verklebungen des Kammerwinkels), die meistens Folge nicht rechtzeitig therapierter akuter Glaukomanfälle sind.
• Primäres kongenitales Glaukom (angeborenes Glaukom des Säuglings und Kleinkindes): Das angeborene Glaukom entsteht durch Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels und manifestiert sich meistens bereits im 1. Lebensjahr. Die Kinder fallen mit übermäßig großer Hornhaut sowie Lichtscheu, Lidkrämpfen und Tränenfluss auf.

Sekundäres Glaukom (Folge anderer Augenerkrankungen)

• Neovaskularisierungsglaukom: Diabetes mellitus oder Zentralvenenverschlüsse können zu Netzhautischämien (Durchblutungsstörungen der Netzhaut) führen. Als Reaktion bildet die Netzhaut vaskuläre Wachstumsfaktoren (VEGF = vascular endothelial growth factor), die über das Kammerwasser in die Vorderkammer gelangen. Hier führen diese Faktoren zu Neovaskularisationen (Gefäßneubildungen) auf der Iris oder im Kammerwinkel, sodass dieser eingeengt und verlegt wird. Das Kammerwasser kann folglich nicht mehr abfließen und der Augeninnendruck steigt an.
• Pigmentdispersionglaukom: Bei Erschlaffung der Iris reibt diese mit ihrer Rückseite an den Zonulafasern (kreisförmig um die Linse des Auges angeordnete, elastische Fasern), wobei Pigmentkörnchen abgeschilfert werden. Diese werden mit dem Kammerwasser in die Vorderkammer transportiert und verlegen den Kammerwinkel.
• Pseudoexfoliationsglaukom: Feinfibrilläres Material (auch Pseudoexfoliationsmaterial), das überwiegend vom Ziliarepithel gebildet wird, lagert sich im Kammerwinkel ab. Bei dieser Glaukomform unterliegen die Augeninnendruckwerte häufig hohen Schwankungen. Eine Messung der Tagesdruckkurve kann hilfreich sein.
• Cortisonglaukom: Die Gabe von Augentropfen mit Corticosteroiden kann das Trabekelwerk durch Ansammlung von Mukopolysacchariden verstopfen. Der Kammerwinkel bleibt dabei offen. Die Verordnung von corticosteroidhaltigen Augentropfen erfordert immer eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle.
• Phakolytisches Glaukom: Proteine der Augenlinse können bei hypermaturem Katarakt ("überreifer" grauer Star; Linsentrübung im Alter) durch die Linsenkapsel dringen und das Trabekelwerk verstopfen.
• Entzündliches Glaukom: Bei Entzündungen kann sich ein Ödem (Schwellung) der Trabekelzellen bilden oder es entstehen Entzündungsproteine, die wiederum das Trabekelwerk verlegen.
• Traumatisches Glaukom: Bei Verletzungen kann Blut den Kammerwinkel verlegen, auch kann der Glaskörper von innen auf den Winkel drücken. Bei Rissen des Trabekelwerks können komprimierende (einengende) Narben entstehen. Verätzungen können zur Schlemm-Kanal-Verödung führen.
• Glaukom bei Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen: Meistens handelt es sich um eine Volumenzunahme der Ader- oder Lederhaut (z. B. Hämangiom), sodass sich schon im Kindesalter ein ipsilaterales (einseitiges) Glaukom entwickelt.
  Hinweis: Die Aderhaut (lat.: Choroidea) bildet die Mittelschicht zwischen Lederhaut (Sklera) und Netzhaut (Retina).

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Augeninnendruckmessungen, die direkten Hornhautkontakt erfordern, sind bei infektiösen Hornhauterkrankungen wegen der Gefahr der Keimverschleppung kontraindiziert.

Vor der Untersuchung

Bei Tonometrie-Techniken, die direkten Hornhautkontakt erfordern, ist eine vorangehende Lokalanästhesie (Betäubung) der Hornhaut durch Augentropfen notwendig.

Das Verfahren

Es gibt verschiedene Methoden den Augeninnendruck zu messen, die sich in ihrer technischen Durchführung, Genauigkeit und Anwendbarkeit unterscheiden:

• Palpation
  • Durch Palpieren (Tasten) des Bulbus (Augapfels) kann der Augeninnendruck abgeschätzt werden.
  • Dem erfahrenen Augenarzt kann diese Methode im Seitenvergleich eine grobe Orientierungshilfe für die Diagnose eines stark erhöhten Drucks (z. B. akuter Glaukomanfall) sein.
  • Die Methode ist besonders dann indiziert, wenn eine Gerätemessung nicht möglich ist (z. B. bei schwerkranken Patienten, infektiösen Hornhautulkus)
  • Bei der Durchführung blickt der Patient mit geschlossenen Augen nach unten und der Arzt palpiert mit den Zeigefingerspitzen den Augapfel. Dieser sollte normalerweise fluktuierend eindrückbar sein (Tensio unter 20 mmHg). Gibt der Bulbus jedoch nicht nach (steinharter Augapfel), so beträgt der Druck ca. 60-70 mmHg.
• Applanationstonometrie
  • Diese Methode ist am genauesten und wird routinemäßig am sitzenden Patienten an der Spaltlampe mithilfe eines Applanationstonometers nach Goldmann durchgeführt.
  • Ein Druckkörperchen wird so weit in die Hornhaut gedrückt, dass eine Fläche von ca. 3 mm Durchmesser applaniert (abgeflacht) wird. Die hierfür aufgewendete Kraft (Anpressdruck) kann auf einer Skala abgelesen werden und entspricht dem intraokulären Druck.
  • Für Messungen am liegenden Patienten können Handapplanationstonometer (z. B. Perkins-Tonometer) angewendet werden.
• Impressionstonometrie nach Schiötz
  • Das Prinzip dieses Verfahrens beruht auf einem Stift, der je nach Augeninnendruck unterschiedlich tief in die Hornhaut einsinkt. Je geringer der Druck, desto tiefer sinkt der Stift ein und desto größer ist der Zeigerausschlag am Gerät.
  • Diese Methode ist jedoch veraltet und wird nur bei stark vernarbter Hornhaut eingesetzt, wenn eine Applanationstonometrie nicht möglich ist.
  • Besonders beim myopen (kurzsichtigen) Auge ist die Fehleranfälligkeit dieser Methode hoch. Der Messstift sinkt aufgrund der erniedrigten Nachgiebigkeit der Sklera (Lederhaut) schon aufgrund dessen tiefer ein als normal.
• Luftstoß-Nonkontakt-Tonometrie
  • Die Technik erfordert keinen direkten Hornhautkontakt. Durch einen Luftstoß wird die Hornhaut abgeplattet und das veränderte Reflexbild gemessen.
  • Vorteile: Da kein direkter Kontakt erforderlich ist, entfällt die Notwendigkeit eines Lokalanästhetikums (örtliche Betäubung) und es besteht keine Gefahr der Keimübertragung.
  • Nachteile: Die Genauigkeit ist besonders bei hohen Drücken im Vergleich zur Applanationstonometrie geringer. Die Messung wird subjektiv als unangenehm empfunden und die Eichung des Gerätes kann sich als problematisch darstellen.
• Tono-Pen
  • Hierbei handelt es sich um ein kleines, stiftförmiges, batteriebetriebenes Gerät, das in der Hand gehalten wird und an der Stiftspitze einen Transducer (Kommunikationssystem) enthält, der die Kraft misst. Ein Mikroprozessor analysiert die Messwerte und kalkuliert den Augeninnendruck. Der wesentliche Vorteil dieser Messmethode ist die Möglichkeit zur Anwendung auch bei unregelmäßiger Hornhautoberfläche, bei Hornhautödem und sogar bei (therapeutischen) Kontaktlinsen.
• Transpalpebrale Tonometer
  • Diese Tonometer messen den Augeninnendruck durch die Lider hindurch und befinden sich zum Teil noch in der Entwicklung. Sie sind ähnlich wie der Tono-Pen stiftförmig gebaut und erlauben durch ihre kleine Größe auch die bequeme häusliche Anwendung durch den Patienten.

Messung der Tagesdruckkurve

Eine einzelne Messung des Augeninnendrucks stellt immer nur eine "Momentaufnahme" dar und kann Druckschwankungen häufig nicht erfassen. Auch physiologisch unterliegt der Augeninnendruck geringen Schwankungen, die 4-6 mmHg jedoch nicht überschreiten sollten. Der Höchstwert befindet sich oftmals nachts oder am frühen Morgen.
Bei Patienten mit Glaukomverdacht kann eine Messung der Tagesdruckkurve indiziert sein, um größere Schwankungen innerhalb von 24 Stunden zu erfassen. Dieses ist heutzutage auch unter häuslichen Bedingungen durch den Patienten selbst bzw. einen Partner möglich.

• Selbsttonometrie: Ein Selbsttonometer funktioniert nach dem Prinzip der Applanationstonometrie, wobei der Patient das Tonometer an der Stirn fixiert und es mittels eines Lichtpunktes in die richtige Position bringt. Ein Tonometerköpfchen fährt automatisch zur Hornhaut und misst den Druck. Der wesentliche Vorteil ist, dass der Patient beliebig viele Messungen unter seinen gewohnten Umwelt- und Lebensbedingungen durchführen kann.
• Partnertonometrie: Sie wird meist mit einem tragbaren Luftstoß-Tonometer durchgeführt. Es kann in der Hand vor das Auge des Patienten gehalten werden und ermöglicht eine untersucherunabhängige und damit verlässliche Messung.

Mögliche Befunde

• Normalbefund: Ein IOD-Wert zwischen 10 und 21 mmHg gilt als normal und zeigt keine unmittelbare Gefahr für Glaukom an.
• Erhöhter Augeninnendruck: Werte über 21 mmHg können auf ein Glaukom hinweisen und erfordern weitere Untersuchungen und möglicherweise eine Behandlung.
• Niedriger Augeninnendruck: Werte unter 10 mmHg können ebenfalls problematisch sein und auf andere Augenerkrankungen hinweisen.

Nach der Untersuchung

Patienten mit erhöhtem IOD sollten engmaschig überwacht werden. Abhängig von den Ergebnissen können weitere diagnostische Tests angeordnet werden, um die Ursache des erhöhten Drucks zu bestimmen und eine entsprechende Behandlung zu planen. Patienten mit normalen IOD-Werten werden zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen geraten, um den Zustand ihrer Augen langfristig zu überwachen.

Mögliche Komplikationen

Bei Methoden mit direktem Hornhautkontakt sind leichte Verletzungen der Kornea (Hornhaut) möglich. Auch kann es zu Keimverschleppungen von Patient zu Patient kommen, mit nachfolgenden infektiösen Konjunktivitiden (Bindehautentzündungen) bzw. Keratitiden (Hornhautentzündungen), z. B. Keratoconjunctivitis epidemica (infektiöse Bindehautentzündung durch Adenoviren).

Literatur

1. Kanski JJ: Klinische Ohpthalmologie Lehrbuch und Atlas. Elsevier, Urban & Fischer Verlag: 2008 
2. Grehn F: Augenheilkunde. Springer-Verlag 2006
3. Lang GK: Augenheilkunde. Georg Thieme-Verlag 2008
4. Nesterov AP: Transpalpebral Tonometer For Intraocular Pressure Measuring. Diaton 2006; 3-4