Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose – Operative Therapie

Bei Jungen mit lediglich einer nicht retrahierbaren Vorhaut – aufgrund von Vorhautverklebungen – sollte präoperativ ein Therapieversuch mit einer corticoidhaltigen Salbe erfolgen (s. u. "Weitere Therapie").

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• Präputiumplastik ‒ Vorhautplastik (vorhauterhaltend)
• Zirkumzision (Vorhautbeschneidung) ‒ die Vorhaut kann komplett (radikale Z.) oder teilweise (partielle Z.) entfernt werden

Bei einem Frenulum breve, d. h. einer Verkürzung des Vorhautbändchens (Frenulum praeputii) zwischen der inneren Penisvorhaut und der vorderen Penisseite, kann eine Frenulotomie durchgeführt werden. Dabei wird das Vorhautbändchen quer durchtrennt und der anschließend bestehende Schleimhautdefekt wird längs vernäht.

Bei der kindlichen Phimose ist die Zirkumzision zwischen dem zweiten Lebensjahr und dem Schuleintritt indiziert.

Beachte: Bei 10-35 % der Kinder liegt nach dem 3. Lebensjahr noch eine physiologische Phimose vor; ca. 1 % der 16- bis 18-Jährigen haben eine pathologische (krankhafte) Phimose. 

Indikationen für eine Zirkumzision:

Absolute Indikationen (Anwendungsgebiete) [4, 5 ]

• Lichen sclerosus mit Befall des Penis (Therapie der Wahl)
• Narbige Phimose (z. B. nach rezidivierenden Balanitiden (Eichelentzündung), forzierten Retraktionsversuchen, Trauma (z. B. Einklemmung im Reißverschluss))
• Paraphimose
• Akute Dysurie (erschwerte (schmerzhafte) Harnentleerung) bei dekompensierter Phimose

Des Weiteren: Angeborene Fehlbildungen des Penis (alle Formen der Epispadie, Hypospadie, kongenitale Penisdeviation und ein verborgener Penis [„buried penis“]).

Relative Indikationen

• Prophylaxe von Harnwegsinfektionen (HWI) bei deutlich gesteigertem Infektionsrisiko infolge komplexer Harnwegsfehlbildungen durch Modifikation der periurethralen bakteriellen Vorhaut-/Glansbesiedlung (dilatierender vesiko-ureteraler Reflux, posteriore Harnröhrenklappen, primärer Megaureter) [1, 2].
• Rezidivierende Balanitiden (Eichelentzündung) bzw. Balanoposthitiden (Entzündung der Eichel und der Vorhaut)
• Ballonieren der Vorhaut beim Wasserlassen infolge einer Behinderung der Urinentleerung nach Entzündung oder Vernarbung [3] (Beachte: beim Säugling und Kleinkind teilweise physiologisch)
• Vorhauthypertrophe oder verengte Vorhaut bei intermittierendem Katheterismus (wg. Blasenentleerungsstörung, Myelomenigozele)
• Beim älteren Kind Unmöglichkeit bzw. Schmerzen bei Retraktion einer zu engen Vorhaut
• Wunsch des Betroffenen/der Eltern

Bei einer Phimose (Vorhautverengung), die keine Symptome verursacht, kann mit einer definitiven Therapie bis zum Ende der Pubertät gewartet werden (= spontane Vorhautlösung).

Zum Verfahren der Zirkumzision s. u. "Zirkumzision".

Hinweis: Bei einer Phimose erwachsener Männer zeigt die histopathologische Nachuntersuchung des Präputiums (Vorhaut) in mehr als 50 % der Fälle einen Lichen sclerosus als Ursache.

Die Paraphimose ist ein urologischer Notfall und bedarf der umgehenden Intervention:

Akuttherapie der Paraphimose

Bei der Paraphimose sollte in der Akutsituation durch einen Arzt versucht werden, das Gewebe zu komprimieren, um dann die verengte Vorhaut wieder über die Glans penis (lat. glans „Eichel“)  zu ziehen. Dazu wird die Glans mit einer Hand fest komprimiert und mit der anderen Hand wird der Penis mit dem Schnürring zirkulär zusammengedrückt. Dieser Druck wird für ein paar Minuten ausgeübt. Anschließend wird die Eichel in Richtung Penisbasis gegenläufig zur Vorhaut bewegt. Dieses Vorgehen kann wiederholt werden, wenn es beim ersten Mal nicht geklappt hat. Im Regelfall lassen sich Paraphimose so wieder lösen.

Bleibt die Reposition erfolglos, so kann eine dorsale Inzision erfolgen.
Erst wenn das begleitende Ödem abgeklungen ist, sollte die operative Therapie (Zirkumzision) erfolgen.

Literatur

1. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J: Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic rewiev of randomized trials and observational studies. Arch Dis Childh 2005;90: 853-858 006/052
2. Bader M, McCathy L: What is the efficacy of circumcision in boys with complex urinary tract abnomalies. Pediatr Nephrol 2013 Dec;28(12):2267-72. doi: 10.1007/s00467-013-2410-2. Epub 2013 Feb 12.
3. Rickwood AM, Walker J: Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann R Coll Surg Engl 1989;71:275-277
4. Farshi Z, Atkinson KR, Squire R: A study of clinical opinion and practice regarding circumcision. Arch Dis Child 2000; 83:393-396
5. Rickwood AMK. Medical indications for circumcision. BJU Int 1999;83 Suppl 1:45-51